□ 李嵐 LI Lan 屈曉雪 QU Xiao-xue 李鳳宏 LI Feng-hong 張春芳 ZHANG Chun-fang 周洪柱 ZHOU Hong-zhu*

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019， COVID-19)的傳染源是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的患者，但無癥狀感染者也可能成為傳染源[1-2]，導(dǎo)致密切接觸者患病[3]，病毒主要通過飛沫和接觸傳播[4-5]，傳染性強(qiáng)[6-7]。

綜合醫(yī)院急診科(Emergency Room， ER) 24小時(shí)開放，人員密集，流動(dòng)性大，患者病種多且病情復(fù)雜，滯留時(shí)間長，醫(yī)務(wù)人員常會(huì)采取侵入性治療[8]，極易將外界的病原微生物引入患者體內(nèi)，引發(fā)院內(nèi)感染(Nosocomial Infection， 以下簡稱為“院感”)的發(fā)生[9]。能否及時(shí)有效識(shí)別患者潛在的傳染疾病，是急診科防控COVID-19院感的關(guān)鍵。

本文以北京市某三級綜合醫(yī)院為研究對象，探討在COVID-19疫情防控期間，對預(yù)檢分診后進(jìn)入急診區(qū)的患者，在正常開展診療活動(dòng)的同時(shí)，做好醫(yī)患防護(hù)，避免交叉感染。

醫(yī)院急診布局

醫(yī)院急診科位于門急診樓一層，疫情前，急診大廳開放三個(gè)出入口，與戶外交通。急診區(qū)域設(shè)有醫(yī)療工作區(qū)、掛號(hào)收費(fèi)處、急診檢驗(yàn)科；急診超聲和心電圖檢查可在床旁完成；急診放射檢查，需要到該樓地下一層的放射科(全院集中設(shè)置)完成影像學(xué)檢查。

醫(yī)療工作區(qū)劃分為診室區(qū)、留觀區(qū)、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、病房五部分。診室區(qū)包含診室、注射室、輸液室；留觀區(qū)有開放式床位11張，另有一間獨(dú)立的隔離病室有床位1張；搶救室有開放式床位4張；重癥監(jiān)護(hù)室有開放式床位5張；病房為雙人間，床位共12張。各區(qū)相互之間以及與急診大廳均有門禁或通道，可以方便醫(yī)務(wù)人員穿行。

工作人員休息區(qū)為相對獨(dú)立區(qū)域，有一個(gè)通道可同時(shí)與工作區(qū)和戶外相通，另一個(gè)經(jīng)樓梯間穿行的通道與戶外相通，兩個(gè)通道在醫(yī)護(hù)人員專用戶外出入口處交叉。

風(fēng)險(xiǎn)因素分析

醫(yī)院急診科布局在日常工作中能為急危重癥患者提供高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，但在COVID-19疫情防控期間，存在著經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播的院感隱患。由于急診科工作環(huán)境相對封閉，容易出現(xiàn)高濃度氣溶膠，發(fā)生氣溶膠傳播感染[2]。經(jīng)實(shí)地勘察，診室區(qū)相對獨(dú)立，能夠做到一醫(yī)一患，醫(yī)務(wù)人員做好防護(hù)后，能夠滿足防控要求。以下區(qū)域存在院感風(fēng)險(xiǎn)：

1.預(yù)檢分診臺(tái)設(shè)置在急診留觀區(qū)門口，發(fā)熱患者進(jìn)入急診大廳后進(jìn)行篩查。

2.留觀區(qū)為大開間式，且原隔離病房設(shè)置在留觀區(qū)內(nèi)，不利于經(jīng)呼吸道傳播疾病的防控，存在較高院感風(fēng)險(xiǎn)。

3.搶救室亦為大開間式，不利于呼吸道傳播疾病的防控。

4.放射科集中設(shè)置在地下一層，有兩臺(tái)CT設(shè)備。因?yàn)镃OVID-19影像學(xué)特征是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2]，疑似及確診病例進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，會(huì)與其他患者(門急診、住院)產(chǎn)生交叉，存在極高院感風(fēng)險(xiǎn)。

5.工作人員休息區(qū)獨(dú)立設(shè)置，有兩個(gè)通道可用于醫(yī)務(wù)人員通行；由于與戶外相通的樓梯間通道用于保潔物品存放，醫(yī)務(wù)人員上下班與出入工作區(qū)共用一個(gè)通道，存在院感隱患。

功能分區(qū)調(diào)整優(yōu)化

對急診科存在的院感風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估后，醫(yī)院于1月24日、2月8日、2月24日分三次對急診分區(qū)進(jìn)行了調(diào)整，盡可能優(yōu)化工作流程和患者診療路徑，防范交叉感染，保護(hù)醫(yī)患安全。

