陳彥文，葉勇峰，王阿妮

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

老年患者潛在不適當(dāng)用藥（PIM）是指老年人用藥后藥品不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期臨床獲益和（或）有效性尚未確立而需避免用藥。PIM 存在高危不良反應(yīng)，會(huì)影響老年人的生命健康［1］。老年人因身體機(jī)能減退，易患多種疾?。?］，臨床常需聯(lián)合多種藥物治療，但極易發(fā)生PIM，產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件。Beers標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）是國際最廣泛的評(píng)估老年患者PIM 的標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于門診、住院及養(yǎng)老院老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)［3］。本研究中以此作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院老年門診患者PIM 情況進(jìn)行調(diào)查，并分析影響因素，為門診老年患者的合理用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用方便抽樣法，選取2016 年1 月至2018 年12 月醫(yī)院門診接診的老年患者919 例，年齡均不小于60 歲且診斷明確；患者或其家屬能清楚描述來院就診前1 d內(nèi)所服用全部藥物；病歷資料完整；均自愿參加本調(diào)查且簽署知情同意書。排除重癥或終末期疾病患者及伴有嚴(yán)重精神疾病不能配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查指標(biāo)

查閱門診處方系統(tǒng)，采用我院自制的“門診患者用藥情況調(diào)查表”調(diào)查患者相關(guān)情況，包括性別、年齡、付費(fèi)方式、文化程度、居住狀況、罹患疾病數(shù)、聯(lián)合用藥數(shù)、疾病狀態(tài)，所服用藥物的名稱、用法用量、療程，以及開具處方的醫(yī)師情況等。共發(fā)放調(diào)查問卷919 份，均當(dāng)場回收，其中有效回收問卷912 份，有效回收率為99.24%。

1.3 PIM 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）［4］為依據(jù)，對(duì)老年門診患者PIM 發(fā)生情況及其影響因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（% ）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，行t 檢驗(yàn)；PIM 與影響因素使用單因素及Logistic 回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

有效問卷中，患者男389 例（42.65%），女523 例（57.35%）；年齡60～88 歲，平均（69.52±8.13）歲；患病數(shù)1～6 種，平均（2.93±1.85）種；用藥數(shù)1～15 種，平均（4.17±2.06）種。

2.2 PIM 發(fā)生情況

912 例患者中，發(fā)生PIM 186 例（20.39%），其中141 例 與 藥 物 相 關(guān)（15.46% ），7 例 與 疾 病 狀 態(tài) 相 關(guān)（0.77%），使用老年患者慎用藥物引起的PIM 有38 例（4.17%）；186 例PIM 患者中有177 例至少存在2 種PIM。詳見表1。根據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)判斷出Beers 標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIM 有43 例（4.71%），詳見表2。發(fā)生率排名前3 位的PIM 案例依次為＞79 歲患者使用了老年患者應(yīng)慎用的阿司匹林，使用氯硝西泮、艾司唑侖，使用甲氧氯普胺。

2.3 PIM 影響因素單因素分析

以PIM 發(fā)生為因變量，以患者性別、年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、文化程度、居住狀況、醫(yī)師職稱及付費(fèi)方式為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，PIM 發(fā)生與年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、醫(yī)師職稱及付費(fèi)方式有關(guān)（P＜0.05），與性別、文化程度及居住狀況無關(guān)（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 PIM影響因素Logistic回歸分析

以PIM 是否發(fā)生作為因變量（“是”賦值為1，“否”賦值為0），以年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、醫(yī)師職稱及付費(fèi)方式為自變量，賦值情況—— 年齡：60～69 歲為1，＞69～79 歲為2，＞79 歲為3；患病數(shù)：1～2 種為1，3～4 種為2，≥5 種為3；用藥數(shù)：1～4 種為1，5～8 種為2，9～15 種為3；醫(yī)師職稱：住院醫(yī)師為1，主治醫(yī)師為2，副主任醫(yī)師為3，主任醫(yī)師為4；付費(fèi)方式：自費(fèi)為1，公費(fèi)為2，醫(yī)保為3。多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、醫(yī)師職稱均與PIM 顯著相關(guān)（OR ＞1，P＜0.05），為危險(xiǎn)因素；付費(fèi)方式為保護(hù)因素，可預(yù)防PIM 發(fā)生（OR ＜1，P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

研究表明，老年人常多病共存，其中65 歲以上者人均患病4～5 種，因此臨床常需使用多種藥物治療，有些高達(dá)23 種［5］。但因老年人生理機(jī)能日漸衰弱及用藥現(xiàn)狀復(fù)雜，很可能產(chǎn)生PIM，增加藥品不良反應(yīng)［6-7］。造成PIM的影響因素較多，臨床治療需控制，以減少PIM 發(fā)生。

