張夢嬌，隆紅艷

(1.南京中醫(yī)藥大學 研究生院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院 中心實驗室，江蘇 南京 210001)

兒童多發(fā)性抽動癥(Tourette Syndrome，TS)是一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，表現(xiàn)為頻繁的擠眉、眨眼、聳肩、搖頭等，嚴重者甚至會出現(xiàn)肢體、軀干的不自主運動或伴猥穢語言，其發(fā)病機制目前尚不甚明確，一般認為與神經(jīng)生化因素、免疫因素、社會環(huán)境因素、感染因素、微量元素異常、胎產(chǎn)因素等有關(guān)。近年來，兒童多發(fā)性抽動癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，給兒童身心健康造成了很大影響，引起了社會各界的廣泛關(guān)注。在兒童多發(fā)性抽動癥的臨床治療上，氟哌啶醇、硫必利等藥物可快速控制抽動癥狀，但易導致明顯的錐體外系副作用，如嗜睡、厭食、口干等，雖然易自行戒斷，但戒斷后易復(fù)發(fā)。針灸療法可充分發(fā)揮三因制宜、辨證論治的優(yōu)勢，能有效緩解患兒病情，并調(diào)理患兒飲食、睡眠、情志等，副作用少，安全性高。現(xiàn)通過整理針灸治療兒童多發(fā)性抽動癥的文獻報道，總結(jié)病因病機，闡釋針灸治療此病的獨特優(yōu)勢。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)古代文獻并無“兒童多發(fā)性抽動癥”這一病名的確切記載，根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“瘛瘲”“肝風”“慢驚風”“筋惕肉瞤”“肝風風痰”等范疇，如《小兒藥證直訣》記載：“肝有風，目連札不搐。風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連札也?！薄蹲C治準繩·幼科·慢驚》有言：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手垂下，時復(fù)動搖不已，名為慢驚?！甭〖t艷教授認為“腦髓神機失調(diào)”是本病的關(guān)鍵病機，腦髓主人體的神志、運動，當風、火、痰、熱等致病因素作用于人體時，患兒表現(xiàn)為運動、言語、行為等的病態(tài)特征，但能短暫控制，這與“腦主神明”的生理特性密切相關(guān)。陳玉燕[1]認為本病病機系陰虛陽動、陰陽失調(diào)，治療時應(yīng)在平肝熄風、調(diào)理心肝腎的基礎(chǔ)上，調(diào)攝陰陽，輔以心理疏導。佘繼林[2]認為本病病機發(fā)作期多實，應(yīng)治以平肝熄風、清心瀉火、滋陰清熱；緩解期多虛，可治以健脾養(yǎng)血、滋陰潛陽、柔肝熄風、滋補肝腎，治療時應(yīng)注重五臟辨治，突出從肺調(diào)制。總之，TS的病機主要為氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動。

2 中醫(yī)辨證分型

TS病情復(fù)雜，變化多端，各醫(yī)家的辨證分型各不相同。張驃[3]認為，小兒“肝常有余，腎常不足”，故病理常為“腎精虧虛，肝陽失潛，水不涵木”，治宜“滋腎平肝，化痰熄風”，通過自制靜安口服液治療此證，多獲良效，方中生地、白芍共為君，滋水涵木，緩急止痙；天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、全蝎為臣，共奏祛風解痙之效；郁金為佐，暢達氣機，調(diào)達肝氣，清心火，安心神。馬融[4]認為兒童“肺常不足”，罹患外風后易引動內(nèi)風，使肝失調(diào)達，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為抽動癥狀；銀翹散辛開苦降，肝肺同調(diào)，現(xiàn)代研究證實其能調(diào)節(jié)免疫炎癥，可用于治療神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫失調(diào)的兒童，治療風熱型多發(fā)性抽動癥。韓新民[5]認為，風痰擾動為本病病機，病位在肝，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，治宜熄風滌痰；小兒肝常有余，加之被長輩過于嬌慣，則易化火擾動心神，應(yīng)開竅寧神，方選安神定志靈。王素梅[6]認為，臟腑失調(diào)，脾虛肝亢，風痰鼓動，流竄經(jīng)絡(luò)，發(fā)為本病，治宜從肝脾論治，健脾益氣化痰，平肝熄風止痙，以瀉青丸合六君子湯為基礎(chǔ)方，自擬健脾止動湯治療。胡天成[7]從《小兒藥證直訣·五臟所主》“脾主困，實則困睡，身熱飲水，虛則吐瀉生風”、《醫(yī)宗金鑒》“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”等古籍的記載受到啟發(fā)，認為脾虛肝郁是本病重要病機，治宜解脾困、調(diào)肝木。

