李源，程家平

(遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，貴州 遵義 563000)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammation small bowel obstruction，EPISBO)的概念由黎介壽和李幼生[1]首次提出，是腹部術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指腹部術(shù)后早期由于手術(shù)操作、腹腔積血、腹腔感染等導(dǎo)致的以腹腔炎癥反應(yīng)為主，同時存在腸壁水腫或滲出、腸腔積氣積液、腸壁蠕動功能減弱的一種動力性、機械性腸梗阻，主要發(fā)生于腹部手術(shù)后，在恢復(fù)排便、排氣一段時間后，因進食或進食結(jié)構(gòu)改變引起；也有術(shù)后即發(fā)生的以腹脹為主，伴輕度腹痛、肛門停止排便排氣、惡心嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，常伴有腸鳴音減弱或消失；腹部CT提示腸管廣泛擴張，腸腔內(nèi)積氣積液，腸壁水腫增厚，無局部器質(zhì)性狹窄發(fā)生，發(fā)病率為10%～30%[2]。EPISBO的起病隱匿、治療時間長，若認(rèn)識不足、治療滯后或因誤診機械性腸梗阻而盲目手術(shù)治療，輕者可加重梗阻癥狀，增加治療時間、醫(yī)療費用等，嚴(yán)重者則可因手術(shù)導(dǎo)致短腸綜合征、腸瘺，甚至危及生命等，且再次手術(shù)治療的病死率高達(dá)29.4%[3-5]。該疾病可因嚴(yán)重腹脹，也是引起切口裂開和肺部、血栓栓塞等并發(fā)癥的重要危險因素[6]。故增加對EPISBO的認(rèn)識及尋求安全有效的治療方法對患者治療及預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)結(jié)合近年相關(guān)文獻，對EPISBO發(fā)病原因、治療進展予以綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 發(fā)病原因

目前，EPISBO的發(fā)病原因仍無明確的結(jié)論，可能主要與麻醉、神經(jīng)、手術(shù)等因素導(dǎo)致腸道蠕動功能下降，同時繼發(fā)炎癥因素及腹腔纖維形成等造成腸道炎癥反應(yīng)，進一步誘發(fā)或加重腸道蠕動功能障礙等有關(guān)。

1.1麻醉因素 腹部手術(shù)術(shù)中全麻藥物(瑞芬太尼、乙烷等)、輔助麻醉藥物(阿片受體激動劑)及各種手術(shù)止痛藥物均通過對不同受體作用影響腸道蠕動[7]。阿片類藥物可作用于脊髓和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，引起腸道蠕動異常；在胃腸道主要通過作用于腸道細(xì)胞表面G蛋白偶聯(lián)受體家族介導(dǎo)，當(dāng)受體激動劑與G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合時，激酶磷酸化酶活化受體導(dǎo)致受體磷酸化，激活K+通道誘發(fā)細(xì)胞膜超極化，還會導(dǎo)致Ca2+通道的抑制和腺苷酸環(huán)化酶的產(chǎn)生，從而降低Ca2+依賴的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及Ca2+內(nèi)流減少，均會影響胃腸道蠕動功能，導(dǎo)致腸道自主活動功能恢復(fù)延遲，腸蠕動減低[8]。

1.2神經(jīng)因素 腹部手術(shù)刺激腹膜，脊髓傳入神經(jīng)刺激腎上腺素能神經(jīng)元末梢，分泌較多兒茶酚胺，抑制腸道蠕動[9]；同時神經(jīng)沖動經(jīng)過傳入神經(jīng)進入神經(jīng)中樞，并最終到達(dá)腦干，引起下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放，垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，使腎上腺皮質(zhì)分泌較多腎上腺素、兒茶酚胺，發(fā)揮抑制腸道蠕動的作用；同時信號通過脊髓中間側(cè)柱傳遞抑制迷走神經(jīng)功能，進一步減弱腸道蠕動。