1.預(yù)檢分診臺(tái)：預(yù)檢分診臺(tái)于2020年1月24由急診留觀區(qū)門口搬至南側(cè)出入口處，醫(yī)務(wù)人員24小時(shí)值守。封閉急診大廳北側(cè)兩個(gè)與戶外相通的出入口，所有人員均從南側(cè)大門出入急診區(qū)域。截至2月29日，共預(yù)檢篩查16662人次，引導(dǎo)患者到發(fā)熱門診就診305人次，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到發(fā)熱門診就診的患者285人次。

2.醫(yī)療工作區(qū)

2.1 留觀區(qū)：取消隔離病房，保持原使用功能。

2.2 搶救室：將原搶救室設(shè)置為獨(dú)立的隔離病房，用于收治需要立即實(shí)施搶救，同時(shí)又因發(fā)熱、呼吸道相關(guān)癥狀以及有COVID-19流行病學(xué)史，且需要進(jìn)一步排查新冠肺炎的急危重患者，以滿足疫情防控和急診醫(yī)療雙重需求。該隔離病房相對獨(dú)立，有兩個(gè)進(jìn)出口，患者與醫(yī)護(hù)人員分別從兩個(gè)口進(jìn)出。

隔離病房內(nèi)設(shè)置物理隔斷將其分為兩個(gè)區(qū)域，一個(gè)作為診療區(qū)，一個(gè)作為緩沖區(qū)，用于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房時(shí)穿脫防護(hù)用品和進(jìn)行洗消。至2月底，隔離病房共排查發(fā)熱急危重癥患者3例，均為肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)有毛玻璃樣影，臨床不能除外新冠肺炎，后經(jīng)病毒核酸檢測排除新冠肺炎診斷。3例患者排查期間在該隔離病房留觀，并完成相關(guān)診療。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)室：將原有急診留觀患者轉(zhuǎn)至病房住院治療后，將重癥監(jiān)護(hù)室用于非COVID-19急危重癥患者的搶救治療。將此區(qū)域通往急診工作人員休息區(qū)的通道隔斷。

3.放射科：靠近放射科入口處的CT檢查室設(shè)置為COVID-19排查及確診病例專用；門急診、住院患者，需要進(jìn)行CT檢查時(shí)，不與排查及確診病例同時(shí)安排檢查。后者在醫(yī)務(wù)人員陪同下，從樓宇外繞行至地下車庫入口，經(jīng)由地下車庫進(jìn)入放射科。車庫入口安裝臨時(shí)隔斷封擋，有門禁管理，地下車庫電梯停運(yùn)，避免無關(guān)人員誤入。排查及確診病例進(jìn)入放射科前，放射科工作人員提前清空患者和無關(guān)工作人員。排查及確診病例完成檢查離開后，進(jìn)行終末消毒后再接診普通患者。2月底，在轄區(qū)政府支持下，醫(yī)院在發(fā)熱門診附近獨(dú)立設(shè)置專用CT檢查室，不再與門急診、住院患者共用同一放射科檢查區(qū)域。2020年1月23日至2月29日，放射科共完成發(fā)熱門診1268人次的CT檢查，77人次的平片檢查。

4.工作人員休息區(qū)：休息區(qū)與工作區(qū)之間的通道實(shí)施嚴(yán)格門禁管理，在入口處設(shè)置更衣處，醫(yī)護(hù)人員在此處更換工作服、帽子、口罩后，方可進(jìn)入休息區(qū)。清理開啟樓梯間的通道，安裝隔斷，作為急診科工作人員上下班進(jìn)出樓宇的專用通道，避免與前往工作區(qū)的通道交叉。

實(shí)施分區(qū)管理

1.人員管理

1.1 醫(yī)護(hù)人員管理：急診科醫(yī)護(hù)人員每日上崗前要上報(bào)體溫及健康狀況，實(shí)行彈性排班。工作人員均按照規(guī)定路線進(jìn)出各工作區(qū)和休息區(qū)，在指定區(qū)域內(nèi)工作，堅(jiān)持以最少的醫(yī)務(wù)人員接觸同一患者為原則，以便一旦發(fā)生疑似病例時(shí)，最大限度地避免醫(yī)務(wù)人員減員。根據(jù)感染預(yù)防及三級防護(hù)要求，依據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)等級為醫(yī)務(wù)人員配置不同級別的個(gè)人防護(hù)用品[10]，按照國家衛(wèi)健委下發(fā)的《新型冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)》的要求規(guī)范使用防護(hù)用品。穿脫防護(hù)用品和工作服均需在指定地點(diǎn)按照穿脫程序進(jìn)行。規(guī)范使用手消毒劑，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。休息區(qū)不穿工作服，同一房間內(nèi)不得同時(shí)超過3個(gè)人，不聚餐，嚴(yán)禁不戴防護(hù)用品進(jìn)行交談。會(huì)診醫(yī)師及超聲科醫(yī)師進(jìn)入急診科各工作區(qū)，均需服從急診科管理。

