王 娟，何怡潔，肖炳鈺，王 飛

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

臨床上呼吸科門診病人“十必九咳”，約占80%以上，以慢性咳嗽為主要癥狀者約占20%。近幾年，關(guān)于慢性咳嗽的研究越來越深入，2015年首次提出了含有中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的切實(shí)可行的診療指南[1]。慢性咳嗽患者以發(fā)病時(shí)間長(一般>8周)、胸部影像學(xué)無特殊臨床提示(未見異常或僅有肺紋理增粗)為特點(diǎn)，以咳嗽為主要癥狀，部分患者僅有咳嗽，以老年患者多見。慢性咳嗽的發(fā)病原因復(fù)雜多樣[2，3]，目前西醫(yī)學(xué)對慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為主要與以下疾病關(guān)系密切：胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽變異性哮喘(CVA)、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、ACEI類藥源性咳嗽等。有研究[4]表明部分患者發(fā)病常由多種因素共同作用，臨床上常誤診為“慢性支氣管炎”等，耽誤了疾病的正確診治[5]。李蕊萍[6]分析各種原因引起的慢性咳嗽，歸納出不同病因?qū)?yīng)的臨床特點(diǎn)，如PNDs患者臨床常見陣發(fā)性咳嗽，伴有鼻內(nèi)分泌物倒流感、鼻炎、流涕等；CVA患者多表現(xiàn)為刺激性干咳、夜間為甚；GERC患者常伴隨有反酸、惡心、噯氣、胃脘燒灼感等胃液反流引起的不適等；這些研究為臨床上明確病因起到了一定作用。蘇琴等[7]通過臨床研究也發(fā)現(xiàn)，以上所述諸類疾病確實(shí)是老年慢性咳嗽的主要病因。

中醫(yī)認(rèn)為“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，《靈樞》有言：“壯者之氣血盛……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，即是說年逾四十，陰氣自半，老年人正氣本虛，又因基礎(chǔ)疾病多，最易感受外邪而病。關(guān)于老年慢性咳嗽的病因，諸多學(xué)者各有見解。林芳等[8]收治了112例老年慢性咳嗽患者(均被誤診為支氣管炎)，經(jīng)過完善相關(guān)的輔助檢查，其中能明確病因的患者比例為95.54%，單一病因占79.46%，復(fù)合病因占16.07%，并發(fā)現(xiàn)GERC在老年慢性咳嗽中占第一位，加上CVA和UACS(上氣道咳嗽綜合征)，三者所占比例最大，共計(jì)67.69%。劉朝暉[9]認(rèn)為“ACEI相關(guān)性咳嗽、GERC、UACS和慢性支氣管炎”是老年人慢性咳嗽的主要病因。李媛利[10]認(rèn)為本病的發(fā)病原因，按照主次可排序?yàn)椋篜NDs>GERC>CVA。以上研究均顯示老年慢性咳嗽病因復(fù)雜，且患者發(fā)病的主要病因有一定類似，臨床上常因辨證困難而誤診誤治，進(jìn)一步說明了明確老年慢性咳嗽病因的重要性，只有開展針對性的治療才能有效防治老年慢性咳嗽。西醫(yī)治療為尋求病因往往需要借助一系列的輔助檢查，診治過程相對復(fù)雜，導(dǎo)致患者依從性差；而中醫(yī)中藥辨證論治相對簡便易行，顯示了獨(dú)特的治療優(yōu)勢。

