陳 旭，朱 華，顧 翔，徐文俊

1 大連醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，大連 116044;蘇北人民醫(yī)院 2 藥學(xué)部；3 心血管內(nèi)科,揚(yáng)州225001

高血壓作為一種慢性非傳染性疾病，是我國(guó)患病率、致殘率較高及疾病負(fù)擔(dān)較重的慢性疾病。2018 年《中國(guó)高血壓防治指南》[1]稱，2012～2015 年我國(guó)18 歲以上居民高血壓患病率為27.9%左右（標(biāo)化率23.2%），且患高血壓人群數(shù)目逐年升高。全國(guó)每年因血壓升高所致的過早死亡人數(shù)為200 余萬(wàn)，每年直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)366 億元。防治高血壓至關(guān)重要，在治療高血壓的同時(shí)，須更多地關(guān)注降壓藥的安全使用問題。本研究通過對(duì)3 例存在低血容量危險(xiǎn)因素下、常規(guī)服用降壓藥導(dǎo)致的低血容量性休克和腎功能受損患者的資料進(jìn)行分析，以期總結(jié)防治方法，促進(jìn)降壓藥的安全使用。

1 病歷資料

病例1：患者，女，72 歲，因“腹瀉腹痛發(fā)熱2 天伴頭昏、尿少”于2010 年4 月14 日入院，既往有高血壓病史多年，口服纈沙坦80 mg qd，控制血壓在正常范圍，為130/75mmHg。此次嚴(yán)重腹瀉仍常規(guī)服用纈沙坦。入院查體，體溫38℃，血壓78/46mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.6×109/L；生化：K+2.8 mmol·L-1、Na 122 mmol·L-1、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）103 U·L-1、肌酐（Cre）187.9 μmol·L-1；超聲：右腎輕度積水伴右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。少尿，僅150 mL/24 h，精神萎靡，口干，全身皮膚黏膜干燥。

醫(yī)囑立即停用降壓藥，給予多巴胺60 mg 靜滴升壓。4 月18 日血液、痰液培養(yǎng)見大腸埃希菌。結(jié)合相關(guān)檢查診斷為：急性胃腸炎、感染性休克、急性腎衰竭、大腸埃希菌敗血癥、多器官衰竭。

入院第1 天行右股靜脈置管術(shù)進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容，予晶體3000 mL，膠體550 mL（血漿450 mL、20%白蛋白100 mL），血壓回升至120/75 mmHg，后6 h 血壓降至85/55 mmHg，給予血管活性藥物（多巴胺6 μg·kg-1·min-1+去甲腎上腺素0.1 μg·kg-1·min-1）靜脈泵入，血壓波動(dòng)在130/70 mmHg。4 月15 日未再腹瀉，尿量達(dá)1700 mL/24 h，給予多巴胺及去甲腎上腺素后血壓維持在105/56 mmHg。

后續(xù)治療：①繼續(xù)予以補(bǔ)液及血管活性藥物維持循環(huán)及血壓；②患者重癥感染，循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定，加強(qiáng)抗感染；③患者白蛋白、血小板下降明顯，與重癥感染有關(guān)，予以輸注白蛋白、血漿、血小板對(duì)癥治療；④維持水電解質(zhì)平衡，計(jì)算24 h 出入量，補(bǔ)液擴(kuò)容。4 月18 日查生化顯示：Cre 128 μmol·L-1、Na+140 mmol·L-1、K+3.5 mmol·L-1，病情一度緩解。4月21 日血壓逐漸恢復(fù)為160/82 mmHg。繼續(xù)維持抗感染補(bǔ)液治療，但由于患者合并多器官衰竭，病情嚴(yán)重，有氣喘，胸片提示肺部炎癥進(jìn)展，于4 月30日出現(xiàn)呼吸窘迫加劇，改為有創(chuàng)通氣，但患者氣喘癥狀改變不明顯，對(duì)呼吸機(jī)支持條件高，一度供氧濃度增至80%，且仍有高熱，循環(huán)不穩(wěn)定，血壓60/30 mmHg，SPO275%。病情嚴(yán)重，家屬自動(dòng)要求出院。

