黃楚君 丁美?！?張廣清 梁桂興 胡佩欣 胡思琴

1.廣州中醫(yī)院大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院黨委辦公室，廣東廣州 510515

“自我管理”指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)[1]，強(qiáng)調(diào)將患者看作衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者?！白晕夜芾怼币辉~最早出現(xiàn)于1976 年美國(guó)俄亥俄州大學(xué)的兒童哮喘研究中，研究者認(rèn)為自我管理意味著患者能積極主動(dòng)地參與到治療中來(lái)[2]，患者自我管理有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，改善患者心理狀態(tài)，改變患者不良健康行為，促進(jìn)患者功能恢復(fù)等[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)患者自我管理的相關(guān)研究越來(lái)越多，然而尚未進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。因此，為了解患者自我管理研究的熱點(diǎn)，筆者初次嘗試基于美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）開發(fā)的大型生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed 收錄的患者自我管理研究相關(guān)文獻(xiàn)，采用書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)（BICOMS）技術(shù)進(jìn)行分析，探尋自我管理研究熱點(diǎn)和探討其趨勢(shì)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究選取NLM 開發(fā)的大型生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed 作為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索截至2018 年9 月的所有相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)檢索

檢索條件如下：以“patient and self-management”為主題詞檢索，應(yīng)用布爾邏輯運(yùn)算符構(gòu)建檢索式：self-management[ti]AND patient[tiab]，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要，剔除與主題明顯不符、內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)，最終納入1809 篇相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

①運(yùn)用BICOMS 軟件，對(duì)納入的發(fā)表文獻(xiàn)中的主題詞進(jìn)行提取和統(tǒng)計(jì)分析，包括主題詞詞頻和累計(jì)百分比。②選取高頻主題詞，本研究運(yùn)用詞頻g 指數(shù)[4-5]來(lái)選取高頻詞，g 指數(shù)的計(jì)算過(guò)程為：將主題詞按被引次數(shù)降序排列，找出g 值，使前g 個(gè)主題詞累計(jì)出現(xiàn)頻次≥g2 次，而g+1 個(gè)主題詞累計(jì)出現(xiàn)頻次<（g+1）2 次[5]。使用BICOMS 軟件對(duì)高頻詞進(jìn)行詞篇矩陣和共現(xiàn)矩陣分析。③采用SPSS 22.0 軟件對(duì)高頻主題詞詞篇矩陣進(jìn)行聚類分析。④粘合力最大的詞稱為中心詞，代表每一類團(tuán)的核心概念，結(jié)合中心詞與具體文獻(xiàn)對(duì)類團(tuán)進(jìn)行解讀。通過(guò)共現(xiàn)矩陣計(jì)算每一類團(tuán)中各主題詞的粘合力值，粘合力是用來(lái)衡量類團(tuán)中各主題詞對(duì)聚類成團(tuán)的貢獻(xiàn)程度，它的計(jì)算為該詞與其他主題詞在同篇文獻(xiàn)分別共現(xiàn)頻率的平均值[6]。

2 結(jié)果

2.1 高頻主題詞

通過(guò)計(jì)算詞頻g 指數(shù)，截取其中被引頻次≥15 次的主題詞58 個(gè)。見表1。

2.2 高頻主題詞共詞聚類分析結(jié)果

高頻主題詞共詞聚類分析結(jié)果見圖1，其中橫軸的數(shù)字表示兩個(gè)主題詞之間的聚類距離，如果兩個(gè)詞在越短的距離內(nèi)聚集到一起，說(shuō)明他們之間的關(guān)系越密切，在同一篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)越多；縱軸數(shù)字代表表1 中的單詞序號(hào)。結(jié)合專業(yè)知識(shí)，通過(guò)虛線劃分主題詞類團(tuán)，可以獲得8 個(gè)類團(tuán)，即8 個(gè)研究熱點(diǎn)。