1 老年慢性咳嗽的中醫(yī)病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽作為一種重要的防御機(jī)制，有利于清除咽喉、氣道的分泌物及吸入物。中醫(yī)認(rèn)為，衛(wèi)氣行于外，抵御外邪，肺合皮毛，邪氣犯肺，肺失宣降，痰阻氣道，氣機(jī)上逆而咳。經(jīng)言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺”，指出咳嗽病位多見于肺而不拘于肺，與目前西醫(yī)研究的多病因機(jī)理如出一轍。金·劉完素提出咳乃肺氣傷而不清，嗽是脾濕動(dòng)而為痰，咳嗽即傷于肺氣而動(dòng)于脾濕也。而慢性咳嗽因其持續(xù)時(shí)間長、遷延不愈的特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)稱之為“久咳”“頑咳”等，《素問》云：“五臟之久咳，乃移于六腑?！泵鞔鷱埦霸勒J(rèn)為咳嗽無非內(nèi)外二因，外感由肺及臟，內(nèi)傷由臟及肺。“咳證之病，無非肺病”，故久咳多歸屬于“內(nèi)傷咳嗽”范疇?！短绞セ莘健肪硭氖杏醒裕骸熬每人阅耸欠螛O虛?！薄兜は姆ā费裕骸胺蚊浂取颂祾娥鲅K氣”，提出了痰、瘀兩種病理因素阻礙氣機(jī)而成咳嗽。《萬病回春》提出久嗽多屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液涌而為痰。《醫(yī)方集解》言：“久嗽……外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎?！笨梢?，內(nèi)傷咳嗽，病機(jī)復(fù)雜，終不離本虛標(biāo)實(shí)，虛以肺虛為主，久病及腎，實(shí)則見痰、火、瘀等多種病理因素。

2 老年慢性咳嗽的證型分布

2011版《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》[11]將咳嗽分為9個(gè)證型開展辨證論治：①風(fēng)寒襲肺證，方選三拗湯合止嗽散加減；②風(fēng)熱犯肺證，方選桑菊飲加減；③燥邪傷肺證，方選桑杏湯加減；④風(fēng)盛攣急證，方選蘇黃止咳湯加減；⑤痰濕蘊(yùn)肺證，方選二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；⑥痰熱郁肺證，方選清金化痰湯加減；⑦胃氣上逆證，方選旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減；⑧肝火犯肺證，方選黃芩瀉白散合黛蛤散加減；⑨肺陰虧虛證，方選沙參麥冬湯加減治療。這種分型方法在臨床上具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。目前，國內(nèi)外學(xué)者對慢性咳嗽的臨床分型意見各一。楊凱等[12]回顧性分析660例慢性咳嗽病例，發(fā)現(xiàn)風(fēng)邪伏肺證比例最高，其后：濕熱郁肺證>肺陽虧虛證>寒飲伏肺證>痰濕阻肺證>肺陰虧虛證>痰熱蘊(yùn)肺證；并重點(diǎn)提出目前研究較少的是寒飲伏肺證，認(rèn)為慢性咳嗽好發(fā)于“女子七七，男子六八”之時(shí)，且慢性咳嗽屬于病久遷延，正氣本虛，陽氣虧虛于內(nèi)，加之感受外寒而引發(fā)，故應(yīng)治以“寒者熱之”；楊凱等開展的研究對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。史利卿教授[13]通過多年的臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽類似于風(fēng)咳，但并不盡然，史利卿教授認(rèn)為慢性咳嗽是由“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”共同致病，以風(fēng)邪伏肺為主要病機(jī)，夾有寒、痰、濕、熱、虛等不同病理因素而變化各種證型。周小娟等[14]通過觀察316例慢性咳嗽患者的病因病機(jī)及證候?qū)W特點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)、痰、火、虛是其主要病理因素，按照主證、次證排序：風(fēng)邪犯肺證>肺氣虧虛證>痰濕阻肺證>肺陰虧虛證>肝火犯肺證。王全林[15]結(jié)合導(dǎo)師王飛教授意見歸納得出營衛(wèi)不和是咳嗽變異性哮喘的基本病機(jī)，認(rèn)為調(diào)和營衛(wèi)是治療CVA的重要治法，并闡述了桂枝湯類方在CVA急性期和緩解期的加減運(yùn)用，思路新穎，具有很高的臨床研究價(jià)值。王林[16]認(rèn)為老年慢性咳嗽病理因素有虛實(shí)兩端，實(shí)證以風(fēng)寒、痰濕、痰熱、肝火為主，虛證以陰虛、氣虛為主，研究發(fā)現(xiàn)相對于中青年患者，肺氣虧虛證及陰虛肺燥證在老年患者中更為常見，這與中醫(yī)學(xué)理論中“中老年人體質(zhì)論”不謀而合。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 經(jīng)方驗(yàn)方治療

