任雪嬌 孫淑云

中國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)民是國(guó)民主體，為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生和國(guó)運(yùn)的大事。作為中國(guó)特色的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，合作醫(yī)療制度是建國(guó)初期合作化運(yùn)動(dòng)的實(shí)踐與創(chuàng)造，自產(chǎn)生之日起，就與合作社體制、人民公社體制、以家庭聯(lián)產(chǎn)承包為基礎(chǔ)的集體經(jīng)濟(jì)體制、城鄉(xiāng)一體化體制轉(zhuǎn)型相適應(yīng)，歷經(jīng)跌宕起伏的70年制度變遷歷程?！皩?duì)國(guó)家而言，社會(huì)保障是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中的維系、潤(rùn)滑和穩(wěn)定機(jī)制，屬于國(guó)家宏觀調(diào)控機(jī)制的范疇……因此，社會(huì)保障理論的核心即是討論社會(huì)保障制度與社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、現(xiàn)實(shí)政治乃至道德文化之間的相互關(guān)系，而社會(huì)保障實(shí)踐的關(guān)鍵則是盡可能地妥善處理好這些涉及全局與整體的宏觀關(guān)系?！盵1]

合作醫(yī)療制度70年的制度變遷，正是合作醫(yī)療的參保主體、基金籌集、管理經(jīng)辦和待遇支付等微觀要素機(jī)制適應(yīng)宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治體制變革的結(jié)果，從而構(gòu)成了合作醫(yī)療制度70年演進(jìn)和變遷的微觀圖景。在建國(guó)70周年這一重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，梳理和審視合作醫(yī)療微觀要素機(jī)制與中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治體制變遷之間的磨礪與聯(lián)動(dòng)，是透析合作醫(yī)療制度變遷邏輯理路的獨(dú)特視角，可為解決當(dāng)下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度“整而不合”之實(shí)踐難題提供參考路徑。

1 參保機(jī)制：由農(nóng)村戶(hù)籍社員到城鄉(xiāng)居民的參保識(shí)別機(jī)制

參保識(shí)別機(jī)制是任何互助共濟(jì)醫(yī)療保障制度的“關(guān)口”要素機(jī)制，是確定被保障主體范圍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。合作醫(yī)療制度是“為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保健服務(wù)的集體互助醫(yī)療保障制度”[2]，從產(chǎn)生之初，就以“農(nóng)村戶(hù)籍”作為識(shí)別參保主體及其范圍的要素標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制從城鄉(xiāng)二元向一體化轉(zhuǎn)型和變革，“農(nóng)民”的身份內(nèi)涵、就業(yè)方式、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和居住地點(diǎn)不斷變化，由此，合作醫(yī)療的參保機(jī)制由“農(nóng)村戶(hù)籍”逐步演變?yōu)椤俺青l(xiāng)居民”的參保識(shí)別機(jī)制。

1.1 由農(nóng)民個(gè)體到微型合作社社員的參保識(shí)別機(jī)制

建國(guó)初期，國(guó)家為城鎮(zhèn)職工及其家屬建立的與就業(yè)相配套、覆蓋率低的醫(yī)保制度將占中國(guó)人口總數(shù)86.5%的農(nóng)民排除在外[3]，形成以城鄉(xiāng)二元戶(hù)籍制度為表征、社會(huì)保障制度為內(nèi)容的城鄉(xiāng)二元就業(yè)、工資和福利體系。而包括農(nóng)民醫(yī)療保障的農(nóng)民福利，則依附于土地和農(nóng)民家庭為單位的互助共濟(jì)之上，這一時(shí)期，農(nóng)民醫(yī)療保障的主體是農(nóng)民個(gè)體。

在建國(guó)初期共產(chǎn)主義思想教育下，農(nóng)民在土地等生產(chǎn)資料自愿互助共濟(jì)基礎(chǔ)上開(kāi)展農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)，經(jīng)互助組、初級(jí)社，逐步走向高級(jí)社，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化使帶地入股的分散小農(nóng)走上了互助合作的道路，土地所有制由農(nóng)戶(hù)私有變?yōu)楹献魃缂w所有，農(nóng)民身份由此轉(zhuǎn)變?yōu)楹献魃缟鐔T，自由進(jìn)退合作社，所有社員共同擁有生產(chǎn)資料、共同生產(chǎn)勞動(dòng)、共同享有勞動(dòng)成果。這樣，合作社社員的一切福利包括醫(yī)療保障，與合作社社員就業(yè)、勞動(dòng)分成相隨，與合作社體制緊密地聯(lián)系在一起。依循經(jīng)濟(jì)合作社互助共濟(jì)邏輯，山西、河南、河北、山東、上海等地的農(nóng)民領(lǐng)袖及鄉(xiāng)政府精英分子以合作社組織為依托，自發(fā)組織、自愿聯(lián)合，為全體合作社社員創(chuàng)建了社區(qū)互助合作醫(yī)療制度。合作社社員參保，是合作醫(yī)療創(chuàng)制之初的參保主體識(shí)別機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止1957年底，全國(guó)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)10%[4]。

