尹靖怡 郭志興 鐘亦琪 凌小妹 暢李穎 徐金平 張玉奇 李小悅

桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，廣西桂林 541000

一氧化碳中毒（carbon monoxide poisoning，COP）是我國(guó)由中毒引起死亡的重要原因之一，每年因COP死亡的患者超過(guò)1500 人。相關(guān)研究顯示，10%?30%的COP 患者臨床癥狀緩解后，會(huì)繼發(fā)遲發(fā)性腦病，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。高壓氧是遲發(fā)型腦病的主要治療措施，其早期治療效果已得到臨床肯定，因此探討COP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有重要臨床意義。本研究通過(guò)收集COP 患者的臨床資料，旨在探討血乳酸和碳氧血紅蛋白對(duì)COP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月?2019年1月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科收治的108例COP 患者的臨床資料，其中男39例，女69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的一氧化碳?xì)怏w接觸史，出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、氣短、乏力等中毒癥狀，結(jié)合血液中碳氧血紅蛋白及時(shí)測(cè)定的結(jié)果，按照國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB8781-1988）[2]可作出急性COP診斷的患者。參照第8版《內(nèi)科學(xué)》[3]中關(guān)于急性COP后遲發(fā)性腦?。―EACMP）的診斷，急性COP 患者在意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2?60 d的“假愈期”，出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一者：精神意識(shí)障礙；錐體外系神經(jīng)障礙；錐體系神經(jīng)損傷；大腦皮層局灶性功能障礙；腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重心肺疾病及隨訪60 d 后失訪者。根據(jù)隨訪結(jié)果是否出現(xiàn)遲發(fā)型腦?。▍⒄誅EACMP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)60 d 后電話隨訪及復(fù)診結(jié)果）將其分為預(yù)后良好組（n=92）和預(yù)后不良組（n=16）。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

記錄入院患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間；收集全部患者入院時(shí)血乳酸及碳氧血紅蛋白飽和度檢測(cè)值。運(yùn)用受試者工作特征（ROC）曲線分析血乳酸和碳氧血紅蛋白對(duì)COP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者入院時(shí)的血乳酸及碳氧血紅蛋白水平。平行試驗(yàn)：聯(lián)合敏感度=A 敏感度+[（1-A 敏感度）×B 敏感度]；聯(lián)合特異性=A 特異性×B 特異性。序列試驗(yàn)：聯(lián)合敏感度=A 敏感度×B 敏感度；聯(lián)合特異性=A 特異性+[（1-A 特異性）×B 特異性]（A 表示血乳酸；B 表示碳氧血紅蛋白）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用ROC 曲線評(píng)價(jià)入院時(shí)血乳酸與碳氧血紅蛋白對(duì)COP 預(yù)后不良的敏感度及特異性，計(jì)算約登（Youden）指數(shù)（Youden 指數(shù)=靈敏度+特異性-1），并確定診斷最佳界值，其中Youden 指數(shù)最大時(shí)為最佳界值，并嘗試進(jìn)行系統(tǒng)聯(lián)合試驗(yàn)，當(dāng)取最佳臨界值時(shí)記錄平行試驗(yàn)與序列實(shí)驗(yàn)Youden 指數(shù)，評(píng)價(jià)最佳實(shí)驗(yàn)的敏感度及特異性，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)血乳酸及碳氧血紅蛋白水平的比較

預(yù)后不良組患者的血乳酸、碳氧血紅蛋白水平均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者入院時(shí)血乳酸及碳氧血紅蛋白水平的比較

2.2 血乳酸、碳氧血紅蛋白及血乳酸聯(lián)合碳氧血紅蛋白對(duì)COP 預(yù)后的預(yù)測(cè)分析

ROC 曲線下的面積以0.5 作為參考界值，入院時(shí)血乳酸水平曲線下面積為0.816（95%CI：0.682?0.949）；碳氧血紅蛋白水平曲線下面積為0.672（95%CI：0.529?0.814）；血乳酸聯(lián)合碳氧血紅蛋白曲線下面積為0.816（95%CI：0.687?0.945）（表3、圖1，封三）。

圖1 血乳酸、碳氧血紅蛋白及血乳酸聯(lián)合碳氧血紅蛋白預(yù)測(cè)COP預(yù)后的ROC曲線

ROC 曲線移動(dòng)預(yù)測(cè)界值的觀察，當(dāng)血乳酸取最佳臨界值7.95 mmol/L 時(shí)，敏感度為68.8%，特異性為94.6%；當(dāng)碳氧血紅蛋白取最佳臨界值20.2%時(shí)，敏感度為93.8%，特異性為33.7%；序列試驗(yàn)Youden 指數(shù)大于平行試驗(yàn)，其敏感度和特異性分別為64.5%、96.4%，98.1%、31.9%（表4）。