盧楨[17]報(bào)道應(yīng)用養(yǎng)陰清肺湯合止嗽散治療慢性咳嗽46例，治療組(中藥組方：桔梗9 g，蟬蛻9 g，白僵蠶10 g，荊芥9 g，川貝母粉6 g，麥冬10 g，生地黃15 g，白芍10 g，紫菀15 g，玄參15 g，百部10 g，陳皮10 g，甘草6 g，射干10 g)治療的有效率高于對照組(酮替芬、噴托維林片、愈酚偽麻待因口服液、消咳喘片)(P<0.05)，且治療組治療可以有效緩解患者的焦慮抑郁情緒。何明禮等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患者，不僅可以明顯緩解癥狀，同時(shí)能在一定程度上改善患者肺功能。黃波貞等[19]運(yùn)用半夏厚樸湯合麥門冬湯(治療組)治療慢性咳嗽60例，并與西醫(yī)治療(對照組)進(jìn)行對比，結(jié)果治療組總有效率(95.0%)明顯高于對照組(75.0%)，顯示了中醫(yī)治療較好的臨床療效。王春林等[20]發(fā)現(xiàn)桂枝麻黃各半湯能減輕感染后咳嗽患者的臨床癥狀，并降低患者氣道炎癥介質(zhì)(SP、NKA、NKB等)水平，不僅有利于感染后咳嗽患者的治療，對于臨床上多種氣道炎癥反應(yīng)疾病諸如支氣管哮喘、過敏性咳嗽等，都具有臨床治療價(jià)值。

對于老年慢性咳嗽患者，給予中藥口服治療效果也較為理想。許正利[21]結(jié)合老年人體質(zhì)，認(rèn)為肺腎不足為慢性咳嗽的基本病機(jī)，其中以陽氣不足為主，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療相比于單純西醫(yī)治療，效果更優(yōu)。李小慧[22]認(rèn)為外感多為老年慢性咳嗽的發(fā)作誘因；李小慧應(yīng)用沙參麥冬湯加減治療多例老年肺陰虧虛證，收效明顯；李小慧常以肺脾同調(diào)為原則，強(qiáng)調(diào)祛邪扶正的治療大法，并重視培土生金之用，認(rèn)為脾胃為后天之本，這與張鴻雁[23]采用六君子湯治療老年慢性咳嗽的思路不謀而合。馮江江[24]應(yīng)用止嗽散加減治療老年慢性咳嗽患者，全部有效，馮江江認(rèn)為慢性咳嗽病位主要在肺脾腎三臟，病機(jī)責(zé)之于“氣”——?dú)鉁饽?、氣虛，并根?jù)老年人病久多虛、入絡(luò)成瘀的特點(diǎn)，加用茯苓、山藥、半夏、丹參等益氣扶正、活血化瘀，全方寒熱平調(diào)、升降并用，臨床效果明顯。