2.3 類團(tuán)粘合力

依照粘合力計(jì)算公式，統(tǒng)計(jì)類團(tuán)各主題的粘合力。見表2。

3 討論

3.1 聚類結(jié)果分析

3.1.1 患者自我管理效率的研究 主題詞主要包括10、35、11、34、31、53、41，中心詞為患者自我管理/效率，重視疼痛管理效能，慢性病管理效能的影響因素、基本水平以及預(yù)測(cè)因素等[7]。在英國(guó)的自我管理項(xiàng)目中，376 名參與者的6 個(gè)月的試驗(yàn)顯示[8]，提高自我管理能力能顯著改善患者激活狀態(tài)和健康狀況，降低抑郁和焦慮分?jǐn)?shù)，減少疼痛嚴(yán)重程度。

表1 高頻主題詞出現(xiàn)頻次與累積百分比

圖1 高頻主題詞聚類分析樹狀圖

3.1.2 患者轉(zhuǎn)歸評(píng)估的研究 主題詞主要包括3、33、45，中心詞為患者自我管理/轉(zhuǎn)歸評(píng)估，重視患者自我管理項(xiàng)目的評(píng)估，結(jié)局、成本、經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，以及評(píng)估工具的研發(fā)等[9-10]。在愛(ài)爾蘭，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的各種慢性病患者的自我管理目標(biāo)的干預(yù)，通過(guò)評(píng)價(jià)患者提供的自我管理技能在疾病轉(zhuǎn)歸的應(yīng)用，從而提供給患者更多的應(yīng)對(duì)健康、幸福感的技能[11]。

表2 統(tǒng)計(jì)類團(tuán)各主題的粘合力

3.1.3 醫(yī)/護(hù)患關(guān)系的研究 主題詞主要包括12、42、39、25、44，中心詞為患者自我管理/醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，主要研究?jī)?nèi)容包括：醫(yī)/護(hù)患交流、關(guān)系的研究，強(qiáng)調(diào)患者自我管理在緩解醫(yī)/護(hù)患關(guān)系的重要作用。研究顯示，醫(yī)、護(hù)、患良好的伙伴關(guān)系可作為有助于增強(qiáng)患者自我管理的臨床實(shí)踐[12]。此外，患者自我管理獲得的可視化患者自我報(bào)告和文檔可能是保健專業(yè)人員一個(gè)重要的資源。

3.1.4 慢性疾病與遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究 主題詞主要包括30、56、50、9、17、54、23、55，中心詞為患者自我管理/遠(yuǎn)程醫(yī)療，緊跟時(shí)代發(fā)展，廣泛開展慢性病自我管理與遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究，包括電話、短信、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用程序、微信公眾平臺(tái)等，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代患者自我管理主觀能動(dòng)性的作用，達(dá)到慢性病自我管理資源的可及性、豐富性、便利性，創(chuàng)造更大的健康價(jià)值[13]，如一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌幸存者的可行性研究主要是開發(fā)一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理應(yīng)用程序[14]，用于支持患者激活和提供最佳的支持性護(hù)理。

3.1.5 糖尿病患者血糖自我管理的研究 主題詞主要包括7、8、15、26，中心詞為患者自我管理/血糖護(hù)理，主要研究?jī)?nèi)容包括：關(guān)注糖尿病患者血糖控制的過(guò)程、態(tài)度、效果等[15]。糖尿病患者的自我管理是最早的患者進(jìn)行自我管理探索的領(lǐng)域，也是世界持續(xù)關(guān)注的健康問(wèn)題，因此，對(duì)患者血糖自我管理的研究也不在少數(shù)。目前，主要集中于血糖檢測(cè)、1 型糖尿病兒童的自我管理、胰島素管理等方面。

