黃 菲，李建保，戴前翔

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 兒科，四川 成都 610072)

過敏性紫癜是兒童常見的一種變態(tài)反應性小血管炎，又稱亨-舒綜合征，以雙下肢伸側(cè)、臀部、雙上肢出現(xiàn)大小不等的紅色皮疹，對稱分布、壓之不褪色為主要臨床表現(xiàn)，約2/3的患兒合并消化道癥狀[1]，因血管炎可引起腸壁水腫、出血、壞死等，故以腹部陣發(fā)性疼痛、消化道出血等為表現(xiàn)。約1/3的患兒出現(xiàn)膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，可影響關(guān)節(jié)活動。3/10～6/10患兒出現(xiàn)腎臟損傷的情況，如血尿、蛋白尿，或伴血壓升高及水腫等。本病的發(fā)病機制為IgA免疫復合物沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟等處小血管的血管壁內(nèi)導致毛細血管損傷，形成特征性的全身性小血管炎[2]。國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，兒童每年的發(fā)病率為(10.5～20.4)/10萬[3]。目前西醫(yī)治療紫癜尚無特異性方法，現(xiàn)將運用中醫(yī)內(nèi)治和外治方法結(jié)合治療的1例兒童過敏性紫癜頑固性皮疹病例分析匯報如下，以供參考。

1 臨床資料

患兒唐某，女，12歲，因“全身散在紅色瘀斑瘀點14+天，加重1+天”于2017年12月26日入院。14+天前患兒自訴食用牛肉后，出現(xiàn)雙下肢散在鮮紅色斑點，以雙膝下伸側(cè)為主，皮疹對稱分布，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、嘔吐等不適，行走后皮損增多，病情加重，遂先后至當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院、鎮(zhèn)醫(yī)院(具體不詳)就診，診斷為蕁麻疹，予以口服藥物、肌肉注射藥物等(具體不詳)治療后，未見明顯緩解，后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，伴腹痛，無發(fā)熱、惡寒、肉眼血尿等。3+天前于重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院就診，診斷為過敏性紫癜，予以靜滴甲強龍(80 mg，qd)、西咪替丁治療后病情有所好轉(zhuǎn)，雙下肢皮疹逐漸消退，關(guān)節(jié)疼痛及腹痛好轉(zhuǎn)。1天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢及軀干泛發(fā)新皮疹，可見雙上肢、背部及腹部散在鮮紅色瘀斑、瘀點，部分融合成片，部分皮疹高出皮面，撫之礙手，皮溫稍高，按之不褪色；雙下肢散在暗紅色瘀斑瘀點，撫之不礙手，壓之褪色，皮溫不高，無糜爛、滲出，皮損總面積約1 500 cm2，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無肉眼血尿，無發(fā)熱、咽痛，無咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉等不適?；純鹤园l(fā)病以來，神清，納尚可，眠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔厚，脈弦數(shù)。為求進一步中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來我院就診，門診以紫癜、過敏性紫癜收入我院治療，既往史、個人史、預防接種史、家族史等無特殊。體格檢查：T：36.3 ℃，P：89次/min，R：20次/min，BP：122/80 mmHg。患兒雙上肢、背部及腹部可見散在鮮紅色瘀斑、瘀點，部分融合成片，部分皮疹高出皮面，撫之礙手，按之不褪色，皮溫稍高；雙下肢散在暗紅色瘀斑、瘀點，撫之不礙手，壓之褪色，皮溫不高，未見糜爛、滲出，皮損總面積約1 500 cm2。余無特殊。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細胞：12.22×109/L、中性粒細胞數(shù)：8.61×109/L、紅細胞：5.23×1012/L、血小板：364×109/L、全血C反應蛋白：1.2 mg/L；尿常規(guī)：蛋白(-)，隱血(2+)；生化全套、風濕三項、補體、體液免疫、血細胞沉降率、抗“O”均未見異常；胸片示：心肺膈未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：紫癜，脾胃積熱證；西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。