1.3手術(shù)因素 正常情況下，引起腸道蠕動的肌電傳導(dǎo)主要由上消化道逐漸向下消化道傳導(dǎo)，從而形成移行性復(fù)合運動，由于消化道手術(shù)，導(dǎo)致腸壁間神經(jīng)破壞及消化道重建，手術(shù)在一定程度上破壞了腸壁間神經(jīng)，造成蠕動信號傳導(dǎo)異常及自主神經(jīng)紊亂，導(dǎo)致胃、小腸、結(jié)腸肌電活動改變引起移行性復(fù)合運動減弱，造成術(shù)后胃腸道蠕動功能的抑制。同時，消化道重建可破壞腸道連續(xù)性，各吻合腸袢之間蠕動節(jié)律異常，出現(xiàn)蠕動減弱、逆蠕動，引起腹脹、惡心、嘔吐等滯留綜合征。Pans等[10]根據(jù)消化道吻合方式不同，證實了手術(shù)因素可破壞小腸連續(xù)性造成胃腸道運動功能紊亂。

1.4炎癥因素 術(shù)后炎癥主要發(fā)生于術(shù)后3～4 h，腹部手術(shù)中腸管廣泛游離和長時間暴露、手術(shù)器械牽拉、電凝等因素可引起術(shù)后腹腔積液積血、縫線反應(yīng)、無菌壞死等，從而導(dǎo)致術(shù)后腸壁炎癥反應(yīng)、充血水腫[11]；外科手術(shù)操作產(chǎn)生的壞死組織可激活腸壁中的巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒，隨后產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)通過上調(diào)組織表面細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1)誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞趨化，同時炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)與炎癥介質(zhì)相互作用產(chǎn)生“瀑布級聯(lián)反應(yīng)”[12]，并導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞收縮力受損[13]，同時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可引起腸壁充血水腫、滲出增加，腸管增厚，腸腔積氣積液、蠕動減弱或消失，還可引起腸管麻痹、彌漫性擴張，腸腔內(nèi)容物排出受阻，形成炎性腸梗阻[6]。

1.5腹腔纖維因素 腹腔手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腸壁、腹腔纖維性滲出，同時術(shù)區(qū)血管通透性增加，導(dǎo)致富含纖維蛋白原的體液外滲；此外，局部巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞脫顆粒可引起炎癥介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞遷移，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進而導(dǎo)致器官之間相互黏附或引起受損漿膜面的相互粘連，正常情況下逐漸由纖維蛋白溶解系統(tǒng)局部釋放的蛋白水解酶水解。如果手術(shù)時間長，腹腔操作過多可引起纖維蛋白滲出增加，加重腹腔粘連，誘發(fā)EPISBO[14]。同時會產(chǎn)生一些炎癥因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β和白細(xì)胞介素等，可以增加局部滲出、炎癥因子的產(chǎn)生；表明腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)會有廣泛纖維滲出，隨即出現(xiàn)纖維蛋白溶解，此過程對術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生具有重要意義[15]。

1.6其他 術(shù)前及術(shù)后禁飲食可減弱腸腔內(nèi)食糜對腸道蠕動的刺激，并減弱消化腺消化液的分泌，同時電解質(zhì)紊亂可以減弱腸道蠕動，如低鉀時K+通道打開，細(xì)胞膜超極化，組織興奮性下降；影響胃腸道移行性復(fù)合運動；加重術(shù)后腸道功能異常。

目前認(rèn)為，EPISBO的發(fā)生可能由上述多因素引起，麻醉因素、手術(shù)操作時間長、腸管暴露時間長等是造成腸道蠕動功能下降的主要誘因；其次是術(shù)后炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)過度釋放、炎癥細(xì)胞浸潤是導(dǎo)致EPISBO發(fā)生的最主要因素[16]。臨床工作者對EPISBO的認(rèn)識已經(jīng)發(fā)展到分子水平，但對大多炎癥介質(zhì)在EPISBO中的地位和作用仍未完全認(rèn)識，尋找EPISBO中最主要的炎癥介質(zhì)是未來的研究方向。