1.2 由合作社社員到人民公社社員的參保識(shí)別機(jī)制

1958年底，全國(guó)范圍內(nèi)99.1%的農(nóng)村實(shí)現(xiàn)了人民公社化，國(guó)家政權(quán)通過(guò)人民公社嚴(yán)密的行政管控體制，對(duì)農(nóng)村的生產(chǎn)生活實(shí)行政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)全方位控制，合作醫(yī)療制度的參保者農(nóng)民被牢牢地限制和束縛在人民公社范圍內(nèi)，成為被公權(quán)力支配的人民公社社員，一切福利都依附于公社集體，凡人民公社社員，不分男女老幼，均共同參加勞動(dòng)，在全社范圍內(nèi)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一分配。在公社化的有利形勢(shì)下，全國(guó)農(nóng)村掀起衛(wèi)生工作的更大躍進(jìn)，合作醫(yī)療制度也被作為與人民公社體制相匹配的重要制度加以改革為強(qiáng)制性的集體福利制度，在“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”的前提下，公社社員被強(qiáng)制要求參加合作醫(yī)療，集體福利公益金成為支撐合作醫(yī)療發(fā)展的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，社區(qū)互助合作醫(yī)療演變?yōu)榧w醫(yī)療福利的統(tǒng)一、公平分配。人民公社解體前，全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊(duì)高達(dá)90%[5]，中國(guó)已然成為世界上第一個(gè)在全國(guó)范圍內(nèi)建立起合作醫(yī)療制度的大國(guó)。

1.3 由公社社員到聯(lián)產(chǎn)承包制下失去集體福利保障的農(nóng)民

十一屆三中全會(huì)后，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制改革陸續(xù)展開(kāi)，原本集體所有、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)、集中分配的集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在，建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的集體組織也名存實(shí)亡。這一時(shí)期，合作醫(yī)療制度的參保者農(nóng)民就業(yè)趨于自由與靈活，逐漸形成依靠家庭聯(lián)產(chǎn)承包土地經(jīng)營(yíng)獲取收入，或者入職鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和進(jìn)城務(wù)工謀生的多元就業(yè)格局。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978年～1987年我國(guó)共有4 577.5萬(wàn)農(nóng)村勞動(dòng)力從農(nóng)副業(yè)轉(zhuǎn)向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)[6]，1978年～1997年農(nóng)村勞動(dòng)力流動(dòng)總量達(dá)8 600萬(wàn)人。農(nóng)民的就業(yè)范圍從農(nóng)村內(nèi)部擴(kuò)大至城鄉(xiāng)之間，居住地點(diǎn)隨就業(yè)地點(diǎn)相機(jī)而動(dòng)，社會(huì)身份轉(zhuǎn)換較傳統(tǒng)時(shí)期更為自由。農(nóng)民由限制流動(dòng)的公社社員走向獨(dú)立、分散和競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)人民公社體制下的合作醫(yī)療參保機(jī)制帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，自愿原則下農(nóng)民參保出現(xiàn)了嚴(yán)重的逆向選擇，導(dǎo)致參保率急速下降，由1976年的90%猛降至1989年的4.5%，農(nóng)民重返自費(fèi)醫(yī)療。

由此表明，中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的醫(yī)療服務(wù)體制改革是不成功的，究其根源，則在于選擇了依靠市場(chǎng)的力量。在此背景下，中國(guó)政府開(kāi)始謀求改革和重建傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，20世紀(jì)90年代，全國(guó)不同地區(qū)進(jìn)行了傳統(tǒng)合作醫(yī)療的小范圍改革試點(diǎn)和跟蹤研究，然而，除部分試點(diǎn)地區(qū)和上海、蘇南等集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)外，合作醫(yī)療恢復(fù)重建效果不彰，覆蓋率僅僅提升至10%，合作醫(yī)療制度建設(shè)的倒退使得絕大多數(shù)農(nóng)村居民不得不完全依靠個(gè)人和家庭的力量抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 由農(nóng)村居民到城鄉(xiāng)居民的參保識(shí)別機(jī)制

汲取改革開(kāi)放后傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度市場(chǎng)化路徑的失敗教訓(xùn)后，2002年，國(guó)家以頂層之力主導(dǎo)創(chuàng)制了政府承擔(dān)積極財(cái)政責(zé)任的新農(nóng)合制度，以農(nóng)村戶(hù)籍為參保識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、農(nóng)戶(hù)家庭為參保單位、自愿參合為原則，構(gòu)建了新農(nóng)合的參保機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)療保障責(zé)任由城市向農(nóng)村轉(zhuǎn)移的制度性轉(zhuǎn)變。

但是，新農(nóng)合創(chuàng)制之時(shí)，恰逢中國(guó)城鄉(xiāng)二元隔絕社會(huì)結(jié)構(gòu)開(kāi)始解凍，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)漸進(jìn)性加速，大規(guī)模農(nóng)村剩余勞動(dòng)力、失地農(nóng)民向城市流動(dòng)，農(nóng)民內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷分化，突破了傳統(tǒng)“國(guó)家農(nóng)民”和“集體農(nóng)民”的身份桎梏，成為具有獨(dú)立地位和職業(yè)特征的“社會(huì)農(nóng)民”，開(kāi)始追求城鄉(xiāng)資源分配均衡和個(gè)人權(quán)利平等的多元化社會(huì)農(nóng)民。幾乎與新農(nóng)合創(chuàng)制同一時(shí)段，順應(yīng)這一宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制變革，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展迅猛的東南沿海局部地區(qū)，自發(fā)探索將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保銜接整合為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，以“農(nóng)村戶(hù)籍”為區(qū)分的“農(nóng)民參合”機(jī)制漸進(jìn)性演變?yōu)椤耙猿青l(xiāng)居民”為標(biāo)準(zhǔn)的參保機(jī)制。2008年《關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問(wèn)題的決定》出臺(tái)后，“加快形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局”的構(gòu)想被首次提出，中國(guó)則加速進(jìn)入從農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)、從鄉(xiāng)村社會(huì)向城市社會(huì)的多重轉(zhuǎn)型期，城鄉(xiāng)之間各生產(chǎn)要素流動(dòng)、城鄉(xiāng)居民職業(yè)變換和身份轉(zhuǎn)化愈加頻繁，“各地不斷涌現(xiàn)的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)經(jīng)辦體系建設(shè)，對(duì)體現(xiàn)社會(huì)公平、城鄉(xiāng)居民的自由流動(dòng)和合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展均造成極大挑戰(zhàn)”[7]，將“戶(hù)籍”作為參保資格識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)而分割建立的新農(nóng)合與城居保制度，難以適應(yīng)宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要[8]，2016年1月3日國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，以頂層政策之力建立了以城鄉(xiāng)居民為參保主體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，全力推進(jìn)新農(nóng)合與城居保制度的整合與統(tǒng)一。

