楊 淳 徐永昊 席 寅 劉冬冬 黎毅敏 劉曉青

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東省廣州市 510120

體外膜氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，簡稱膜肺，是搶救垂?；颊呱男录夹g。ECMO技術源于心外科的體外循環(huán)，1975年成功用于治療新生兒嚴重呼吸衰竭。近年來，ECMO 取得了顯著的發(fā)展，已成為常規(guī)治療方法無效時，挽救成人和兒童嚴重心肺功能障礙的重要工具[1-2]。無論在 ECMO 的管道的建立、維持還是撤機，均應由訓練有素富有經驗的臨床醫(yī)務人員來完成。這就要求臨床醫(yī)生不僅要掌握牢固的基礎知識，還要掌握熟練的操作技能，才能在實際運用中得心應手。

Workshop——“工作坊”,1955年美國醫(yī)學院校首先將其應用于臨床醫(yī)學專業(yè)教學，并拓展到醫(yī)學實踐和科研之中[3]。Workshop是一種有別于傳統(tǒng)教學方法的專題討論和實踐操作式授課模式。它以小班課的形式組織教學，以老師啟發(fā)、輔助學生共同探討問題為核心的一種全新的師生關系[4]。該方法強調以學生為中心，充分發(fā)揮學生的主觀能動，注重培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)和解決問題、應用知識和技能的能力[5]。對此，為改變傳統(tǒng)教學中學生理論知識難以消化吸收，學習興趣難以激發(fā)的缺點[6]，達到培養(yǎng)學生動手能力和提高學生綜合素質的目的，筆者嘗試將Workshop 授課法引入到ICU醫(yī)生的ECMO技能培訓課程中，初步探討Workshop 授課法在ECMO技能培訓中的應用。

1 Workshop 教學對象

在全國招收有ICU工作基礎3年以上的醫(yī)生60名，以小規(guī)模精英教育為特色。先進行大課理論授課，講解ECMO基礎知識、基本原理、基本操作等。然后分小組進行Workshop培訓，每次Workshop 教學人數(shù)為10人。

2 Workshop 教學前的準備

2.1 Workshop教師的準備 在進行Workshop 2個月前，相關臨床醫(yī)生召開討論會，結合本課程特點，根據(jù)實際應用的需要，制定教學計劃，共同協(xié)商確定Workshop教學的內容。所挑選的內容主要涉及ECMO的基本操作及臨床常見的問題，包括膜肺及管路的預沖、ECMO穿刺置管、膜肺的更換、ECMO在危重病人裝運中的應用等。教師們根據(jù)確定的教學內容制定教學目標，并通過參考相關專業(yè)知識和查閱文獻了解最新進展來準備教案，制定相關的操作流程。教案包括如下內容：ECMO的適應證、禁忌證、術前的準備工作(包括術前備物)、操作要點及注意事項、并發(fā)癥的處理及補救措施等，并提供參考教材和文獻。同時，根據(jù)教學目標圍繞教學內容準備幾個重點問題，如：嚴重低氧就應該上ECMO嗎？如何選擇ECMO的模式(VA or VV)?ECMO有哪些并發(fā)癥？如何處理？ECMO穿刺管道如何選擇？上機參數(shù)如何設置？如何評估VV-ECMO的再循環(huán)？何時撤離ECMO合適？

2.2 Workshop學生的準備 教師提前1d告知學生Workshop教學的方式和流程。學生事先學習相關ECMO基礎知識、觀看相關視頻、查找資料，課前做好充分的準備。

3 Workshop 教學內容與實施

3.1 Workshop物品的識別與規(guī)范操作 通過多媒體授課聯(lián)合實物展示的模式，向學生介紹ECMO操作(包括膜肺及管路的預沖、ECMO穿刺置管、膜肺的更換、運用ECMO轉運危重病人)中常規(guī)使用的各種物品(包括器械及耗材)的種類、特點、原理、使用范圍及注意事項，使學生了解相關物品的特點、操作要點及相關技巧，為后期Workshop中的操作打下良好的基礎。

3.2 ECMO機器的調試與使用 首先通過多媒體教學講授ECMO機器的原理、使用范圍及注意事項，舉出實例講解機器使用過程中可能出現(xiàn)的問題，詳細解釋如何預防、出現(xiàn)問題如何解決等。之后分小組進行實際操作。

3.3 ECMO操作 為了提高Workshop教學效率，保證授課效果，本課程采用分組授課的方式，指導教師與學生的人數(shù)比例為1∶8～1∶10，以保證授課過程中，每個學生均有動手操作的機會，也有利于師生良好的交流和互動答疑。Workshop授課內容緊密圍繞教學目的的核心知識點開展，帶教老師布置相應的操作任務，講明該課程需要達到的目標。

在授課過程中，帶教老師首先播放ECMO標準操作錄像，之后采用橡膠模擬人進行現(xiàn)場操作示范，并同步講解操作的步驟及要點，學生可以隨時提問。之后學生以小組為單位，輪流、獨立操作，直至在規(guī)定的時間內完成相應的操作任務。在整個操作過程中，學生可以針對臨床中常見的問題或操作中遇到的困難，隨時與帶教老師或組內同學交流討論。Workshop授課中，帶教老師充分調動學生學習的積極性，讓每位學生均獨立操作。帶教老師的作用在于指導、及時輔助學生操作和糾正錯誤，同時啟發(fā)學生思考，鼓勵學生在操作中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并思考解決問題，使學生更好地掌握這門操作技術。學生完成操作任務后，由帶教老師針對學生操作過程中常見的問題及學生關注的問題進行點評，分析成功和失敗的原因，之后讓學生自由發(fā)言，分享經驗和教訓，最后由帶教老師做總結。