1.2 醫(yī)技/醫(yī)輔人員管理：直接接觸發(fā)熱患者的放射技師與接觸發(fā)熱患者標(biāo)本的檢驗(yàn)技師均屬于院感高風(fēng)險(xiǎn)人群。放射科每日安排一名技師專門負(fù)責(zé)操作排查病例專用CT機(jī)，不參與其他崗位工作。放射科工作人員、檢驗(yàn)技師、標(biāo)本運(yùn)送人員、掛號(hào)收費(fèi)人員及藥劑人員均需按照國家衛(wèi)健委下發(fā)的《新型冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)》的要求規(guī)范使用防護(hù)用品。穿脫防護(hù)用品和工作服均需在指定地點(diǎn)按照穿脫程序進(jìn)行。各科室均需對工作人員進(jìn)行體溫及健康監(jiān)測登記。

1.3 急診患者管理：進(jìn)出急診區(qū)域的所有患者及留觀患者均需佩戴口罩，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)引導(dǎo)患者在指定區(qū)域候診。無條件及時(shí)排除感染的急危重癥患者直接進(jìn)入臨時(shí)隔離病房診治。留觀區(qū)患者由護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)測體溫及呼吸道癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱或有呼吸道癥狀且不能排除COVID-19感染的患者，立即轉(zhuǎn)至臨時(shí)隔離病房，啟動(dòng)院內(nèi)專家組會(huì)診，按程序進(jìn)行病例排查。疑似患者按照發(fā)熱門診排查患者管理，給患者佩戴N95口罩，醫(yī)務(wù)人員陪同出樓經(jīng)戶外路線由地下車庫繞行至放射科，在專用CT檢查室進(jìn)行檢查后，原路返回急診科。

1.4 陪同及陪護(hù)人員管理：進(jìn)出急診區(qū)域的所有陪同人員均需佩戴口罩，在指定區(qū)域活動(dòng)。臨時(shí)隔離病房的患者不留陪護(hù)。留觀區(qū)患者不得探視，需要陪護(hù)者只能留一名陪護(hù)人員，陪護(hù)人員盡量固定，測量體溫，填寫“流行病學(xué)調(diào)查表”，做好登記。陪護(hù)期間帶好口罩，嚴(yán)禁不戴防護(hù)用品與患者交談。醫(yī)務(wù)人員每日監(jiān)測陪護(hù)人員的體溫及健康狀況。如陪護(hù)人員出現(xiàn)發(fā)熱或有呼吸道癥狀，工作人員將其護(hù)送到發(fā)熱門診就診，患者立即轉(zhuǎn)運(yùn)至留觀室內(nèi)的隔離病房，等待陪護(hù)人員篩查結(jié)果后作進(jìn)一步安排。嚴(yán)格限制無關(guān)人員進(jìn)出急診留觀區(qū)和臨時(shí)隔離病房。

2.環(huán)境管理

2.1 急診大廳：急診大廳屬門急診公共區(qū)域，由院內(nèi)感染管理科牽頭臨時(shí)成立的消毒大隊(duì)負(fù)責(zé)消毒工作。在預(yù)檢分診臺(tái)設(shè)置一米線，專人引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，及時(shí)疏散，避免人員聚集。

2.2 醫(yī)療工作區(qū)：由急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)設(shè)置專班，責(zé)任到人。嚴(yán)格執(zhí)行WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[12]及《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》[13]文件要求，按照高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)環(huán)境清潔消毒要求，落實(shí)物表、地面、空氣等清潔消毒措施與頻次，并做好患者離院后終末消毒及消毒登記。臨時(shí)隔離病房關(guān)閉中央空調(diào)，安裝空氣消毒機(jī)，其他醫(yī)療區(qū)域封閉中央空調(diào)回風(fēng)口。所有醫(yī)療廢棄物視為感染醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[14]和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[15]管理的要求封扎、粘貼標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.3 放射科：院內(nèi)感染管理科安排1名護(hù)理人員，專職負(fù)責(zé)指導(dǎo)與監(jiān)督放射科各項(xiàng)消毒隔離措施的落實(shí)及工作人員的防護(hù)工作，以避免放射科工作人員可能存在院感知識(shí)與技能相對薄弱的安全隱患。關(guān)閉專用CT機(jī)房中央空調(diào)，機(jī)房內(nèi)安裝空氣消毒機(jī)，放射科其他區(qū)域封閉中央空調(diào)回風(fēng)口。重點(diǎn)做好排查患者使用過的CT機(jī)房及活動(dòng)區(qū)域終末消毒工作。