2 籌資機(jī)制：由社區(qū)自愿互助共濟(jì)到社會(huì)性統(tǒng)籌分擔(dān)機(jī)制

任何性質(zhì)的醫(yī)療保障制度，其本質(zhì)都是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)共同承擔(dān)責(zé)任的互助共濟(jì)機(jī)制。隨著合作醫(yī)療參保主體的結(jié)構(gòu)性變化，合作醫(yī)療制度的籌資機(jī)制也歷經(jīng)多次變遷：合作化時(shí)期的微型社區(qū)自愿互助共濟(jì)機(jī)制—公社化時(shí)期的半強(qiáng)制性集體互助共濟(jì)機(jī)制—缺乏統(tǒng)籌責(zé)任主體的籌資機(jī)制—新農(nóng)合政府承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任的初級(jí)社會(huì)化籌資機(jī)制—城鄉(xiāng)一體化時(shí)期的社會(huì)化籌資機(jī)制。合作醫(yī)療制度籌資來(lái)源不斷擴(kuò)展，籌資水平逐步提高，籌資標(biāo)準(zhǔn)漸進(jìn)調(diào)整，社會(huì)化程度日益提高，互助共濟(jì)能力不斷增強(qiáng)，從而明顯地提高了合作醫(yī)療制度的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2.1 從微型社區(qū)自愿互助共濟(jì)機(jī)制到半強(qiáng)制性集體互助共濟(jì)機(jī)制

合作化時(shí)期的合作醫(yī)療籌資機(jī)制，適應(yīng)集體化程度較低的合作社經(jīng)濟(jì)體制和微型合作社的社區(qū)組織結(jié)構(gòu)，由合作社社員自愿繳納的保健費(fèi)、合作社醫(yī)務(wù)人員共同集資、合作社公益金中的15%～20%共同組成合作醫(yī)療資金，形成了微型社區(qū)合作社社員互助共濟(jì)的籌資機(jī)制，以抵御和分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，避免了傳統(tǒng)家庭自給性醫(yī)療保障的分散性和脆弱性[8]。但是，以相對(duì)獨(dú)立、自我封閉的微型社區(qū)為統(tǒng)籌單位的合作醫(yī)療籌資，因地域窄、規(guī)模小、參保少，且受當(dāng)時(shí)低層次經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限，籌資標(biāo)準(zhǔn)極低，抗拒風(fēng)險(xiǎn)能力極為有限。

及至人民公社化時(shí)期，將農(nóng)民個(gè)體私有的生產(chǎn)資料收歸公社集體的公社化運(yùn)動(dòng)，打破了傳統(tǒng)的農(nóng)戶(hù)個(gè)體經(jīng)營(yíng)模式，變革了農(nóng)村原有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)關(guān)系，確立了生產(chǎn)資料集體所有的社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)制度，社隊(duì)集體經(jīng)濟(jì)的積累能力大幅增強(qiáng)。“由農(nóng)業(yè)集體化發(fā)展而來(lái)的人民公社化經(jīng)濟(jì)，其實(shí)質(zhì)是國(guó)家控制農(nóng)村經(jīng)濟(jì)權(quán)利的一種形式”[9]，作為集體福利性質(zhì)的合作醫(yī)療資金籌集，采取“集體經(jīng)濟(jì)為主、個(gè)人負(fù)擔(dān)為輔”的半強(qiáng)制性集體互助共濟(jì)機(jī)制，掌握社隊(duì)收益分配權(quán)的社隊(duì)集體提取公益金和公積金，在發(fā)放社員年終收益時(shí)提前扣除合作醫(yī)療費(fèi)上繳社隊(duì)，而幾乎不占有任何生產(chǎn)生活資料的農(nóng)民社員不出資或象征性繳納小額費(fèi)用，五保戶(hù)、貧困戶(hù)等繳費(fèi)困難群體，生產(chǎn)大隊(duì)可從公益金中直接予以醫(yī)療救濟(jì)。這樣，合作化時(shí)期合作社社員自愿互助的合作醫(yī)療籌資機(jī)制，演變?yōu)槿嗣窆鐣r(shí)期的集體強(qiáng)制性預(yù)留扣除，進(jìn)而有效避免了自愿繳納合作醫(yī)療費(fèi)的逆向選擇現(xiàn)象，因此，合作醫(yī)療制度得勢(shì)迅速覆蓋全國(guó)。