本研究中，依據(jù)Beers 標(biāo)準(zhǔn)判斷發(fā)生PIM 占總數(shù)的的20.39%，低于施念瑋等［8］的研究結(jié)果。分析原因，可能與患者身體狀況、我院醫(yī)師處方習(xí)慣不同等有關(guān)，而Beers 標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIM 包括重復(fù)用藥、藥物用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、藥物相互作用等，其發(fā)生可能與醫(yī)師對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)方面知識(shí)缺乏了解有關(guān)，還需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者多重用藥危害的認(rèn)識(shí)，盡量減少在處方過程中產(chǎn)生的PIM；同時(shí)，藥師在臨床審方配藥時(shí)需發(fā)揮藥學(xué)價(jià)值，嚴(yán)格做好“四查十對(duì)”，對(duì)不合理處方行為要及時(shí)干預(yù)，保障用藥安全，并應(yīng)用“時(shí)辰藥理學(xué)”指導(dǎo)患者用藥，提高藥物療效［9］。排名前3 位的PIM 依次是＞79 歲使用阿司匹林，使用氯硝西泮、艾司唑侖，以及使用甲氧氯普胺。這可能因部分醫(yī)師缺乏藥物專業(yè)知識(shí)或臨床用藥習(xí)慣，或與老年患者疾病類型、對(duì)藥物敏感性等因素有關(guān)。阿司匹林為心腦血管事件一級(jí)預(yù)防用藥，因此被廣泛用于老年群體，但缺少證據(jù)證明其在80 歲以上老年人中使用的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，且易導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，故醫(yī)師開具處方時(shí)應(yīng)結(jié)合相關(guān)指南共識(shí)［10］，確需使用時(shí)需告知患者易產(chǎn)生出血，并做好用藥教育工作。研究表明，老年人睡眠障礙患病率較高（可達(dá)47.2%）［11］，因此鎮(zhèn)靜催眠藥使用較普遍，但老年人對(duì)艾司唑侖的敏感性較高，易導(dǎo)致跌倒、骨折和認(rèn)知受損，故臨床需減少使用，可選擇心理、行為干預(yù)治療或使用褪黑素受體激動(dòng)劑。甲氧氯普胺為胃腸動(dòng)力藥和中樞性止吐藥，老年患者胃腸功能較弱，多數(shù)人常有胃酸過多、消化不良、胃部脹滿、嘔吐等疾病，加之藥物使用方便、價(jià)格低廉，因此在老年患者中使用較多，但易致錐體外系反應(yīng)，虛弱體質(zhì)老年人更易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］，故需避免使用。

表1 門診老年患者PIM 發(fā)生情況（n=186）

表2 根據(jù)Beers 標(biāo)準(zhǔn)未納入的PIM 情況（n=43）

本研究結(jié)果顯示，PIM 發(fā)生與年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、醫(yī)師職稱及付費(fèi)方式有關(guān)，與性別、文化程度及居住狀況無關(guān)，Logistic 回歸分析表明，年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、醫(yī)師職稱均為影響PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而付費(fèi)方式（醫(yī)保）為影響PIM 發(fā)生的保護(hù)因素，這與陶娌娜等［13］的研究結(jié)果相似。因患者年齡越大，身體機(jī)能衰退更多，對(duì)藥物吸收與代謝不同，越易導(dǎo)致PIM；而患病數(shù)增多會(huì)進(jìn)一步增加用藥數(shù)，多重用藥導(dǎo)致藥物間產(chǎn)生相互作用，增加PIM 風(fēng)險(xiǎn)，故臨床醫(yī)師需準(zhǔn)確判斷病情，合理選藥［14］。患者就醫(yī)一般選擇高職稱醫(yī)師，但由于高職稱醫(yī)師每天坐診時(shí)間有限，患者又較多，導(dǎo)致每位患者就診時(shí)間相對(duì)縮短，難以全面判斷病情，易造成重復(fù)用藥、藥物相互作用、經(jīng)驗(yàn)性用藥等差錯(cuò)，分級(jí)診療政策可進(jìn)一步緩解這一問題。付費(fèi)方式（醫(yī)保支付）可減少PIM 發(fā)生，這是因?yàn)獒t(yī)保支付可促進(jìn)醫(yī)師選擇基本藥物，并用最少的藥物發(fā)揮最大的療效，從而減輕患者的就診負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

表3 老年門診患者PIM 影響因素單因素分析結(jié)果

表4 PIM 影響因素Logistic 回歸分析結(jié)果

綜上所述，我院老年門診患者存在一定的PIM 情況，對(duì)于影響PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素如年齡、患病數(shù)、用藥數(shù)、醫(yī)師職稱需足夠重視，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┐龠M(jìn)臨床合理、安全用藥。