3 針灸治療TS臨床報道

本病根本病因，總屬陰陽失調(diào)，《靈樞·根結(jié)》有云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，認為針灸療法可調(diào)節(jié)機體陰陽，恢復(fù)陰平陽秘的正常狀態(tài)。

3.1 體針治療TS

孫凌蓉[8]用體針揚刺患兒主穴四神聰、百會穴促進腦部血液循環(huán)，風池、頰車、內(nèi)關(guān)、神門等配穴平補平瀉，總有效率87%。葉冬蘭[9]隨機將164例患兒平分為研究組和對照組，研究組常規(guī)針刺太沖、合谷、三陰交等穴；對照組口服氟哌啶醇片，結(jié)果研究組總有效率達91.5%，顯著優(yōu)于西藥對照組。張喜娟等[10]采用動留針法，將患兒隨機分為動留針針刺組和鹽酸硫必利口服組，針刺組主穴為雙側(cè)合谷穴、風池穴、太陽穴、四神聰、靳三針、百會穴，配穴隨證選取，針刺后允許患兒帶針小幅度活動，3個療程后動留針針刺組總有效率達90.9%。李世珍[11]認為針藥匯通，可通過以穴代藥來辨證取穴、組穴命方，自創(chuàng)醒腦熄風方，針瀉雙側(cè)合谷、太沖醒腦開竅、平肝熄風，隨證加減，根據(jù)病情輕重決定捻轉(zhuǎn)瀉法次數(shù)和留針時間長短。

3.2 耳穴貼壓、撳針治療TS

耳穴貼壓通過刺激耳部局部穴位，調(diào)整臟腑機能。岳永琴等[12]在患兒常規(guī)服用氟哌啶醇片的基礎(chǔ)上，選取神門、肝、腎、內(nèi)分泌等耳穴，配合中藥健脾熄風止痙，病程明顯縮短。潘虹等[13]在常規(guī)口服緩肝理脾湯的基礎(chǔ)上，選取神門、交感、心、肝等耳穴，配合揉脾土、運內(nèi)八卦、捏脊等推拿手法，療效頗佳。常規(guī)針刺手法易使患兒生懼，氣血逆亂，正氣受損；撳針體積小，痛感輕，留針時間長，刺激強。王素梅[14]在應(yīng)用健脾止動湯培土抑木、化痰祛風的基礎(chǔ)上予背腧穴行撳針配合治療，能有效控制癥狀。

3.3 穴位埋線、頭穴透刺法治療TS

有學者應(yīng)用穴位埋線治療慢性、頑固性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，效果顯著。王晨瑤[15]對于明確診斷為脾虛肝旺型的TS患兒21例，選取百會、關(guān)元、中脘、天樞(雙)、大橫(雙)、足三里(雙)六大穴位，行穴位埋線治療，1個療程后總有效率達95.24%。頭穴透刺法刺激舞蹈震顫區(qū)能調(diào)節(jié)患兒基底節(jié)功能，緩解抽動癥狀。尚艷杰等[16]選取百會透曲鬢、前神聰透懸厘、內(nèi)關(guān)、三陰交、雙側(cè)太沖為主穴，對證選取配穴，有效率達90%，遠高于常規(guī)針刺治療。

3.4 艾灸、拔罐治療TS

艾灸、拔罐可溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，平肝熄風止痙，合針刺增強治病效果。趙美玲等[17]在常規(guī)針刺治療的同時對證配合艾灸，以增強療效。張虹[18]發(fā)揮毛刺、揚刺、浮刺三種淺刺法的長處，創(chuàng)飛針淺刺法舒筋活絡(luò)，鎮(zhèn)靜止動，配合督脈、膀胱經(jīng)走罐法，實證逆經(jīng)泄之，虛者順經(jīng)補之。

3.5 針藥結(jié)合治療TS

林咸明[19]認為針灸、中藥配合使用更能達到治神效果，在加減化裁柴胡桂枝干姜湯合半夏厚樸湯暢達少陽的同時，配合“調(diào)神針法”“安神六穴”治本，達到標本同治之效。唐英等[20]采用針藥結(jié)合治療TS，并進行了臨床對照研究，觀察組針刺太沖、百會、中脘等穴，隨證選擇配穴的同時，加服中藥平肝健脾方，結(jié)果患兒短期療效較常規(guī)劑量服用氟哌啶醇片差，但長期療效較優(yōu)，副反應(yīng)小。崔利萍[21]認為TS的發(fā)生主要與肝臟功能失調(diào)有關(guān)，治療上采用清肝達郁湯加減聯(lián)合常規(guī)針刺內(nèi)關(guān)、神門、豐隆等穴，合耳針取穴法。