2.4 檢驗(yàn)科：疫情期間，醫(yī)院檢驗(yàn)科緊急購置生物安全柜，確保所有發(fā)熱患者，包括確診病例的標(biāo)本操作按照規(guī)范流程和要求在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

2.5 工作人員休息區(qū)：按照低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)環(huán)境清潔消毒要求，落實(shí)物表、地面和空氣清潔消毒措施與頻次。增加醫(yī)療垃圾桶，放置用過的口罩等防護(hù)用品。生活垃圾袋貼上科室標(biāo)識(shí)，做到可追溯。

討論

1. COVID-19是一種經(jīng)呼吸道傳播的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]，目前沒有治療特效藥。做好防控工作，極大地考驗(yàn)各個(gè)醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力。有調(diào)查顯示，國內(nèi)院內(nèi)感染管理在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理機(jī)制存在缺陷[16]。因此，必須采取有效措施應(yīng)對，尤其是此類緊急搶救無暇篩查的急危重癥患者以及無癥狀感染者。對患者陪同人員，也應(yīng)做好流行病學(xué)史的采集、體溫監(jiān)測以及個(gè)人防護(hù)。另外，應(yīng)盡可能減少接觸同一患者的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。

2.本次疫情凸顯了綜合醫(yī)院硬件建設(shè)上的短板，包括房間布局、路線和流程設(shè)計(jì)、負(fù)壓病房設(shè)置、防護(hù)物資儲(chǔ)備等不能完全滿足傳染病防控需求，需要通過管理手段加以彌補(bǔ)。建議醫(yī)院管理者務(wù)必高度重視院感防控，通盤考慮全院疫情防控布局，特別是急診科、呼吸科、放射科、檢驗(yàn)科等院感風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，做好細(xì)節(jié)管理。另外，公共區(qū)域的消毒管理也不容小覷，患者家屬、護(hù)工、運(yùn)送、后勤工人、太平間工作人員容易成為管理盲點(diǎn)。醫(yī)療管理部門必須有組織有計(jì)劃的針對各部門、各科室、各區(qū)域、各類人員進(jìn)行院感風(fēng)險(xiǎn)因素分析與評估，找出薄弱環(huán)節(jié)，制定切實(shí)有效的防控措施并專人負(fù)責(zé)組織落實(shí)。同時(shí)，還需要進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)與檢查。特殊時(shí)期應(yīng)加大監(jiān)督力度和頻次，每日隨機(jī)抽查各級各類人員對培訓(xùn)知識(shí)的知曉情況，讓所有員工認(rèn)識(shí)到防控工作的重要性和緊迫性，人人有責(zé)，人人負(fù)責(zé)，方能取得實(shí)效。

3.在疫情防控工作中，患者和陪同人員的管理是重中之重，急診區(qū)域管理難度更大。全社會(huì)的廣泛宣傳，各級政府出臺(tái)的一系列政策規(guī)定，營造了良好的就醫(yī)秩序和環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員要深刻認(rèn)識(shí)到作為專業(yè)人員的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，在做好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，耐心細(xì)致地做好患者及家屬的健康宣教，幫助他們克服恐懼心理，給予支持和安慰，主動(dòng)接受和配合醫(yī)院制定的各項(xiàng)嚴(yán)格的管控措施。醫(yī)院在制定各項(xiàng)防控措施前，應(yīng)優(yōu)先考慮保護(hù)患者的利益與權(quán)益，堅(jiān)守以患者醫(yī)療安全為出發(fā)點(diǎn)的底線。

小結(jié)

在COVID-19疫情防控期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)建立有效的應(yīng)急防控體系，落實(shí)組織保障措施，建立及時(shí)通暢的信息溝通機(jī)制，對院感高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行規(guī)劃及改造，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，做好不同區(qū)域的院感風(fēng)險(xiǎn)因素分析，重新進(jìn)行功能規(guī)劃與布局，并對人員及環(huán)境按醫(yī)療功能分區(qū)進(jìn)行管理，優(yōu)化工作流程，有效切斷傳播途徑，最大限度地防控院內(nèi)感染的發(fā)生。