易 茜 李媛媛 吳 毅 李沁原 羅斯穎 唐 源 王智利 張光莉 田小銀 羅征秀

1.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科；2.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室（重慶 400014）

膿毒癥是機體對感染產(chǎn)生特異性反應(yīng)導致的危及生命的器官功能障礙[1]。金黃色葡萄球菌為兒童膿毒癥常見病原菌，是兒科重癥監(jiān)護病房及院內(nèi)感染首位致病菌[2-3]。隨耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染增多，患兒住院時間、住院費用及病死率均呈增加趨勢[4-5]，金黃色葡萄球菌膿毒癥整體病死率高達20%～40%[6-7]。研究顯示，50%～70%的膿毒癥患者伴有凝血功能障礙[8]。膿毒癥發(fā)生時，機體釋放大量炎癥因子激活凝血系統(tǒng)，使機體處于高凝狀態(tài)。隨著病情進展，凝血物質(zhì)被大量消耗而使機體處于低凝狀態(tài)，出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進甚至導致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）[9]。新版膿毒癥診斷標準[1]已將凝血功能納入診斷標準之一。為明確凝血功能障礙對兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥預(yù)后的影響，本研究回顧分析金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒臨床資料，并系統(tǒng)性分析凝血功能對金黃色葡萄球菌膿毒癥不良預(yù)后的影響，以期早期識別，從而為改善患兒的預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2014 年1 月至2018 年2 月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院治療的金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒的臨床資料。研究對象納入標準：①年齡在28天至18歲之間；②符合膿毒癥診斷標準[1]；③至少一次血培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌；④完成常規(guī)凝血功能及血小板檢測者。排除標準：①臨床資料不完整者；②血培養(yǎng)合并其他細菌感染者；③有原發(fā)血液系統(tǒng)疾病、慢性肝病和慢性腎病、家族中有出凝血病史及起病前1個月使用糖皮質(zhì)激素超過10天者。

以患兒入院日為起點，死亡或出院為終點，分為死亡組和存活組。

1.2 方法

采用自制量表收集患兒臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、感染來源（院內(nèi)及社區(qū)）、基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、營養(yǎng)不良、支氣管肺發(fā)育不良）、感染部位（肺部感染、骨髓及骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染，原發(fā)血流感染）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體等。社區(qū)感染者入院時收集靜脈血檢測相關(guān)指標；院內(nèi)感染者出現(xiàn)院內(nèi)感染癥狀24小時內(nèi)取收集靜脈血檢測相關(guān)指標。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或校正χ2或Fisher 精確概率法檢驗。采用多元logistic 回歸分析影響金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒死亡的因素。對經(jīng)多元logistic回歸分析有意義的凝血功能指標進行單獨受試者工作曲線（ROC）分析及聯(lián)合診斷ROC分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

130例患兒中，男68例（52.3%）、女62例（47.7%），中位年齡54.0個月（10.7～129.8個月）。存活組96例（73.8%）、死亡組34例（26.2%），中位住院天數(shù)22天（10.8～33.8天），住院科室以PICU最多。26例（20.0%）患兒有基礎(chǔ)疾病，其中先天性心臟病10例（7.7%）、營養(yǎng)不良9例（6.9%）、支氣管肺發(fā)育不良4例（3.1%）、遺傳代謝性疾病3 例（2.3%）。感染來源中社區(qū)感染104例（80.0%）、院內(nèi)感染26例（20.0%）；感染部位以肺部感染最多，有41例（31.5%），其次為原發(fā)血流感染39例（30.0%）、腹腔感染21例（16.2%）、皮膚軟組織感染20例（15.4%）、骨髓及骨關(guān)節(jié)感染9例（6.9%）。

2.2 兩組單因素分析結(jié)果

將死亡組及存活組金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒臨床及實驗室檢查各個指標進行比較，結(jié)果顯示兩組性別、年齡、住院日、基礎(chǔ)疾病、感染來源等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。死亡組MRSA 檢出率、PCT、CRP、PDW、APTT、TT、D-二聚體水平以及PT≥17 s比例均高于存活組，PLT、Fib水平低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多元logistic回歸分析影響金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒死亡因素

多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)血行感染、MRSA、PT≥17 s、D-二聚體增高、PLT降低是金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2 。

2.4 PT、D-二聚體、PLT對金黃色葡萄球菌膿毒癥死亡預(yù)測ROC分析

為進一步明確凝血功能障礙對金黃色葡萄球菌膿毒癥預(yù)后不良預(yù)測的靈敏度、特異度，將上述logistic 回歸分析有統(tǒng)計學差異的凝血功能指標行ROC曲線分析。結(jié)果顯示PT、D-二聚體、PLT預(yù)測死亡的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.853、0.870、0.889。PT為17 s時，預(yù)測死亡的靈敏度、特異度分別為88.24%、83.33%。D-二聚體為5.91 mg/L 時，預(yù)測死亡的靈敏度、特異度分別為88.24%、83.33%。PLT 為50×109/L 時，預(yù)測死亡的靈敏度、特異度分別為52.94%、97.92%。三者聯(lián)合時對患兒死亡預(yù)測的AUC 為0.936，死亡預(yù)測靈敏度及特異度達到85.29%和94.79%。見表3、圖1。

3 討論

膿毒癥是導致兒童死亡的重要原因，而金黃色葡萄球菌是膿毒癥常見病原體之一。美國一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是兒童膿毒癥首位致病菌，在所有病原體中占比達15.8%，且呈逐年上升趨勢[10]。東非坦桑尼亞研究者發(fā)現(xiàn)，年齡＞7天的膿毒癥患兒r 金黃色葡萄球菌檢出率為第一位(54.5%)[11]。研究顯示，金黃色葡萄球菌膿毒癥病死率可達20%～40%[6-7]。本研究中金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒的病死率為26.2%，與研究報道一致。