3.6 針灸配合心理治療TS

情志與TS的發(fā)生互為因果。陳寧等[22]在常規(guī)針刺治療的基礎(chǔ)上，如針刺足三里健運脾胃、祛痰除濕，復(fù)溜補腎陽以利水，太沖平肝潛陽、熄風等，再輔以心理治療。鄧玫等[23]以靳三針(主選：四神針、智三針、定神針；配合癇三針、腦三針、顳三針、手智針)結(jié)合健康知識宣講來治療小兒抽動癥。上述報道均證實針刺配合心理治療較單一治療方法有效。

4 針灸治療TS的機理研究

關(guān)于針灸治療TS的機理研究報道不多，目前主要集中在針灸治療對神經(jīng)遞質(zhì)的影響方面。有學者認為，多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等單個或多個神經(jīng)遞質(zhì)失衡導致皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)(CSTC)通路紊亂可能是本病的重要發(fā)病機制。李蔚等[24]采用針刺結(jié)合中藥綜合治療TS，3個月后檢測患兒血清總 IgE及多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)去甲腎上腺素(NE)谷氨酸(GLU)水平，發(fā)現(xiàn)均較治療前顯著降低，γ-氨基丁酸(GABA)水平升高；表明針刺結(jié)合中藥能降低患兒致敏率，改善與TS有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)水平。楊艷梅等[25]認為頭皮針可引神經(jīng)沖動先至三叉神經(jīng)脊束核再至丘腦有關(guān)核團，最后直達基地神經(jīng)核，可調(diào)節(jié)各神經(jīng)功能、良性調(diào)節(jié)異常神經(jīng)遞質(zhì)。胥春梅等[26]認為利用頭皮針技術(shù)針刺舞蹈震顫區(qū)可治療對側(cè)肢體不自主運動和震顫，同時通過復(fù)雜的神經(jīng)沖動傳導良性調(diào)節(jié)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，改變多巴胺系統(tǒng)活動情況，全面緩解抽動癥狀，但具體的調(diào)控機制尚待明確。

此外，TS的發(fā)生發(fā)展與神經(jīng)電生理密切相關(guān)，如有學者在生物反饋法對兒童抽動障礙及共患癥的療效研究中發(fā)現(xiàn)，此療法作為一種重要的神經(jīng)心理干預(yù)手段，能有效提高患者注意力和改善沖動行為，促進大腦皮層成熟，通過學習和訓練皮溫、皮電和肌電等神經(jīng)生理指標控制肌肉緊張程度，改變神經(jīng)電生理信息傳遞，使患者的行為趨于正常[27]。盡管沒有直接的研究報道，但針灸治療其他神經(jīng)精神疾病的電生理機制可為我們提供有益的借鑒。張建宏等[28]通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，針刺可在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上有效改善輕中型顱腦損傷患者運動功能及腦干神經(jīng)傳導功能，良性調(diào)節(jié)神經(jīng)電生理。張全明等[29]利用BAEP檢測觀察針刺對治療兒童藥物中毒性聽力語言障礙的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺療效明顯優(yōu)于西藥，表明針刺能改善患者腦干神經(jīng)傳導功能，加快聽神經(jīng)傳導速度，改善耳部微循環(huán)。余瑞英等[30]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺可縮短孤獨癥語言障礙兒童事件相關(guān)電位P3潛伏期，升高P3波幅，激活神經(jīng)元數(shù)量，改善臨床癥狀。

總之，針灸療法治療本病具有多層面、多途徑、多靶點的特點，其具體機制尤其是分子機制、電生理機制等需要更深入的研究。

5 討論

目前國內(nèi)外對針灸治療TS的臨床及機理研究已充分展開，但存在以下幾點不足：①各實驗選穴、操作手法、治療時間、刺激量缺乏統(tǒng)一標準；②部分報道簡單羅列觀察指標，淺析機理研究，缺乏可信度；③動物實驗中很難依據(jù)證型辨證針刺；④針灸治療TS多臨床隨機對照研究，少實驗研究，更缺乏神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)電生理等的機理研究?？傊?，關(guān)于針灸治療本病的機理研究都應(yīng)以回歸臨床為最終目的，并為臨床治療提供理論依據(jù)。如何使研究既契合臨床實際又能保證結(jié)果的穩(wěn)定性，是一個值得深入探討的問題，也是下一步的研究方向。