3.2 中成藥治療

除了湯藥之外，也有不少研究采用治療慢性咳嗽的中成藥，如川貝枇杷滴丸、蘇黃止咳膠囊、橘紅痰咳顆粒、銀連清瘟解毒口服液、黃龍止咳膠囊等，結(jié)果證實(shí)便捷而有效。鄭洪等[25]采用川貝枇杷滴丸治療感冒后咳嗽90例，治療組(川貝枇杷滴丸治療)總有效率(90%)優(yōu)于對照組(復(fù)方甘草片治療)(81.1%)，且治療組用藥安全性較高。蘇黃止咳膠囊在臨床上的運(yùn)用十分廣泛，薛運(yùn)昕[26]采用蘇黃止咳膠囊聯(lián)合可必特治療老年咳嗽變異性哮喘，能有效改善患者肺功能，具有積極的臨床意義。汪雪明等[27]運(yùn)用蘇黃止咳膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘，并與單用孟魯司特鈉進(jìn)行療效對比，結(jié)果聯(lián)合用藥組有效率達(dá)到100%，明顯高于單獨(dú)用藥組(P<0.05)。王世強(qiáng)等[28]收治慢性咳嗽患者96例，結(jié)果觀察組(給予橘紅痰咳顆粒和氨溴索口服治療)效果明顯優(yōu)于對照組(給予氨溴索口服治療)。江柏華等[29]收治感染后咳嗽患者60例，治療組給予銀連清瘟解毒口服液，對照組給予羚羊清肺顆粒，結(jié)果治療組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。譚虎等[30]研究發(fā)現(xiàn)黃龍咳喘膠囊(黃芪、地龍、桔梗、魚腥草、麻黃、葶藶子等)聯(lián)合西藥治療老年慢性支氣管炎引起的咳喘有效率(94.34%)明顯高于單純抗炎、化痰、止咳等西醫(yī)常規(guī)對癥治療的有效率(77.36%)。

3.3 中醫(yī)特色治療

呼吸內(nèi)科在臨床輔助治療上常采用耳針、灸法、穴位敷貼、中藥熏藥、穴位注射、推拿、拔罐等中醫(yī)特色治療，具有安全性高、副作用小、操作簡便等特點(diǎn)，還能取得一定的臨床效果。黃楊華[31]收治92例慢性咳嗽患者，針刺組給予自擬培土生金針刺處方[肺俞(雙)、脾俞(雙)、胃俞(雙)、足三里(雙)、中脘、太白(雙)]治療，對照組給予口服復(fù)方甲氧那明膠囊和孟魯司特鈉治療，結(jié)果針刺組能較快緩解慢性咳嗽癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，虛則補(bǔ)其母，通過補(bǔ)脾土生肺金，可獲得顯著的治療效果。趙競秀[32]應(yīng)用中醫(yī)定向透藥療法治療慢性咳嗽，觀察組在對照組(給予氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑治療)基礎(chǔ)上增加中醫(yī)定向透藥療法，結(jié)果觀察組的有效率(95.56%)明顯高于對照組(75.56%)。中醫(yī)定向透藥療法通過皮膚給藥，可以有效避免常規(guī)西藥口服對胃腸道的刺激以及肝腎代謝的毒副作用，臨床操作便捷，有利于提高患者的依從性。陳凱欣[33]分別采用穴位埋線與針刺治療肺脾兩虛型慢性咳嗽68例，結(jié)果兩者均能有效改善患者咳嗽癥狀，穴位埋線組對癥狀的改善效果更加明顯，療效更持久。另外有研究[34]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針灸結(jié)合走罐治療慢性咳嗽相比于西藥可以更快改善患者臨床癥狀，并能有效提高患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

慢性咳嗽易長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量，尤其是老年人的生活質(zhì)量。西醫(yī)防治原則主要在于明確病因，做好早期干預(yù)，有針對性地治療，臨床上常因胸部影像學(xué)無特殊性表現(xiàn)，病因復(fù)雜多樣，加大了診斷難度，多數(shù)患者無法得到及時(shí)而規(guī)范化的治療。而祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，從疾病病因病機(jī)出發(fā)，以“證”為基礎(chǔ)，三因制宜，立法處方，多數(shù)研究證明了中醫(yī)中藥無論從傳統(tǒng)湯劑、中成藥到外治療法均具有顯著療效，且操作便捷，臨床上值得進(jìn)一步深入研究。