杜 娟，郝志英，嚴(yán)虹霞，柴麗敏，楊 靜

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013）

對(duì)于惡性腫瘤患者和接受造血干細(xì)胞移植患者，進(jìn)行積極的支持治療尤其是抗癌治療，很大程度上能改善其預(yù)后［1］，但治療同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能降低或抑制，特別是中性粒細(xì)胞減少。另外，腫瘤患者廣泛使用可植入醫(yī)療設(shè)備，也增加了嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái)，隨著耐藥菌的不斷涌現(xiàn)，腫瘤患者致病菌的病原學(xué)特點(diǎn)也在發(fā)生變化，抗感染治療更加復(fù)雜和困難?？咕幬锬退幦找鎳?yán)重，導(dǎo)致患者發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本不斷增加［2］。同時(shí)，臨床對(duì)腫瘤患者的抗菌藥物選擇也有其特殊性。因此，醫(yī)院抗菌藥物使用的管理同樣是解決腫瘤患者醫(yī)療環(huán)境中抗菌藥物耐藥性問題的重要方法。

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，遏制抗菌藥物耐藥，國(guó)家衛(wèi)健委自2011 年開始在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，之后這項(xiàng)工作成為醫(yī)院的常規(guī)管理。2016年從國(guó)家層面實(shí)施綜合治理策略和措施，對(duì)抗菌藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、應(yīng)用、環(huán)境保護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)等3 個(gè)技術(shù)文件的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822 號(hào)）指出，抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）由2011 年的85.1 降至2017 年的49.7，多數(shù)類別抗菌藥物（包括第3 代頭孢菌素類、喹諾酮類）的AUD 呈下降趨勢(shì)。但并不能揭示腫瘤?？漆t(yī)院抗菌藥物使用的特點(diǎn)，尤其腫瘤?？漆t(yī)院抗菌藥物的品種限制在35 種之內(nèi)，與綜合醫(yī)院有很大差異，這也可能導(dǎo)致腫瘤患者耐藥情況與一般患者存在差異。我院是山西省內(nèi)唯一一家三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，現(xiàn)分析其2005 年至2018 年腫瘤患者抗菌藥物使用情況，以探討抗菌藥物專項(xiàng)整治后抗菌藥物行政干預(yù)的效果和腫瘤患者抗菌藥物使用特點(diǎn)，為相關(guān)機(jī)構(gòu)制訂腫瘤患者抗菌藥物相應(yīng)政策和措施提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索2005 年至2018 年各年住院患者抗菌藥物處方使用量，并檢索藥品通用名、劑型、規(guī)格、包裝單位、藥品單位、藥品數(shù)量等。住院天數(shù)和平均住院時(shí)長(zhǎng)通過(guò)醫(yī)院病案室信息系統(tǒng)檢索獲得。

1.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及行政干預(yù)措施

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心2018 年版的ATC/DDD 分類，抗菌藥物消耗情況以AUD 表示，AUD=用藥頻度（DDDs）/同期收治患者人天數(shù)×100。DDDs 計(jì)算方法為該藥的總消耗量除以相應(yīng)藥品的限定日劑量（DDD）。

行政干預(yù)措施（開始時(shí)間為2011 年）：1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確年度抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系。2）對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用量、使用金額排名，DDDs、AUD、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率等開展調(diào)查。3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，感染醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)師和感染臨床藥師負(fù)責(zé)個(gè)例會(huì)診與數(shù)據(jù)發(fā)布，醫(yī)院感染管理科每季度發(fā)布感染管理情況匯總分析。4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，利用信息系統(tǒng)管理各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。5）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。6）利用信息化手段每月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。7）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，組織醫(yī)師、藥師等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，因違反規(guī)定取消醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格的相關(guān)人員，6 個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)資格。8）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)，對(duì)不合理和合理使用抗菌藥物前10 名醫(yī)師進(jìn)行全院公示，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員晉升職稱、績(jī)效考核依據(jù)。9）建立誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況，對(duì)存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重者，撤銷科室主任行政職務(wù)，同時(shí)給予相應(yīng)質(zhì)控考核和經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，采用線性回歸評(píng)價(jià)抗菌藥物的AUD 趨勢(shì)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 2005 年至2018 年我院不同種類抗菌藥物AUD

圖2 2005 年至2018 年我院抗菌藥物總體使用情況

2 結(jié)果

結(jié)果見圖1 和圖2?？梢姡侱DDs 在2011 年前呈明顯上升趨勢(shì)，2009 年最高，2012 年最低，之后有所上升，但幅度不明顯。住院患者人天數(shù)基本呈逐年上升趨勢(shì)。AUD 從2005 年的37.7 降至2012 年的11.5，之后基本保持平穩(wěn)，2018 年為13.7。抗菌藥物整治前，AUD較高的是加酶抑制劑復(fù)合制劑和氟喹諾酮類，整治后大幅下降；第2 代頭孢菌素類藥物與之相反，呈上升趨勢(shì)。同時(shí)，青霉素類和第1 代頭孢菌素類抗菌藥物使用率也逐年降低，AUD 分別為0.5 和0。而第3 代、4 代頭孢菌素類抗菌藥物AUD 雖偶有上升，但基本偏低，2018年第3 代頭孢菌素類藥物的AUD 僅為0.6。而我院碳青霉烯類抗菌藥物AUD 相對(duì)較穩(wěn)定，變化幅度不大。