2 治 療

2.1基礎(chǔ)治療 基礎(chǔ)治療包括禁飲禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。發(fā)生炎性腸梗阻后應(yīng)禁飲禁食，減少胃腸道內(nèi)容物并進行胃腸減壓，一方面可以減少胃腸道內(nèi)容物進行性堆積，減少腸腔內(nèi)氣體及液體、減輕腹部癥狀、促進腸道功能恢復(fù)；另一方面降低腸腔壓力，增加腸壁血供，促進靜脈回流，恢復(fù)腸壁血液循環(huán)，促進腸黏膜、腸壁修復(fù)，恢復(fù)腸功能。常規(guī)胃腸減壓只能吸出胃內(nèi)積存的內(nèi)容物，而對小腸內(nèi)容物不能直接吸出，因此對腸腔的減壓效果欠佳，對此有學(xué)者建議采用經(jīng)鼻腸管減壓治療，促進腸管內(nèi)集聚的氣體、液體排出，減小腸腔內(nèi)壓力，對改善腹部癥狀、緩解腹脹具有重要作用，鼻腸管減壓效果顯著優(yōu)于鼻胃管[17]。但長期禁食及胃腸減壓，會導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，出現(xiàn)低蛋白血癥、內(nèi)環(huán)境代謝紊亂等。圍手術(shù)期水電解質(zhì)紊亂會導(dǎo)致液體分布異常，第三間隙、組織間隙液體增加、腸壁水腫加重、腸腔積液、營養(yǎng)障礙是引起EPISBO消化道吻合口瘺的原因之一。故應(yīng)根據(jù)患者病情需要，糾正禁食、胃腸減壓導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，特別是在腹部手術(shù)后。有學(xué)者建議術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但有學(xué)者并不贊同此觀點，此時患者處于禁飲禁食狀態(tài)，盲目行腸內(nèi)營養(yǎng)，早期口服喂養(yǎng)可能會增加EPISBO的風(fēng)險[18]。但腹部癥狀好轉(zhuǎn)后，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵，在腸道功能逐漸恢復(fù)時，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)替代腸外營養(yǎng)是EPISBO好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一[19]。

2.2灌腸處理 一般采用溫鹽水、肥皂水、中藥制劑對患者行低壓灌腸，刺激腸壁壓力感受器以促進腸道蠕動、排除腸腔內(nèi)容物、抑制腸道細(xì)菌增殖，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素產(chǎn)生及吸收，減少毒素吸收引起的炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，消除腸壁水腫、促進腸道蠕動，恢復(fù)腸功能[20]。但針對結(jié)腸吻合的患者，需要對灌腸與否進行評估，避免灌腸增加腸內(nèi)壓后導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生。但是，當(dāng)EPISBO發(fā)生時，腸道蠕動功能障礙主要以小腸為主，灌腸只能清潔遠(yuǎn)端結(jié)腸，不能對小腸、近端結(jié)腸進行直接灌洗，治療具有局限性。

2.3藥物治療

2.3.1生長抑素 生長抑素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌多肽，與生長抑素受體相結(jié)合后發(fā)揮作用，生長抑素受體通過受體G蛋白抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸水平，同時受體激活的K+通道導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，抑制自發(fā)產(chǎn)生的動作電位，減少細(xì)胞興奮性，由于正常去極化抑制電壓敏感性Ca2+通道的Ca2+內(nèi)流，間接引起胞內(nèi)Ca2+水平降低。生長抑素可以將消化液分泌量降至原來的10%，減少腸腔內(nèi)積液、積氣，同時可改善胃腸道血液供應(yīng)，促進腸壁的血液循環(huán)，緩解腸管缺血性改變，有助于維持消化道黏膜的完整性，同時減少毒素吸收，減輕炎癥反應(yīng)[21]。研究表明，生長抑素或其類似物(奧曲肽)治療EPISBO臨床療效確切，無明顯不良反應(yīng)，在采用生長抑素或其類似物進行治療時，生長抑素只能對消化道消化液進行抑制，有較多患者治療時間長，甚至治療無效，依舊存在梗阻癥狀，其原因是生長抑素在治療時不能抑制炎癥反應(yīng)及炎癥細(xì)胞浸潤，只能抑制消化道分泌，故臨床上常需要聯(lián)合使用抑制炎癥反應(yīng)的藥物加強其作用[22]。