2.2 從缺乏統(tǒng)籌責(zé)任主體的籌資機(jī)制到新農(nóng)合初級(jí)社會(huì)化籌資機(jī)制

改革開(kāi)放打破了束縛生產(chǎn)力發(fā)展的體制性障礙，農(nóng)村生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)體制由傳統(tǒng)高度集中的公社集體經(jīng)濟(jì)體制，變革為家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為基礎(chǔ)的集體經(jīng)濟(jì)體制，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體由唯一的公社集體經(jīng)濟(jì)組織分化為農(nóng)戶(hù)個(gè)體和鄉(xiāng)村集體雙層經(jīng)濟(jì)組織，公益性事業(yè)歸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)主管。與此相適應(yīng)，合作醫(yī)療的籌資機(jī)制調(diào)整為“個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”。然而，第一，農(nóng)戶(hù)雖然獲得了剩余勞動(dòng)產(chǎn)品的支配權(quán)，但在缺乏強(qiáng)制籌資的約束下，農(nóng)民籌資呈現(xiàn)嚴(yán)重的逆向選擇，導(dǎo)致合作醫(yī)療資金入不敷出；第二，集體經(jīng)濟(jì)組織原有的生產(chǎn)資料已分包到戶(hù)，逐漸退出生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、管理和分配環(huán)節(jié)，絕大多數(shù)鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)衰落，集體扶持落空；第三，政府扶持尚無(wú)具體措施，國(guó)家未明確規(guī)定公共衛(wèi)生支出項(xiàng)目和投資政策，財(cái)權(quán)上移及事權(quán)下放使地方政府成為“謀利型政權(quán)經(jīng)營(yíng)者”[10]?？傊?，這一時(shí)期的農(nóng)民、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)、政府都不是合作醫(yī)療的主要籌資責(zé)任主體，缺乏統(tǒng)籌責(zé)任主體的合作醫(yī)療籌資機(jī)制式微。

2002年創(chuàng)制的新農(nóng)合制度，總結(jié)了傳統(tǒng)合作醫(yī)療缺乏統(tǒng)籌責(zé)任主體及籌資機(jī)制式微的教訓(xùn)，將缺位的“政府籌資”調(diào)整為“政府主導(dǎo)、財(cái)政資助”的籌資機(jī)制，由此，新農(nóng)合的籌資機(jī)制突破了傳統(tǒng)合作醫(yī)療籌資的局限，建立了以縣為統(tǒng)籌單位的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、四級(jí)財(cái)政資助和集體扶持相結(jié)合的“初級(jí)”社會(huì)化醫(yī)?；I資機(jī)制[8]?；I資機(jī)制的初級(jí)性是指因新農(nóng)合制度的成長(zhǎng)性和未定型，在籌資機(jī)制上表現(xiàn)為籌資的低水平和籌資調(diào)整的非制度性。其中，農(nóng)民以家庭為單位自愿參保繳費(fèi)；中央和地方政府成為籌資的主體，四級(jí)財(cái)政根據(jù)東中西部區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際參保人數(shù)，以轉(zhuǎn)移支付的形式有針對(duì)性地確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，予以定額資助，并在部分貧困地區(qū)通過(guò)“地方財(cái)政補(bǔ)貼和‘兜底保障’來(lái)提高農(nóng)村貧困居民的參保繳費(fèi)能力，以此創(chuàng)新基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式”[11]；農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織一改傳統(tǒng)合作醫(yī)療籌資的主體地位，轉(zhuǎn)而變遷為多元社會(huì)化籌資中的“輔助性籌資主體”，在集體經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下對(duì)新農(nóng)合籌資予以適當(dāng)扶持，具體出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定。實(shí)際上，在新農(nóng)合試點(diǎn)中，對(duì)于“集體扶持”僅僅做了原則性、倡導(dǎo)性、模糊性規(guī)定，缺乏明確的扶持標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制性籌資手段，導(dǎo)致新農(nóng)合集體扶持的籌資機(jī)制流于形式。

2.3 從局限于農(nóng)村居民的籌資機(jī)制到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)化籌資機(jī)制

2008年，新農(nóng)合基本實(shí)現(xiàn)了制度覆蓋全國(guó)的目標(biāo)。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)一體化進(jìn)入加速轉(zhuǎn)型期，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入持續(xù)提高，中央政府轉(zhuǎn)移支付力度不斷加大，2011年起中央政府在地方的一般性轉(zhuǎn)移支付中專(zhuān)門(mén)列出了“新農(nóng)合等轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)”，2016年開(kāi)啟了理順中央與地方財(cái)權(quán)事權(quán)“城鄉(xiāng)同治”責(zé)任劃分的基礎(chǔ)性、全局性改革，逐步縮小城鄉(xiāng)居民收入差距、規(guī)范收入分配秩序。在城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制改革過(guò)程中，新農(nóng)合加速與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的整合和統(tǒng)一，并漸次進(jìn)入穩(wěn)步發(fā)展階段，局限于農(nóng)村居民的籌資機(jī)制也隨著整合統(tǒng)一的步伐而變革為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)化籌資機(jī)制。

毋庸諱言，從局限于農(nóng)村居民的籌資機(jī)制到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)化籌資機(jī)制變遷，最艱難的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保社會(huì)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整“初級(jí)”機(jī)制的改革。建立穩(wěn)定、持續(xù)增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，需要完善的配套制度改革，諸如城鄉(xiāng)收入分配和再分配、中央和地方財(cái)權(quán)事權(quán)劃分、公共財(cái)政，人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)階層結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整等[12]。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合和統(tǒng)一，財(cái)政資助城鄉(xiāng)居民的籌資水平不斷提升，城鄉(xiāng)居民籌資也不斷提高，2019年7月22日，國(guó)家醫(yī)保局就《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》提出改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的初級(jí)社會(huì)化籌資機(jī)制，據(jù)此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的“初級(jí)”社會(huì)化籌資機(jī)制升級(jí)為基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制已經(jīng)可期可望。

