王利軍(通信作者)，何靜春

南開大學(xué)附屬天津市第四中心醫(yī)院 1 介入神經(jīng)病學(xué)科，2 呼吸與危重癥學(xué)科 (天津 300140)

腦卒中是臨床最常見的腦血管病，約95%的腦卒中患者在發(fā)病后會伴有失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，造成生活能力、自理能力下降，患者心理負(fù)擔(dān)增加，從而引發(fā)睡眠障礙，對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，易導(dǎo)致腦出血或腦梗死再次發(fā)生。睡眠障礙對腦卒中患者造成的影響較大，無論是失眠、過度睡眠還是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAS)都會明顯增加腦卒中反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而且降低了患者的睡眠質(zhì)量，造成患者身心健康與生命質(zhì)量下降，進(jìn)而影響預(yù)后。有研究表明，不同類型的睡眠障礙與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)。本研究就腦卒中與睡眠障礙的關(guān)系展開綜述。

1 睡眠障礙可導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加

1.1 失眠與腦卒中

失眠會增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。失眠可導(dǎo)致大腦神經(jīng)紊亂，進(jìn)而誘發(fā)和加重腦血管病變，增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。失眠患者普遍存在抑郁、焦慮等心理，這些負(fù)性情緒會增加機(jī)體去甲腎上腺素的分泌，誘導(dǎo)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，加重血管阻力，促使血壓升高并增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，失眠還可進(jìn)一步增加焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的嚴(yán)重程度，增加機(jī)體皮質(zhì)醇的分泌，造成血糖升高、胰島素抵抗，從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。目前普遍認(rèn)為，睡眠不足的程度與腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)。有研究結(jié)果顯示，失眠人群發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于睡眠正常的人群，經(jīng)COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型矯正后的結(jié)果仍顯示失眠可增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。另有研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差對腦卒中的發(fā)生具有一定的影響[2]。還有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性失眠或可自行緩解的失眠均會使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高，說明各種類型的失眠對腦卒中的預(yù)防不利，應(yīng)及早解決失眠問題[3]。

1.2 長睡眠時間與腦卒中

除睡眠不足外，長時間睡眠也可能增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。睡眠時間的長短會對人體的血流動力學(xué)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的影響。在睡眠過程中，血流速度較為緩慢，血液呈高黏狀態(tài)，過長時間的睡眠可能造成腦血栓的形成，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。睡眠時間延長是腦血栓、腦卒中等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因素。有研究發(fā)現(xiàn)，相對于睡眠時間6～8 h的人群，睡眠時間超過8 h的人群腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，且持續(xù)性長睡眠人群的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高于持續(xù)性短睡眠的人群[4]。由此可見，長時間睡眠會增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量維持睡眠時間于6～8 h，避免睡眠時間過長而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。對于老年人群而言，睡眠時間延長的現(xiàn)象較為常見。有研究結(jié)果顯示，相較于短時間睡眠所帶來的10%～20%的風(fēng)險(xiǎn)，長時間睡眠導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%～70%[5]。

1.3 OSAS與腦卒中

近年來，OSAS與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究日益增多。有證據(jù)顯示，OSAS與高血壓、心力衰竭、心律失常、血脂紊亂等心腦血管病的危險(xiǎn)因素有關(guān)，而這些因素都會導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病明顯增加。未接受治療的中、重度OSAS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，在調(diào)整年齡、性別、種族、高血壓病等危險(xiǎn)因素后，OSAS仍增加了腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7]。另一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡和腦血管病危險(xiǎn)因素后，不同性別的腦卒中發(fā)生率均升高，尤其女性患者明顯高于男性[8]。

1.4 睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙與腦卒中

睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙包括不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)和周期性肢動。由于RLS患者存在血壓升高、心率加快等現(xiàn)象，可能誘發(fā)室顫、房顫等心律失常，導(dǎo)致心血管事件的頻發(fā)，增加了缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。周期性肢動引起的睡眠剝奪可能對心腦血管具有一定的影響，可通過星形膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等與血腦屏障相關(guān)細(xì)胞參與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展。有研究結(jié)果顯示，無癥狀性顱內(nèi)小血管病變的RLS患者發(fā)生腦卒中比例顯著高于正常對照組。腦卒中病程越長，顱內(nèi)小血管病變越嚴(yán)重[9]。

2 腦卒中后睡眠障礙

睡眠障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥。腦卒中引起睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可能是由于腦卒中造成患者在運(yùn)動、語言等方面的功能受損，以及人格、行為等方面的變化，進(jìn)而導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重，以致發(fā)生睡眠障礙。腦卒中患者的睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠維持障礙、日間過度嗜睡、發(fā)作性嗜睡及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等。

2.1 腦卒中后睡眠障礙的機(jī)制

腦卒中后睡眠障礙可能是由于腦卒中損傷了睡眠-覺醒周期的調(diào)節(jié)部位或相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞因子失衡或社會心理情緒發(fā)生變化而引起。一方面，腦卒中發(fā)生后，機(jī)體腦細(xì)胞會受到不同程度的損傷，造成大量毒性物質(zhì)釋放，這些毒性物質(zhì)可對腦部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，對睡眠-覺醒系統(tǒng)造成破壞，從而導(dǎo)致睡眠系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)睡眠障礙[10]。作為人體重要的神經(jīng)遞質(zhì)，5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)興奮性在清醒時達(dá)到最高，而在入睡后逐漸降低。在正常生理情況下，5-HT參與控制疲倦感和睡眠。在腦卒中發(fā)生后，機(jī)體內(nèi)5-HT的表達(dá)會受到影響，致使睡眠-覺醒周期發(fā)生改變，從而導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，除5-HT外，腦卒中后引起的去甲腎上腺素、褪黑素等異常也可能對睡眠系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響[12]。腦卒中患者由于腦出血、腦梗死的存在，易造成大面積腦水腫，增加顱內(nèi)壓，使上行網(wǎng)狀投射系統(tǒng)的傳導(dǎo)被阻斷，對睡眠-覺醒中樞造成破壞，進(jìn)而引起睡眠障礙[13]。相較于健康人群，腦卒中患者存在腦部血流量減少和血流速度減慢的情況，易引起腦組織缺氧或缺血，造成正常睡眠無法維持，發(fā)生睡眠障礙。加之，患者家庭、社會、病后心理等方面的影響往往會導(dǎo)致患者心理失衡，增高了睡眠障礙的發(fā)生概率。

2.2 腦卒中后睡眠障礙的表現(xiàn)

腦卒中后睡眠障礙的表現(xiàn)因腦卒中部位的不同而不同，包括丘腦腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。其中，丘腦腦卒中患者的睡眠障礙一般表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、睡眠效率低下等；而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的睡眠障礙則主要表現(xiàn)為睡眠片段化[14]。OSAS是常見的腦卒中后睡眠障礙，多種不同部位腦卒中可引起OSAS，其發(fā)生率約為健康人群的3倍以上[15]。

綜上所述，睡眠障礙與腦卒中的關(guān)系密切。長時間睡眠、失眠等睡眠障礙的發(fā)生均會增加高血壓、腦血栓等腦卒中危險(xiǎn)因素，造成腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，腦卒中可對機(jī)體生理、心理等方面造成一定的影響，從而誘發(fā)失眠、OSAS等睡眠障礙的發(fā)生。因此，腦卒中與睡眠障礙相互影響，臨床應(yīng)高度重視腦卒中與睡眠障礙的關(guān)聯(lián)，及時干預(yù)避免陷入惡性循環(huán)而造成病情惡化。