2.3.2糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素作為甾體類化合物，具有很強的抗炎、減輕水腫作用。EPISBO發(fā)生時均伴隨明顯炎癥反應(yīng)，全身炎癥介質(zhì)水平升高，大量炎癥介質(zhì)[腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、高敏C反應(yīng)蛋白、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、組胺等]進行性升高并伴有局部炎癥細(xì)胞(主要有肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)浸潤趨化等，過度的炎癥介質(zhì)釋放對癥狀發(fā)生具有促進作用。但糖皮質(zhì)激素在減輕炎癥反應(yīng)的同時還可抑制合成代謝、加速代謝、免疫抑制等，增加了術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)創(chuàng)傷激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，首先下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，繼而引起垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，最終導(dǎo)致腎上腺分泌較多糖皮質(zhì)激素[23]。高云飛和羅洞波[24]研究認(rèn)為促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素分泌在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，但應(yīng)激很快導(dǎo)致上述激素水平下降，可能與創(chuàng)傷后一過性高濃度糖皮質(zhì)激素引起反饋抑制導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素分泌明顯減少有關(guān)。在應(yīng)激急性期補充小劑量糖皮質(zhì)激素并不降低免疫功能，只是補充生理劑量糖皮質(zhì)激素可以降低炎癥因子，但并不會增加吻合口瘺發(fā)生，還可減少吻合口瘺等不良事件，故主張術(shù)后早期給予小劑量糖皮質(zhì)激素。這與孟輝[25]在圍手術(shù)期采用小劑量地塞米松的理念一致。術(shù)后補充小劑量糖皮質(zhì)激素可以糾正因應(yīng)激導(dǎo)致的生理劑量缺乏，提高機體糖皮質(zhì)激素的水平，增加機體對不良反應(yīng)的耐受性，增加對外界不良反應(yīng)的抵抗力、免疫力，促進愈合等。但長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率增加，抑制組織生長，促進負(fù)氮平衡，增加不良事件發(fā)生率。

2.3.3抗生素 在胃腸道手術(shù)后EPISBO的治療中，抗生素具有抑制或殺滅細(xì)菌生長、控制腹腔感染、減少感染因素的作用，還具有增加腸道蠕動、促進腸道功能恢復(fù)的功能。紅霉素作為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，是一種較強的胃動素受體激動劑。Shiba等[26]研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素是胃動素受體的激動劑；紅霉素的促胃動力機制可能是通過腸自主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的乙酰膽堿能神經(jīng)元或直接作用于平滑肌上的胃動素受體，引起乙酰膽堿釋放，致胞內(nèi)Ca2+釋放和細(xì)胞膜電壓依賴性Ca2+通道開放，從而導(dǎo)致平滑肌的收縮；同時紅霉素可以通過血腦屏障；胃動素受體可在哺乳動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)檢測到；在中樞內(nèi)微注射紅霉素可加強胃動力。紅霉素還可抑制腸桿菌、減少內(nèi)毒素發(fā)生、增強腸道屏障功能，有助于糾正腸道菌群紊亂。

2.3.4促進腸道蠕動藥物 在促進腸道蠕動的藥物中，5-HT受體激動劑最具有代表性，其次是多巴胺受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑：①5-HT受體激動劑的代表藥物是莫沙必利、普卡比利，作用于腸道5-HT4受體，以促進腸道平滑肌間神經(jīng)叢末梢乙酰膽堿生理性釋放，增強胃、十二指腸收縮，促進腸壁蠕動。普卡必利(Prucalopride)是一種高選擇性、特異性5-HT4受體興奮劑，可以促進局部5-HT釋放，繼而引發(fā)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，增強腸道蠕動功能，且無心血管毒性作用，但目前暫未批準(zhǔn)用于臨床[27]。②多巴胺受體拮抗劑：以甲氧氯普胺和多潘立酮最具代表性，兩者均屬多巴胺D2受體拮抗劑，主要增加上消化道平滑肌蠕動并協(xié)調(diào)胃十二指腸運動，增強胃腸蠕動[28]。③乙酰膽堿酯酶抑制劑：乙酰膽堿酯酶抑制劑新斯的明通過抑制乙酰膽堿酯酶降解增加神經(jīng)、肌肉末梢乙酰膽堿蓄積量，促進腸道平滑肌蠕動，故新斯的明可以加強胃腸平滑肌收縮，促進蠕動，顯著刺激結(jié)腸，緩解腹痛、腹脹等癥狀，減少腸梗阻發(fā)生[29]。