4 Workshop 教學體會

4.1 互動式教學法,有利于鞏固知識 在傳統(tǒng)的教學模式中，教師較多注重講解，學生偏重于機械記憶，被動接受，老師無法隨時掌握學生的心理訴求，無法促進“教”與“學”相長[7]。即使在以聯(lián)系實際運用為主要特點的臨床見習課程中，教師講解仍然是主要的教學手段[8]。而workshop授課法則為ECMO操作的教學提供了新的思路。Workshop 是一種全能型互動式教學法，它是以老師啟發(fā)學生、輔助學生、共同探討問題為核心。Workshop授課法打破了老師臺上、學生臺下之間的界限[4]，消除了教與學之間的隔閡，靈活地傳授理論和實踐知識。學生與老師或學生之間可以隨時進行討論交流，不僅鞏固了相關的臨床知識，又加深了對臨床知識運用于實踐的理解。學生不僅以“學習者”的身份參與培訓，更是workshop課堂的“創(chuàng)造者”。學生的每一步決策不僅來源于理論課老師所傳授的知識，更是其自身對相關知識的整合和應用，充分發(fā)揮了學生自身的主觀能動性。同時，帶教老師能時刻掌握學生的心理訴求，促進教學相長。

4.2 培養(yǎng)學生自學能力和獨立思考能力，激發(fā)學習的熱情 在Workshop授課前，帶教老師事先根據(jù)上課的內容布置思考題，推薦參考書和文獻，讓學生提前預習，查找資料，課前做好充分的準備，培養(yǎng)學生的自學能力，提高教學效果。在Workshop授課中采用教師貫通、學生互動的方式，讓學生充分發(fā)揮了自己的主觀能動性。學生參加該門課程不是為了考試，而是為了獲取知識、真正掌握這門技術。在這一過程中，學生由被動接受理論知識轉而成為做出臨床決策的ICU醫(yī)師。這不僅提高了學生學習的積極性、激發(fā)了學生學習的熱情和求知欲，而且提高了他們獨立思考的能力。通過近3年的實踐發(fā)現(xiàn)，在Workshop 授課中，學生邊動手邊動腦，積極提問、互相討論，獨立思考的能力及自主學習的熱情有了極大的提高，教學效果良好。

4.3 提高了學生的實踐操作能力 與接受傳統(tǒng)授課方式相比，經過Workshop培訓的學生，在之后參與實際操作時，能較快適應臨床工作的要求。通過Workshop培訓，學生們了解了ECMO管道及膜肺的選擇及使用要點、穿刺部位的選擇及最大限度減少并發(fā)癥的相關技巧、ECMO管道預沖的要點及注意事項、機器設備的連接特點等，對ECMO預沖、穿刺置管、上機、更換膜肺、用ECMO轉運病人等操作有了一定的實踐經驗和適應能力。學生們原來就具備了一定的ECMO知識背景及技能操作基礎，加上Workshop培訓中親自動手有了切身的體會，實踐操作能力得到了很大提高。同時，通過理論授課與實踐操作的有機結合，在帶教老師的示范下練習操作技巧，遇到不懂的及時提問，及時解決問題，加深了對相關臨床操作的理解，提高了學生們的學習效率。

4.4 培養(yǎng)了學生的團隊合作精神 在Workshop 培訓中，提倡團隊學習，鼓勵交流與協(xié)作，團隊力量和協(xié)作精神得到了充分的體現(xiàn)。學生們面對共同的任務，充分交流討論，分工合作，發(fā)現(xiàn)問題時大家一起想辦法解決。這不僅有利于學生拓展思維，提高動手能力和分析能力，而且有效地培養(yǎng)了學生的表達能力和團隊合作能力。

4.5 促進教學相長 由于Workshop授課過程中，帶教老師不僅需對理論知識作深入淺出的講解，還要熟練地掌握多種操作技能，并將理論知識靈活地運用到實際操作中，因此對帶教老師提出了更高的要求。老師們除了要具備較強的學術背景和較廣的知識面，熟練的操作技能，還需搜集大量的資料和文獻，了解學科最新動向，找準理論和實踐的切入點，熟悉教學技巧，在授課過程中做到由淺入深、因人施教、激發(fā)思考，發(fā)揮導向性作用。這就無形中促進老師不斷提高自身理論與操作水平，促進教學相長。

綜上所述，Workshop 教學法用于ICU醫(yī)生的ECMO技能培訓，是一種新的教學嘗試。ECMO是一項專業(yè)性及操作性均較強的技術，不僅需要牢固的理論知識，還需要熟練的操作技能。Workshop的教學方法將理論知識講解與小組實踐操作訓練相結合，不僅有利于鞏固理論知識，培養(yǎng)學生自學能力和獨立思考能力，激發(fā)學習的熱情，提高了學生的實踐操作能力，還培養(yǎng)了學生的團隊合作精神，同時一定程度上促進了教學相長，對培養(yǎng)應用型人才有著積極意義。但由于Workshop課程的制作所耗費的人力、物力及時間成本較大，使其發(fā)展受到制約，所以降低成本，拓展應用范圍將是其未來努力的方向。