病例2：患者，女，66 歲，因“畏寒發(fā)熱3 天”于2019 年4 月5 日入院。既往有高血壓史7 年余，平素口服纈沙坦80mg qd、苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd 控制血壓，但血壓控制不佳?；颊咦允? 月2 日受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，有干咳、咽痛、流涕鼻塞，全身酸痛；4 月4 日晚腹瀉4 次，為水樣便，早晨出現(xiàn)尿中帶血并伴有腰痛。自行服用乳酸左氧氟沙星、整腸生、前列安通膠囊，后未再腹瀉。腹瀉期間常規(guī)服用纈沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平片。

患者血壓維持在80/50mmHg，精神萎頓，少尿。查體：K+2.48mmol·L-1、Na+126mmol·L-1、Cl 90.6mmol·L-1、Cre 75 μmol·L-1、降鈣素原（PCT）2.84 ng·mL-1。診斷：低血容量性休克、胃腸炎。

患者4 月5 日檢查提示： 紅細(xì)胞沉降率（ESR）48 mm·h-1、C 反應(yīng)蛋白 （CRP）248.15 mg·L-1、WBC 7.61×109/L、中性細(xì)胞百分率（NE%）84.3%。立即停用降壓藥，給予注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，輔以血必凈清除炎性介質(zhì)，予晶體2000 mL 補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，并記錄尿量，監(jiān)測(cè)生命體征變化。4 月6 日血壓至103/58 mmHg，體溫正常，未再腹瀉，小便正常，尿量1670 mL/24 h。4 月11 日血壓恢復(fù)至117/62 mmHg，生化：K+4.65 mmol·L-1、Na+141 mml·L-1，血常規(guī)：WBC 4.2×109/L。4 月12 日病狀好轉(zhuǎn)出院。

病例3：患者，男，62 歲，因“腹瀉3 天伴惡心嘔吐1 天”于2019 年7 月18 日入院。既往有高血壓史8 年，口服苯磺酸氨氯地平10 mg qd 控制血壓，平素血壓在160/110 mmHg 左右?；颊? 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，日解黃色稀水便20 余次?；颊呔裎?、口干、納差，只進(jìn)少量流質(zhì)，3 天體重下降5 kg，少尿。入院醫(yī)囑停用降壓藥，予以抗感染、補(bǔ)液治療，仍有腹瀉伴惡心嘔吐1 次。查生化提示：Cre 356.1 μmol·L-1。少尿、尿量為300 mL/24 h，血壓為100/60 mmHg，心率100 次/分。診斷為：急性胃腸炎、急性腎衰竭。

醫(yī)囑：立即停用降壓藥，給予抗感染、保護(hù)臟器，維持水電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液擴(kuò)容給予晶體3000mL。入院第二天未再腹瀉，尿量為1540mL/24h。7 月22 日生化示：Cre 112.2 μmol·L-1，血壓：130/70mmHg。癥狀好轉(zhuǎn)準(zhǔn)予出院。

2 討論

2.1 患者發(fā)病機(jī)制及病因

低血容量休克是各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程[2]。腎前性-腎灌注壓降低是指腎臟流入的血液較平時(shí)減少，是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床病因之一。急性腎前性損傷源自體液灌注不足，常為低血容量狀態(tài)，如急性出血、腹瀉或不顯性失水，且未充分補(bǔ)液而導(dǎo)致有效血容量減少，腎內(nèi)血流減少，腎小管濾過率降低。腎血流量的多少主要取決于腎血管的阻力，在人體安靜時(shí)，當(dāng)腎動(dòng)脈灌注壓在80～160 mmHg 變動(dòng)時(shí)，腎血流量基本保持不變，因?yàn)槟I動(dòng)脈壓在此范圍變動(dòng)時(shí)，腎血管阻力隨之變化調(diào)節(jié)。高血壓患者血管硬化，收縮舒張能力下降，自我調(diào)節(jié)上限下限均上升，對(duì)高血壓耐受力增加，對(duì)低血壓耐受力下降，當(dāng)血壓瞬間下降大于30%時(shí)，血管自我調(diào)節(jié)能力下降[3]，使得各器官灌注不足，引發(fā)急性腎衰竭等嚴(yán)重后果。