表1 130例金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒死亡單因素分析

表2 130例金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒死亡多因素logistic分析

表3 三個凝血功能指標ROC分析

圖1 三個凝血功能指標聯(lián)合預(yù)測ROC 曲線

國內(nèi)外研究均證實，MRSA為金黃色葡萄球菌血流感染死亡的獨立危險因素[12-13]。本研究中MRSA同樣也是兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥死亡的獨立危險因素，MRSA 占比高達36.2%。近年研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素治療金黃色葡萄球菌膿毒癥失敗率居高不下，高達31%～52%[14]，且MRSA較甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）更易發(fā)生遷徙病灶，提示臨床診療中有效監(jiān)測MRSA感染、及時清除原發(fā)感染灶及遷徙灶對改善預(yù)后具有重要意義。本研究顯示，原發(fā)血流感染同樣是兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥死亡的獨立危險因素；死亡組34 例患兒中17 例為原發(fā)性血流感染，占比高達50%。推測與臨床醫(yī)師對金黃色葡萄球菌原發(fā)血流感染的早期認識及經(jīng)驗治療不足有關(guān)，提示臨床工作中對無明確感染病灶的發(fā)熱患兒中，應(yīng)警惕金黃色葡萄球菌原發(fā)血流感染。

凝血功能紊亂是導致膿毒癥和膿毒性休克微循環(huán)功能障礙、多器官功能障礙綜合征的關(guān)鍵因素，與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)[16]。目前有關(guān)金黃色葡萄球菌膿毒癥凝血功能障礙的研究報道較少，雖有研究提出，革蘭陽性菌感染所致的凝血功能障礙不及革蘭陰性菌嚴重[17]。但有研究者對感染革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的膿毒癥大鼠肝臟萃取液進行分析，發(fā)現(xiàn)兩者在相同時間內(nèi)能引起同種mRNA 表達[18]。提示革蘭陽性菌同樣能引起顯著凝血障礙。本研究中，死亡組患兒的凝血功能障礙發(fā)生率顯著高于存活組，提示凝血功能障礙與金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒預(yù)后不良密切相關(guān)。

PT主要反映外源性凝血功能，同時也是反映肝臟合成、儲存凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及病變嚴重程度的重要指標[19-20]。APTT主要反映內(nèi)源性凝血功能，目前研究認為膿毒癥患者內(nèi)皮細胞釋放組織因子導致凝血功能激活是凝血功能障礙的主導因素[21]。本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)，死亡及存活組的PT、APTT 差異有統(tǒng)計學意義，但多元logistic 回歸分析僅顯示PT為死亡獨立危險因素，猜想與上述外源性凝血途徑在凝血功能障礙中占主導有關(guān)。PT≥17 s時，金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒的死亡風險增加5.94 倍，ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)PT為17 s時，死亡預(yù)測靈敏度及特異度分別為88.24%、83.33%，為死亡預(yù)測中度敏感指標。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的早期最敏感、最特異指標，隨膿毒癥嚴重程度增加、出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，D-二聚體升高愈明顯。近來研究報道，D-二聚體可作為膿毒癥預(yù)后評估指標[22-24]。本研究多元logistic回歸分析顯示，D-二聚體為金黃色葡萄球菌膿毒癥死亡的獨立影響因素。D-二聚體為5.91 mg/L 時，死亡預(yù)測靈敏度及特異度達88.24%、83.33%，為死亡預(yù)測的中度敏感指標。

PLT減少在膿毒癥中較常見，是膿毒癥死亡的重要危險因素[25-26]。膿毒癥發(fā)生后，骨髓中巨核細胞功能受抑制使血小板生成減少，血小板亦可被大量炎癥遞質(zhì)直接破壞；另一方面，膿毒癥造成氧輸送障礙、內(nèi)毒素釋放、乳酸堆積等使凝血功能激活，導致血小板消耗增多。且研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌可以產(chǎn)生α、β、γ、δ 四種溶血素直接作用于血小板使其進一步減少[27]。膿毒癥患者PLT＜50×109/L 時，即可考慮膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥，其出血風險是其他患者的4～5倍[28]。本研究多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PLT 減少為金黃色葡萄球菌膿毒癥死亡獨立影響因素，當PLT為50×109/L，死亡預(yù)測靈敏度及特異度為52.94%、97.92%，死亡預(yù)測特異度較好，但靈敏度低。

對PT、D-二聚體、PLT 三者進行聯(lián)合ROC 分析，發(fā)現(xiàn)AUC為0.936，死亡預(yù)測特異度高達94.79%，顯著高于單一指標，提示聯(lián)合使用PT、D-二聚體、PLT對兒童金黃色葡萄球菌死亡風險預(yù)測具有更高價值。

Fib為一種急性反應(yīng)蛋白，TT為凝血酶使得纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白所需要的時間。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組的Fib、TT差異有統(tǒng)計學意義，但多因素logistic回歸分析未顯示Fib、TT為金黃色葡萄球菌膿毒癥預(yù)后不良危險因素。由于本研究為單中心研究，樣本量有限，今后尚需多中心、大樣本研究明確Fib、TT對金黃色葡萄球菌膿毒癥患預(yù)后的影響。

綜上所述，兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥病死率高，PT＞17 s、D-D二聚體＞5.9 mg/L、PLT＜50×109/L 可能是兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥預(yù)后不良獨立危險因素，三者聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)測患兒死亡風險的價值更高。