表3 ROC 曲線下的面積

表4 聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

COP 可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)器官功能損害，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響最為顯著，及易并發(fā)遲發(fā)型腦病，預(yù)后較差。有關(guān)DEACMP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能是腦組織缺血缺氧、免疫反應(yīng)、自由基損傷腦組織、興奮性氨基酸毒性作用、細(xì)胞凋亡等因素共同作用的結(jié)果[4-6]。影響急性COP 患者預(yù)后的相關(guān)因素較多，乳酸可能是COP 患者的預(yù)后參數(shù)之一[7]。乳酸是糖酵解的產(chǎn)物，被認(rèn)為是組織缺氧的重要標(biāo)志，酸性代謝產(chǎn)物蓄積，引起心肌細(xì)胞缺血性損傷、腦組織損傷，導(dǎo)致遲發(fā)腦病的出現(xiàn)[8-9]。在一系列COP 患者中，Benaissa 等[10]發(fā)現(xiàn)，暴露于純一氧化碳的患者血漿乳酸水平略有升高，但乳酸值在COP 患者中的作用尚不確定。然而，Inoue 等[11]的報(bào)道認(rèn)為，最初的乳酸水平與患者預(yù)后相關(guān)，在一些嚴(yán)重COP 患者中，乳酸值被證明是一項(xiàng)有用的預(yù)測(cè)因素。另外有研究通過(guò)檢測(cè)COP 患者動(dòng)脈血乳酸，計(jì)算乳酸清除率發(fā)現(xiàn)，乳酸清除率可作為評(píng)估COP 患者預(yù)后的重要指標(biāo)，同時(shí)也為DEACMP的早期診斷、預(yù)后評(píng)估及治療方案選擇提供有效的依據(jù)[12-14]。心臟和大腦都有較高的代謝率，最容易受到一氧化碳的影響，即便是低含量的一氧化碳也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織缺氧，因此是遲發(fā)型腦病也是COP 患者最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[15-17]。碳氧血紅蛋白水平的升高通常在臨床上被用來(lái)診斷COP，并幫助評(píng)估中毒的嚴(yán)重程度[18]。綜上所述，有關(guān)COP 患者血乳酸聯(lián)合碳氧血紅蛋白測(cè)定具有臨床意義的公開(kāi)證據(jù)很少，也有一定的爭(zhēng)議，因此本研究結(jié)果可能對(duì)評(píng)估COP 患者的預(yù)后具有一定的臨床意義。

本研究按照是否出現(xiàn)遲發(fā)型腦病將COP 患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的血乳酸、碳氧血紅蛋白水平均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示血乳酸、碳氧血紅蛋白水平可能對(duì)預(yù)測(cè)COP 患者預(yù)后有重要意義。本研究探討了入院時(shí)乳酸值和碳氧血紅蛋白水平對(duì)預(yù)測(cè)COP 患者預(yù)后不良即出現(xiàn)DEACMP 風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，結(jié)果顯示，血乳酸最佳預(yù)測(cè)值為7.95 mmol/L，即入院時(shí)血乳酸水平>7.95 mmol/L 時(shí)，提示COP的預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越大；碳氧血紅蛋白最佳預(yù)測(cè)值是20.2%，即當(dāng)入院時(shí)碳氧血紅蛋白>20.2%時(shí)，提示預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加；聯(lián)合血乳酸與碳氧血紅蛋白，對(duì)綜合評(píng)估COP 患者預(yù)后情況特異性更高，可能更具有臨床價(jià)值。根據(jù)《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[19]，按血液碳氧血紅蛋白濃度將中毒程度分為三級(jí)，其中在重度COP 患者中遲發(fā)型腦病的發(fā)病率可高達(dá)50%[20-21]。初步血清乳酸水平可能與急性COP 患者的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)，并被證明是一個(gè)有用的預(yù)測(cè)因素。入院時(shí)血乳酸和碳氧血紅蛋白水平作為一個(gè)簡(jiǎn)單易得的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)COP 患者預(yù)后的影響進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)COP 患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)論由于條件限制、樣本量少，結(jié)果可能缺乏廣泛的適用性，如不能排除患者就診前接觸過(guò)毒品或酒精；由于這是一項(xiàng)回顧性研究，無(wú)法連續(xù)測(cè)定患者病程中乳酸值以及碳氧血紅蛋白水平變化情況。因此測(cè)定血乳酸以及碳氧血紅蛋白對(duì)COP 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，需要進(jìn)行一項(xiàng)更大樣本精心設(shè)計(jì)的前瞻性實(shí)驗(yàn)，以解決這些局限性。

綜上所述，初始血乳酸水平聯(lián)合碳氧血紅蛋白濃度可能是一種額外而有用的參數(shù)，對(duì)于COP 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)具有一定的臨床價(jià)值。