上述3 例患者均有多次腹瀉導(dǎo)致脫水狀態(tài)的病史。人體呈現(xiàn)血容量低下狀態(tài)，高血壓患者若低血容量狀態(tài)下仍常規(guī)服用降壓藥，會(huì)進(jìn)一步加重低血容量狀態(tài)，導(dǎo)致休克和腎血流量灌注不足。究其原因有二：其一，降壓藥纈沙坦、氨氯地平通過擴(kuò)張血管降壓；其二，脫水患者常規(guī)服用降壓藥會(huì)導(dǎo)致血藥濃度增高，增加降壓藥的降壓效果。

例3 患者入院血壓在正常范圍之內(nèi)，但平日血壓160/110 mmHg,突然下降至110/60 mmHg，因循環(huán)血容量瞬間出現(xiàn)不足，下降幅度大于30%，腎動(dòng)脈調(diào)節(jié)能力下降，腎內(nèi)血流量灌注不足，出現(xiàn)急性腎衰竭。

上述3 例均為老年高血壓患者，因其血管硬化、彈性減弱等因素，減弱了血管調(diào)節(jié)能力，更易發(fā)生組織器官低灌注[4]。對(duì)3 例資料分析顯示，高血壓患者在腹瀉等引起低血容量危險(xiǎn)因素下常規(guī)服用降壓藥會(huì)加重低血容量狀態(tài)，導(dǎo)致休克或急性腎功能衰竭。

2.2 防治

高血壓為長(zhǎng)期服藥的慢性病，臨床必須重視對(duì)存在低血容量危險(xiǎn)因素、同時(shí)服用降壓藥導(dǎo)致的嚴(yán)重后果的治療與預(yù)防。日常的低血容量因素除了腹瀉外，還包括運(yùn)動(dòng)、天氣炎熱造成的大量出汗未及時(shí)補(bǔ)液等情況。

2.2.1 治療 通過對(duì)3 例患者的治療，總結(jié)出治療的幾點(diǎn)關(guān)鍵措施：①病因的治療：針對(duì)引發(fā)低血容量因素的去除與治療，立即停用降壓藥，及時(shí)補(bǔ)液增加血容量，積極抗感染治療。②糾正并發(fā)癥：如發(fā)生代謝性酸中毒、各器官缺血、腦細(xì)胞損傷等，及時(shí)對(duì)癥治療。③日常護(hù)理：保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入。

2.2.2 預(yù)防 更重要的是對(duì)此種情況的預(yù)防。低血壓危險(xiǎn)及低血容量休克的敏感指標(biāo)為血壓。血壓的檢測(cè)簡(jiǎn)單直觀且便捷,高血壓患者在家可獨(dú)立完成。一項(xiàng)調(diào)查[5]顯示，中國(guó)家庭血壓自測(cè)率較低，需要專業(yè)人員加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的高血壓知識(shí)的培訓(xùn)，教育其安全服用降壓藥。Zhong Z 等[6]研究表明，對(duì)中國(guó)一家三級(jí)醫(yī)院的147 例高血壓患者的用藥素養(yǎng)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)70%的患者對(duì)其服用的降壓藥的作用和副作用沒有實(shí)質(zhì)性的了解；30%的患者不知道藥物的名稱或劑量。對(duì)高血壓患者用藥教育不容忽視。

有研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行對(duì)高血壓患者的教育能使高血壓患者死亡率減少53%[7]。醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的用藥教育： ①高血壓患者服用降壓藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)知曉血壓的變化。②存在低血容量危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)根據(jù)血壓實(shí)際情況及時(shí)咨詢醫(yī)師或藥師，合適調(diào)整降壓藥物的劑量。