3 治理機(jī)制：由“俱樂(lè)部”民主自治到社會(huì)保險(xiǎn)法治

包含管理、經(jīng)辦和監(jiān)督在內(nèi)的治理機(jī)制是合作醫(yī)療制度變遷過(guò)程中“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的關(guān)鍵要素機(jī)制。合作醫(yī)療屬于農(nóng)村再分配領(lǐng)域，公權(quán)力干預(yù)和政治塑造性也是其基本屬性，以政府公權(quán)力為代表的政治力量不同時(shí)期介入的力度和方式的差異，形成合作醫(yī)療中政府與農(nóng)民的不同社會(huì)治理關(guān)系，進(jìn)而成為影響合作醫(yī)療治理機(jī)制變遷的重要因素，為實(shí)現(xiàn)各個(gè)時(shí)期合作醫(yī)療“治理有效”的制度目標(biāo)，合作醫(yī)療治理機(jī)制歷經(jīng)多次變遷。

3.1 從“俱樂(lè)部”民主自治到“政治化”的集體福利治理

合作化時(shí)期，國(guó)家將各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)建設(shè)的重點(diǎn)放在城市，對(duì)農(nóng)民在合作化基礎(chǔ)上自發(fā)創(chuàng)制的合作醫(yī)療的介入及治理幾乎處于空白狀態(tài)，既無(wú)財(cái)政資金支持，也無(wú)管理監(jiān)督指導(dǎo)，只有宣傳式的政策肯定。在國(guó)家管理與建設(shè)缺位的情況下，合作社社員獲得對(duì)農(nóng)村事務(wù)的治理自主權(quán)，成為合作醫(yī)療的治理主體，以“微型合作社社區(qū)”為單元，成立由社員代表、基層干部和醫(yī)務(wù)人員組成的合作醫(yī)療管理委員會(huì)，依靠農(nóng)村熟人社會(huì)的“信任”、“人情”等“超級(jí)民俗”手段，自主經(jīng)辦、管理和監(jiān)督合作醫(yī)療日常事務(wù)，形成“俱樂(lè)部”式的民主自治機(jī)制[8]。

人民公社時(shí)期，國(guó)家治理以“政治掛帥”為特征，采用意識(shí)形態(tài)和政治運(yùn)動(dòng)的治理手段推廣合作醫(yī)療制度建設(shè)，合作醫(yī)療治理也無(wú)條件服從于政治，呈現(xiàn)“政社合一”和“醫(yī)社合一”體制下的官僚化集體福利治理機(jī)制[13]。國(guó)家通過(guò)“政社合一”的人民公社體制將離散的農(nóng)村社會(huì)整合進(jìn)國(guó)家集權(quán)治理體系之中，以“醫(yī)社合一”體制全面介入和改革合作醫(yī)療制度。在農(nóng)村地區(qū)普遍構(gòu)建了以縣級(jí)(公立醫(yī)院)為核心、公社(衛(wèi)生院)為紐帶、生產(chǎn)大隊(duì)(衛(wèi)生所)為網(wǎng)底的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，并承擔(dān)部分建設(shè)和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，控制醫(yī)療服務(wù)供給、藥品資源配置和藥品價(jià)格管制，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)集體化供給。其中，受公社黨委、公社管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及縣衛(wèi)生行政部門(mén)業(yè)務(wù)指導(dǎo)的公社衛(wèi)生院不僅需完成國(guó)家的衛(wèi)生行政指令、為社員提供基本醫(yī)療保健服務(wù)，還承擔(dān)合作醫(yī)療資金籌集、管理、經(jīng)辦和監(jiān)督業(yè)務(wù)。同時(shí)，1978年《憲法》、原衛(wèi)生部出臺(tái)的《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》和《全國(guó)農(nóng)村人民公社衛(wèi)生院暫行條例(草案)》也對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行規(guī)范和予以官方政策指導(dǎo)。

3.2 從治理缺失及其多元探索到新農(nóng)合的“初級(jí)性”社會(huì)保險(xiǎn)治理

改革開(kāi)放初期，以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為標(biāo)志的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治體制改革，摧毀了“政社合一”“醫(yī)社合一”的合作醫(yī)療集體福利治理機(jī)制。與此同時(shí)，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療治理沒(méi)有進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，1979年～1989年的十年間，幾乎未曾頒布合作醫(yī)療專(zhuān)門(mén)政策文件[14]，1982年《憲法》也刪除了合作醫(yī)療的內(nèi)容[15]。分權(quán)制改革增強(qiáng)了地方政府的行政自主性，在缺乏中央支持的同時(shí)因合作醫(yī)療“投入大、收益小”而迅速退出合作醫(yī)療治理的主體地位，甚至將合作醫(yī)療當(dāng)作文革產(chǎn)物全盤(pán)予以否定。作為國(guó)家在基層社會(huì)的“代理人”，村委會(huì)自治組織理應(yīng)承擔(dān)包括合作醫(yī)療在內(nèi)的農(nóng)村社區(qū)性公共事務(wù)治理責(zé)任，但國(guó)家卻未對(duì)其予以明確規(guī)定，缺乏恒常治理主體的合作醫(yī)療迅速衰落。