3 討論

3.1 分析

腫瘤患者抗菌藥物使用品種相對(duì)集中，這使得腫瘤專科醫(yī)院的抗菌藥物使用情況具有不同特點(diǎn)。我院抗菌藥物品種在2005 年至2018 年發(fā)生了較明顯的變化，由最多時(shí)的71 種減少至35 種。尤其是自2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來(lái)，抗菌藥物使用發(fā)生了重大變化。管理過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度和Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，除非有用藥指征，不得使用抗菌藥物等。以上措施均促使我院抗菌藥物的品種和AUD 發(fā)生了巨大變化，取得了明顯效果。

本調(diào)查結(jié)果顯示，AUD 由2005 年的37.7 降至2012 年的11.5，下降幅度明顯，之后基本保持平穩(wěn)，且遠(yuǎn)低于國(guó)家對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的要求（30）。喹諾酮類藥物下降幅度明顯，原因是我院按國(guó)家要求嚴(yán)格控制其使用，加大對(duì)無(wú)指征用藥的懲處力度。降幅較大的還有第1 代頭孢菌素類、青霉素類和第4 代頭孢菌素類藥物。至2018 年，青霉素類與第1 代頭孢菌素類使用率接近于零。原因一是很多相應(yīng)類別藥物采購(gòu)困難，二是臨床使用量相對(duì)較少，尤其是頭孢唑林的使用很少，這與實(shí)際需求不相符，需后續(xù)進(jìn)行積極地管理干預(yù)和調(diào)整。

加酶抑制劑復(fù)合制劑的AUD 下降較明顯，最低時(shí)僅1.1，但近幾年有增長(zhǎng)趨勢(shì)，這可能與腫瘤患者感染病原菌的特點(diǎn)有關(guān)。腫瘤患者尤其是粒細(xì)胞缺乏癥患者主要致病菌為革蘭陰性菌中的腸桿科細(xì)菌［3］，而這些細(xì)菌常為多重耐藥菌，臨床通常會(huì)首選加酶抑制劑復(fù)合制劑開始經(jīng)驗(yàn)治療，導(dǎo)致該類藥物的使用量降至一定程度后，可能還會(huì)有上升趨勢(shì)。

由于多重耐藥菌尤其是耐碳青霉烯類革蘭陰性菌的產(chǎn)生［4］，碳青霉烯類抗菌藥物是目前國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控管理藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物碳青霉烯類抗菌處方數(shù)量穩(wěn)定且相對(duì)較少，原因是我國(guó)的限制政策、市場(chǎng)價(jià)格高、細(xì)菌易感性高，同時(shí)按國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2017］10 號(hào)）的要求，醫(yī)院也加強(qiáng)了碳青霉烯類抗菌藥物的會(huì)診和專檔管理工作。

3.2 建議

抗菌藥物的行政干預(yù)已進(jìn)行了8 年，國(guó)家不斷調(diào)整政策，以促進(jìn)臨床更加合理有效使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。但現(xiàn)階段，單純的行政干預(yù)對(duì)促進(jìn)抗菌藥物的合理使用效果有限。GUO 等［5］認(rèn)為，我國(guó)嚴(yán)格的國(guó)家抗菌藥物管理政策在抗菌藥物使用方面取得了顯著進(jìn)展，但在逆轉(zhuǎn)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)革蘭陰性菌耐藥方面成效有限。建議下一步采取以下措施：1）針對(duì)我院抗菌藥物品種中臨床切實(shí)需要但實(shí)際短缺或未列入的品種，如頭孢唑林和青霉素，完善目錄及采購(gòu)措施，保障臨床需求；2）對(duì)我院抗菌藥物及細(xì)菌耐藥相關(guān)性進(jìn)行研究，根據(jù)二者的相關(guān)性，進(jìn)一步調(diào)整抗菌藥物管理政策；3）結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析，健全感染預(yù)防和控制方案，以減少耐藥病原體在醫(yī)院的傳播；4）根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委要求，逐步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)，完善抗菌藥物治療會(huì)診團(tuán)隊(duì)，為患者提供專業(yè)、有效的服務(wù)。通過(guò)以上措施，可以提高我院相關(guān)人員合理使用抗菌藥物的技術(shù)能力和管理能力，讓更多腫瘤患者得到有效、安全的專業(yè)治療。