2.3.5增加腸內(nèi)滲透壓藥物 用于增加腸內(nèi)滲透壓的藥物主要是泛影葡胺，一種常用含碘的水溶性高滲離子造影劑，其滲透壓為1 900 mmol/L，遠(yuǎn)高于細(xì)胞外液280～300 mmol/L[30]。泛影葡胺進入消化道后通過高滲作用使腸道管壁脫水，以減輕腸壁水腫，同時對腸腔周圍組織進行脫水，減輕水腫、增加腸道內(nèi)容物，刺激腸壁壓力感受器增加腸道蠕動功能。泛影葡胺安全無毒，不會影響手術(shù)吻合口的愈合。李偉等[34]在研究中采用小腸減壓管配合泛影葡胺，取得了良好效果。另外，泛影葡胺可以在X線下顯影，有助于對梗阻類型進行鑒別診斷，避免誤診誤治發(fā)生[20]。泛影葡胺雖然無毒，但由于泛影葡胺滲透壓較高，可能會加重水、電解質(zhì)平衡紊亂等，治療時需要維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，謹(jǐn)防脫水休克等發(fā)生。

2.4手術(shù)治療 在急性期對EPISBO采取手術(shù)治療是其相對禁忌證[1]。腹部手術(shù)后發(fā)生EPISBO時再次手術(shù)將加重腹腔炎性滲出、腹腔粘連、腸管水腫等，術(shù)中可見腸管廣泛水腫，腸管似腦回狀擴張，分離困難。應(yīng)避免強行手術(shù)分離粘連，否則可能引起粘連加重，甚至腸瘺、危及生命等情況。多數(shù)EPISBO患者經(jīng)過2周左右的非手術(shù)治療可以獲得臨床緩解，在EPISBO的治療過程中，需要時刻關(guān)注病情變化，避免誤診及延誤病情。若在正規(guī)保守治療時出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹進行性加重、局限性或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、心率加快、血常規(guī)白細(xì)胞升高等腹膜炎征象時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以防止發(fā)生腸壞死、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生[31]；手術(shù)治療時，應(yīng)以省時、簡單解除梗阻為主要治療原則，減少再次手術(shù)創(chuàng)傷。

2.5其他治療

2.5.1咀嚼口香糖 咀嚼口香糖是一種廉價的治療措施，被認(rèn)為是模擬假喂養(yǎng)，主要涉及傳出的頭部-迷走神經(jīng)反應(yīng)和(或)對咀嚼反應(yīng)的促胃腸運動激素的增加，從而刺激術(shù)后胃腸道，促進恢復(fù)；Li等[32]報道了17項腹部手術(shù)后咀嚼口香糖的分析，研究認(rèn)為咀嚼口香糖者第一次胃腸排氣時間、第一次排便時間、住院時間均較未咀嚼口香糖者低。這表明咀嚼口香糖有類似刺激迷走神經(jīng)的效果，對咀嚼和吞咽有積極作用，同時避免了進食引起的腹脹加重、嘔吐等相關(guān)風(fēng)險[33]。

2.5.2免疫治療 鑒于白細(xì)胞介素、ICAM-1等在EPISBO中的重要作用，有學(xué)者在EPISBO研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑能夠有效預(yù)防小鼠EPISBO的發(fā)生，其次白細(xì)胞向受累腸壁趨化運動主要由ICAM-1上調(diào)引起，使用針對ICAM-1的單克隆抗體預(yù)處理后，炎癥減輕、EPISBO的發(fā)生減少，提示靶向白細(xì)胞介素、ICAM-1等可能成為一種預(yù)防人類EPISBO的有效方法[34-35]。

3 小 結(jié)

隨著對EPISBO機制認(rèn)識的不斷增加，在EPISBO發(fā)生前，要針對諸多發(fā)病原因進行常規(guī)干預(yù)，減少腹部手術(shù)后EPISBO的發(fā)生，針對各種可能因素進行處理，盡量減少其發(fā)生。對發(fā)生的EPISBO要做到及時識別及治療，避免加重病情。在EPISBO發(fā)生發(fā)展期間，大量炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞參與EPISBO的發(fā)生發(fā)展，但其各自的作用機制及靶點尚未完全明確，隨著EPISBO的分子水平研究逐漸深入，證實多種炎癥因子、炎癥細(xì)胞在其發(fā)生中起著關(guān)鍵作用[33]；其中在最新研究進展中使用針對白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑、ICAM-1單克隆抗體可明顯抑制炎癥反應(yīng)，縮短療程[14,18,33-35]。若能發(fā)現(xiàn)引起EPISBO的最主要炎癥介質(zhì)，使用針對該炎癥介質(zhì)的受體拮抗劑阻斷EPISBO的發(fā)生可能是今后研究熱點。