20世紀(jì)90年代，中國(guó)農(nóng)民缺乏醫(yī)療保障的問(wèn)題被世界衛(wèi)生組織所關(guān)注，原衛(wèi)生部聯(lián)合農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等有關(guān)部門(mén)決定重建合作醫(yī)療，世界衛(wèi)生組織、世界銀行及美國(guó)蘭德公司等多元主體聯(lián)合中國(guó)專(zhuān)家開(kāi)展了合作醫(yī)療的社會(huì)化治理探索工作，雖成效不大，但積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在多元探索啟示下，中國(guó)政府以頂層政策創(chuàng)制了新農(nóng)合制度，建立了政府為主體的社會(huì)化醫(yī)保治理機(jī)制，形成了同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門(mén)指導(dǎo)、相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)的“初級(jí)”治理機(jī)制。在中央，成立了由各職能部委組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會(huì)議，作為新農(nóng)合的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和最高決策機(jī)構(gòu)，在原衛(wèi)生部下設(shè)辦公室作為最高執(zhí)行機(jī)構(gòu)；在地方，各省、直轄市、自治區(qū)成立了由同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門(mén)組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)處理本地區(qū)的新農(nóng)合方案制定和貫徹執(zhí)行；在基層，成立了由縣政府領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)單位參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本縣域的合作醫(yī)療組織、協(xié)調(diào)和管理事務(wù)。在合作醫(yī)療統(tǒng)籌縣(市)，建立衛(wèi)生部門(mén)主管下的合作醫(yī)療經(jīng)辦公共服務(wù)體系，形成社會(huì)化、屬地化的初級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制。

3.3 從城鄉(xiāng)分割治理到城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“大部制”醫(yī)保法治治理

新農(nóng)合治理，主要表現(xiàn)為衛(wèi)生行政部門(mén)主管下的基本醫(yī)保治理，與人社部門(mén)主管的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保治理“城鄉(xiāng)分割”，城鄉(xiāng)醫(yī)保治理疊加浪費(fèi)和治理漏洞并存。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合和統(tǒng)一的過(guò)程中，城鄉(xiāng)醫(yī)保治理“割據(jù)”競(jìng)合、磨礪，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“大部制”醫(yī)保治理機(jī)制形成，2018年國(guó)務(wù)院實(shí)施新一輪機(jī)構(gòu)改革，組建了各級(jí)醫(yī)療保障局，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的管理體制。

構(gòu)建統(tǒng)一的“大部制”醫(yī)保治理機(jī)制，首先，將“分割”在人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理權(quán)、醫(yī)療救助管理權(quán)統(tǒng)一歸入國(guó)家醫(yī)保局，統(tǒng)一行政管理職責(zé)，統(tǒng)一規(guī)章制定權(quán)、執(zhí)法權(quán)、監(jiān)督權(quán)。其次，將“分割”在人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)主導(dǎo)之下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制整合，形成統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)制。再次，整合“分割”治理的醫(yī)保管理權(quán)和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)監(jiān)督權(quán)，建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制。復(fù)次，2010年頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》開(kāi)啟了醫(yī)保法治治理的新時(shí)代，2019年7月22日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》要求“統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級(jí)和權(quán)限，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和法治化”。

4 待遇支付機(jī)制：由初級(jí)醫(yī)療保健向基本醫(yī)療保障升級(jí)

合作醫(yī)療的待遇支付機(jī)制，即根據(jù)“以收定支”的原則，對(duì)參合農(nóng)民因疾病支付醫(yī)療費(fèi)用而造成經(jīng)濟(jì)損失給予合規(guī)補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，是最能反映農(nóng)民醫(yī)療保障水平的要素機(jī)制。在合作醫(yī)療70年制度變遷過(guò)程中，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)供給水平、參?；I資水平、保障類(lèi)型和范圍、支付方式等因素影響，合作醫(yī)療的待遇支付機(jī)制不斷進(jìn)行調(diào)適和改革。

4.1 從初級(jí)醫(yī)療保健到集體福利保健

合作醫(yī)療制度創(chuàng)立前，“誰(shuí)看病，誰(shuí)付費(fèi)”的自費(fèi)醫(yī)療使依靠家庭保障的部分農(nóng)民陷入貧困。在生產(chǎn)資料互助基礎(chǔ)上建立的“合醫(yī)合防不合藥”的微型社區(qū)互助合作醫(yī)療制度，依靠初級(jí)專(zhuān)業(yè)化的鄉(xiāng)村土醫(yī)、低成本的醫(yī)療供給體系和合作社自制土藥等方式，為合作社社員提供了適應(yīng)合作社互助經(jīng)濟(jì)的粗放型、低水平的衛(wèi)生保健服務(wù)，將農(nóng)村醫(yī)療保障提升至“基本看得起病”的水平。

公社化時(shí)期，在農(nóng)村集體“糊口經(jīng)濟(jì)”水平下，“政社合一”的治理機(jī)制保證了合作醫(yī)療待遇給付只能以低成本的醫(yī)療服務(wù)遞送體系和近乎平均主義的分配方式，為全體社員提供集醫(yī)療、預(yù)防和保健功能于一體的低水平集體福利保健。設(shè)立縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)公社衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進(jìn)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)；公社衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全公社的醫(yī)療保健服務(wù)和社員的重大疾病診療，并對(duì)村衛(wèi)生室的赤腳醫(yī)生培訓(xùn)、藥品發(fā)放等具體工作予以指導(dǎo)；生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生室及赤腳醫(yī)生協(xié)助開(kāi)展本生產(chǎn)隊(duì)的群眾性醫(yī)療保健[8]。這一時(shí)期的合作醫(yī)療制度以較小投入有效滿(mǎn)足了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求，基本形成了“小病不出隊(duì)(村)，中病不出社(鄉(xiāng))，大病不出縣”的醫(yī)療保障效果，使中國(guó)人口預(yù)期壽命從建國(guó)初期35歲增長(zhǎng)到1982年的67.9歲，嬰兒死亡率從200‰下降到1980年的34.7‰。