3.1.6 患者依從性的研究 主題詞主要包括1、4、37、47、20，中心詞為患者自我管理/依從性，主要研究?jī)?nèi)容包括：患者在疾病的康復(fù)過(guò)程中的依從性，在慢性疾病長(zhǎng)期自我管理的依從性。如在德國(guó)、法國(guó)和荷蘭，對(duì)癲癇患者進(jìn)行了調(diào)查，評(píng)價(jià)其依從性，比較3 個(gè)歐洲國(guó)家癲癇患者對(duì)自我管理項(xiàng)目的偏好[16]；英國(guó)倫敦的一項(xiàng)多中心盲聚類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將235 例維持性血液透析患者納入14 個(gè)透析中心，評(píng)估一個(gè)交互式和有針對(duì)性的自我管理培訓(xùn)計(jì)劃在血液透析患者的依從性和臨床標(biāo)志物的變化作用[17]。

3.1.7 慢性疾病自我護(hù)理和教育研究 主題詞主要包括2、58、18、27、57、51、29、40、5、19、49，中心詞為患者自我管理/教育，關(guān)注患者自我管理的教育研究，重視不同地域、不同領(lǐng)域、以及運(yùn)用不同策略，多學(xué)科協(xié)作加強(qiáng)患者自我管理的教育研究。如在急診科實(shí)施哮喘指南教育[18]試驗(yàn)；美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)教育工作者每?jī)赡赀M(jìn)行的國(guó)家糖尿病教育實(shí)踐調(diào)查，主要了解糖尿病教育家的工作影響因素，在2017 年的糖尿病教育家群體的100 個(gè)問(wèn)題中的研究，收集糖尿病患者的數(shù)量，實(shí)踐信息，項(xiàng)目評(píng)審，項(xiàng)目課程，人員，教育交付方法，數(shù)據(jù)收集和報(bào)告，證實(shí)糖尿病教育者的教育內(nèi)容應(yīng)滿足不同人群的需求[19]。

3.1.8 藥物自我管理的研究 主題詞主要包括2、58、18、27、57、51、29、40、5、19、49，中心詞為患者自我管理/藥物，主要研究?jī)?nèi)容包括：患者自我管理在藥物使用中的應(yīng)用研究，主要涉及用藥監(jiān)測(cè)、藥物副作用、藥物安全多方面，如抗凝藥、哮喘劑[20]。一項(xiàng)文獻(xiàn)[21]綜合數(shù)據(jù)分析自我監(jiān)測(cè)或自我管理的受試者可以提高口服抗凝藥治療質(zhì)量，減少血栓栓塞事件。

3.2 與我國(guó)患者自我管理的現(xiàn)狀相比較

PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的患者自我管理研究文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，近年來(lái)該方面所取得的研究成果日益增多，并逐漸形成相關(guān)熱點(diǎn)。近年國(guó)外患者自我管理與我國(guó)患者自我管理現(xiàn)狀比較，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)有一定的重疊性和差異性。目前國(guó)內(nèi)仍沒(méi)有集中的研究熱點(diǎn)分析，但從近年來(lái)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析，關(guān)于患者自我管理研究的文獻(xiàn)數(shù)量從2008 年起一直呈上升狀態(tài)，擁有較多的慢性疾病的研究，如糖尿病、高血壓、腦卒中等[22]，關(guān)注自我管理能力在疾病急性期恢復(fù)過(guò)程中的作用，也涉及患者自我管理的影響因素，疾病效能，藥物的自我管理[23]等，這與本研究熱點(diǎn)相似，但是轉(zhuǎn)歸關(guān)系的研究、患者自我護(hù)理和教育研究、慢性疾病與遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究等卻很少，這些研究需要我國(guó)在未來(lái)開展進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究方法，利用BICOMS軟件對(duì)患者自我管理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)進(jìn)行了聚類分析。研究發(fā)現(xiàn)“患者自我管理”已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注，正處于蓬勃發(fā)展階段，但研究水平和特色均有待提升，探索患者自我管理的標(biāo)準(zhǔn)化和體系化，逐步豐富“醫(yī)患合作，患者互助，自我管理”的現(xiàn)代健康的可行對(duì)策，是后續(xù)研究的重要方向。由于本研究?jī)H選取PubMed 一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索范圍有限，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，有待進(jìn)一步探討。