4.2 從農(nóng)民重返自費(fèi)醫(yī)療到新農(nóng)合的初級(jí)醫(yī)療保障

改革開(kāi)放初期，尚未適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制變化的合作醫(yī)療大面積解體，近90%的農(nóng)村居民淪為自費(fèi)醫(yī)療[16]。特別是20世紀(jì)90年代以來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)供給體系走向商業(yè)化和市場(chǎng)化，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)從原來(lái)幾乎完全依賴(lài)政府撥款的公立性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織[14]，其具體服務(wù)內(nèi)容逐步依靠市場(chǎng)需求決定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格隨著逐利動(dòng)機(jī)的增加而全面攀升，赤腳醫(yī)生異化為以提供醫(yī)療服務(wù)換取利潤(rùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。1989年～2001年，門(mén)診診療費(fèi)和日均住院費(fèi)分別增長(zhǎng)965%和998%的同時(shí)，農(nóng)村居民人均收入僅增長(zhǎng)393%[17]，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格攀升導(dǎo)致傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度建設(shè)步履維艱。在“過(guò)度市場(chǎng)化”的醫(yī)療服務(wù)體系下，衛(wèi)生籌資與分配的公平性大打折扣，失去合作醫(yī)療保障的農(nóng)民再度陷入“因病致貧、因病返貧”的困境，據(jù)統(tǒng)計(jì)，37%的農(nóng)村居民應(yīng)看病而未就診，65%應(yīng)住院治療而選擇放棄[18]。另一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系布局結(jié)構(gòu)“此消彼長(zhǎng)”，醫(yī)療服務(wù)資源迅速?gòu)霓r(nóng)村向城市聚集，導(dǎo)致城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、硬件設(shè)施越來(lái)越高，而農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)衛(wèi)生室等逐步萎縮，大大降低了農(nóng)村居民就醫(yī)的可及性，看病難問(wèn)題再度突出。

解決農(nóng)民醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)缺失的社會(huì)問(wèn)題在新世紀(jì)初進(jìn)入國(guó)家決策議程，政府主導(dǎo)創(chuàng)制新農(nóng)合制度，建設(shè)了“以大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用為主，家庭門(mén)診賬戶(hù)為輔”的低水平起步、粗略給付的“初級(jí)”醫(yī)保待遇支付機(jī)制[8]。在保障范圍上，由原衛(wèi)生部制定了新農(nóng)合的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，但均小于城鎮(zhèn)醫(yī)保的基本藥物目錄、基本診療服務(wù)及服務(wù)設(shè)施目錄的容量，“大部分地區(qū)限定了新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)范圍，藥品和診療服務(wù)尚未完全納入，參保農(nóng)民只能利用基本醫(yī)療中的‘最基本服務(wù)’”[18]。在報(bào)銷(xiāo)比例上，“2004年，全國(guó)平均住院費(fèi)或大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)占總費(fèi)用的31.6%”[19]，參合農(nóng)民自行承擔(dān)七成共付比。適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新農(nóng)合在制度建立的第6年覆蓋率從9.5%一躍上升到91.5%，補(bǔ)償支出受益5.85億人次。雖然新農(nóng)合制度建設(shè)有效減輕了農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，但在農(nóng)民醫(yī)保提供的初級(jí)階段，整體保障水平偏低和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲淡化了新農(nóng)合的實(shí)施效果，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以失敗告終，由此開(kāi)始總結(jié)、反思和籌備新醫(yī)改，2009年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，標(biāo)志著新醫(yī)改工作揚(yáng)帆起航，新農(nóng)合制度的待遇保障也亟需向基本醫(yī)療保障升級(jí)。

4.3 從初級(jí)醫(yī)療保障向基本醫(yī)療保障升級(jí)

城鄉(xiāng)一體化加速時(shí)期，新農(nóng)合與城居保制度漸進(jìn)性整合統(tǒng)一，農(nóng)民享受的醫(yī)療保障水平也逐步向基本醫(yī)療保障升級(jí)。在待遇支付上，不僅“就寬不就窄”地統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，而且實(shí)行“住院+門(mén)診”統(tǒng)籌以擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，逐步提升統(tǒng)籌層級(jí)。近年來(lái)，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度不斷完善，“政策范圍內(nèi)”報(bào)銷(xiāo)比例不斷提高，截止2016年，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)比例已提高至70%[20]，最大程度地保證了城鄉(xiāng)居民享有同等基本醫(yī)療保障，但是與“個(gè)人衛(wèi)生支付比降到15%～20%才能基本解決因病致貧返貧”[21]的目標(biāo)仍存在較大差距。

2018年3月成立國(guó)家醫(yī)療保障局，開(kāi)啟了包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在內(nèi)的醫(yī)療保障水平提升再改革，國(guó)家醫(yī)療保障局堅(jiān)持按照“保基本、可持續(xù)、解民憂(yōu)、推改革”的總要求，深度推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合統(tǒng)一，集中力量推進(jìn)抗癌藥降稅降價(jià)，啟動(dòng)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)[22]。2019年7月22日，又發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，向全社會(huì)征詢(xún)意見(jiàn)，將著力統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立健全與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇仍在不斷提升，并逐步走向法制化和規(guī)范化。

由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付處于動(dòng)態(tài)的政策調(diào)整過(guò)程中，針對(duì)2019年12月以來(lái)的新型冠狀病毒肺炎重大公共衛(wèi)生防疫事件，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部門(mén)等連續(xù)出臺(tái)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、多層次醫(yī)療保障以及傳染病社會(huì)補(bǔ)償銜接的綜合性醫(yī)治費(fèi)用保障政策，用以確保確診、疑似患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確保疫情期間醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)有序。

5 評(píng)析與展望

5.1 總結(jié)評(píng)析

本文從微觀要素機(jī)制變遷的角度回顧了中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療整體制度變遷的邏輯。從長(zhǎng)時(shí)段來(lái)看，建國(guó)初至改革開(kāi)放前的20余年，在一個(gè)缺乏醫(yī)療保障傳統(tǒng)且“以農(nóng)為本、以土為生”的鄉(xiāng)土中國(guó)，首創(chuàng)了以互助共濟(jì)為特點(diǎn)的農(nóng)民醫(yī)療保健制度，其最深刻的意義在于，政府深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障對(duì)于國(guó)家治理具有重大意義，并強(qiáng)力進(jìn)行政治宣傳，使得合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了歷史發(fā)展上的第一個(gè)小高峰。改革開(kāi)放后的前25年，是反思合作醫(yī)療政策并在恢復(fù)重建中進(jìn)行實(shí)證研究的階段，由于缺乏經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治條件和政府、農(nóng)民等行為主體的強(qiáng)力支持，這一階段的改革并未成功，甚至一度將改革開(kāi)放前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性名列前茅的輝煌成就拉低至世界倒數(shù)第四位，合作醫(yī)療在曲折中前進(jìn)，由此表明維持合作醫(yī)療制度結(jié)構(gòu)的平衡度應(yīng)嵌入在適宜的宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制中，同時(shí)行為主體的理念和行動(dòng)在制度變遷中的重要作用不可或缺。誕生于2002年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是中國(guó)有史以來(lái)第一個(gè)覆蓋農(nóng)民、由政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是“史無(wú)前例”地解決農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)舉，在中國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展變遷的歷史中具有“里程碑”意義。2002年至今，新農(nóng)合已經(jīng)發(fā)展成為城鄉(xiāng)社會(huì)保障的核心制度，為維護(hù)農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)益做出了巨大貢獻(xiàn)，并正在與城居保進(jìn)行有效整合和統(tǒng)一，正在為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的全民基本醫(yī)保制度而努力。

總之，任何醫(yī)療保障制度都具有體制依附性，中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度自產(chǎn)生之日起，就在體制依附中演進(jìn)和變遷。在70年的制度變遷歷程中，適應(yīng)體制環(huán)境的合作醫(yī)療參保主體、基金籌集、管理經(jīng)辦和待遇支付等微觀機(jī)制一旦形成，其自我強(qiáng)化機(jī)制促使其不斷鞏固，遵循既有路徑循序漸進(jìn)發(fā)展，在一定時(shí)期內(nèi)保持均衡，直至宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治體制改變，引致合作醫(yī)療微觀機(jī)制因時(shí)制宜變革，在漸進(jìn)性變革中推進(jìn)合作醫(yī)療整體制度變遷。由此，參保主體、基金籌集、管理經(jīng)辦和待遇支付等微觀機(jī)制分別與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和政治體制變革的高度耦合和協(xié)同演進(jìn)，構(gòu)成了中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的邏輯理路。這一邏輯理路昭示，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的整合和統(tǒng)一，應(yīng)著力于基本醫(yī)保參保、籌資、治理和待遇支付等微觀機(jī)制的整合和統(tǒng)一，只有這樣，才能扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整體深度融合和有機(jī)統(tǒng)一。

5.2 未來(lái)展望

中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療新舊制度的變遷，并不意味著制度演進(jìn)的終結(jié)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的全覆蓋、“病有所醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)相伴而生的是城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保障需求的加速釋放，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度體系自身不平衡、不充分的發(fā)展與城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療與健康需求之間的矛盾日益凸顯，農(nóng)民因病致貧返貧問(wèn)題仍舊突出。加之，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度仍處于改革試驗(yàn)階段，參保、籌資、治理和待遇支付等微觀要素機(jī)制仍處于政策調(diào)整過(guò)程中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度尚未定型。

直面當(dāng)下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“整而不合”的實(shí)踐難題，積70年合作醫(yī)療制度變遷經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知，應(yīng)繼續(xù)遵循“互助共濟(jì)”的理念，堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，著力從以下五方面發(fā)力，助推城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度全面進(jìn)入更加公平、持續(xù)和成熟穩(wěn)定的醫(yī)保法治新時(shí)代。第一，優(yōu)化城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合的宏觀環(huán)境，遵循《社會(huì)保險(xiǎn)法》的統(tǒng)一原則和基本框架，制定法制化的整合型基本醫(yī)保實(shí)施法規(guī)，促進(jìn)基本醫(yī)保法治化發(fā)展。第二，就參保籌資而言，以居住證為城鄉(xiāng)居民參保的唯一識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，按照社會(huì)團(tuán)結(jié)和保險(xiǎn)原則，建立統(tǒng)一的、過(guò)渡型階梯式量能負(fù)擔(dān)籌資機(jī)制，政府資助和籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與財(cái)政收入和城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相掛鉤[8]。第三，以國(guó)家醫(yī)療保障局成立為契機(jī)，建立統(tǒng)一的醫(yī)?！按蟛恐啤惫芾眢w制，統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，變基本醫(yī)保相關(guān)管理部門(mén)協(xié)調(diào)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)[23]，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的協(xié)調(diào)管理。第四，著力推進(jìn)“政事不分”的基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制改革，建立獨(dú)立于政府行政管理的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法獨(dú)立自主辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、基金運(yùn)行和待遇給付業(yè)務(wù)。第五，在待遇支付上，以“?；尽睘樵瓌t建立統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)化、精細(xì)化、透明化的醫(yī)保待遇給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全制度化的待遇調(diào)整機(jī)制，不斷提高基本醫(yī)保待遇水平。