2 治療方法

入院后給予患兒靜滴復方甘草酸苷(160mg，qd)、地塞米松磷酸鈉注射液(10 mg，qd)、葡萄糖酸鈣及維生素C，口服依巴斯汀片(10 mg，qd)、硫糖鋁混懸劑(10 mL，bid)治療。入院3天后患兒四肢可見少量新發(fā)鮮紅色皮疹，雙上肢、背部及腹部可見散在鮮紅色瘀斑、瘀點，分批出現(xiàn)，部分融合成片，壓之不褪色，雙下肢散在暗紅色瘀斑瘀點，未見糜爛、滲出，皮損總面積1 580 cm2，口渴，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔厚，脈滑數(shù)。進一步完善相關(guān)輔助檢查：自身免疫抗體譜、凝血全套、腹部彩超均未見異常。予以靜滴西咪替丁(0.2 g，bid)、維生素C(3 g，qd)、地塞米松(20 mg，qd)，其中地塞米松靜滴3天后改為口服潑尼松片10 mg，tid，持續(xù)至出院，出院后減量至停藥?；純弘p上肢、背部及腹部見鮮紅色皮疹，壓之不褪色，當屬祖國醫(yī)學“紫癜”范疇。小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，脾常不足，又為純陽之體，脾失健運則津停濕聚，久之濕郁化熱，加之長期居住在盆地，患兒起病急，病程短，病性屬實，結(jié)合舌脈辨為脾胃積熱證，確立治法為清瀉脾胃積熱、涼血止血消斑。選方瀉黃散加味，具體方藥如下：生石膏10 g、炒梔子10 g、藿香10 g、防風10 g、川銀花15 g、連翹15 g、蜜桑白皮10 g、地骨皮10 g、大青葉15 g、酒黃芩10 g、生白芍15 g、醋延胡索10 g、凈山楂15 g、生甘草6 g。水煎口服，每日1劑，每日3次。方中君以石膏辛寒折熱，滅胃中熾盛之火，臣以梔子苦寒，瀉脾胃及三焦伏火，君臣共奏清上瀉下之功；佐以藿香芳香醒脾，振復脾胃困阻之氣機，使以防風升散郁熱并祛風祛濕止癢，與石膏、梔子同用，清降于升散并用，桑白皮、地骨皮、大青葉、黃芩清熱消斑，銀花、連翹合用清熱解毒，山楂調(diào)理脾胃，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清胃瀉火、醒脾祛風之功效。口服中藥湯劑的同時，采用口服方煎湯外洗患兒皮疹之處：將上方中藥1劑置于熬藥袋，加入5 000 mL水煎煮5～15 min，藥液放涼或加入溫開水保持溫度在40～45 ℃，兩日1劑，每天1次，局部熏洗15～25 min。

6劑中藥口服與外洗后，查體見患兒原有皮疹部分消褪，顏色變暗，四肢、腹部可見少量新發(fā)米粒樣紅色皮疹，略瘙癢，皮損總面積1 600 cm2，伴有咳嗽，無痰、口渴，無發(fā)熱咽痛等，納眠可，小便可，大便干難解，舌脈示舌質(zhì)紅，苔厚，脈數(shù)，結(jié)合四診辨為肺胃熱盛證，治以清瀉肺胃積熱、涼血止血消斑，予以瀉白散加減，具體方藥如下：蜜桑白皮15 g、地骨皮15 g、大青葉15 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、生石膏10 g、炒梔子10 g、丹參10 g、川牛膝10 g、車前草10 g、川銀花15 g、連翹15 g、蒲公英15 g、野菊花15 g、生甘草10 g。煎服方法同前。方中君以桑白皮、地骨皮合用清泄肺熱止咳，地骨皮兼以養(yǎng)陰，臣以大青葉、赤芍、丹皮清熱涼血止血、活血化瘀，石膏、梔子瀉肺胃之熱，丹參、川牛膝合用加強活血化瘀之功，佐以野菊花、銀花、連翹、蒲公英加強清泄肺熱之力，甘草清熱解毒兼調(diào)和藥性。諸藥合用可清瀉肺胃之熱，清熱涼血消斑。繼續(xù)口服方煎湯外洗皮疹處，用法同前。

服用7劑并煎湯外洗后患兒咳嗽痊愈，四肢、背部皮疹逐漸消褪，顏色呈暗紫色，有少量新發(fā)鮮紅色皮疹，皮損總面積1 200 cm2?；純荷頍峥诳?，舌質(zhì)紅，苔厚，脈細數(shù)，辨為熱入營血證，治以清熱解毒涼血散瘀，方選犀角地黃湯加減，具體方藥如下：水牛角30 g、地黃15 g、赤芍15 g、大青葉15 g、牡丹皮15 g、玄參15 g、川銀花15 g、連翹15 g、生石膏10 g、鹽知母10 g、炒梔子10 g、蒲公英15 g、野菊花20 g、蜜桑白皮15 g、地骨皮15 g、生甘草10 g。服用方法同前。方中君以地黃、水牛角清泄血分之熱，赤芍、大青葉、丹皮、玄參合用清熱涼血、止血消斑，銀花、連翹、石膏、知母加強清熱解毒之力，甘草調(diào)和藥性，全方共奏清熱解毒、涼血消斑之功效。服用5劑后，患兒雙下肢、雙上肢及背部未見新發(fā)皮疹，原有皮疹逐漸消褪，繼服此方12劑，患兒四肢、背部皮疹基本消褪，未見新發(fā)皮疹，病情好轉(zhuǎn)出院。

患兒住院期間先后予以瀉黃散加減、瀉白散加減、犀角地黃湯加減口服治療，期間患兒一直采用口服方煎湯外洗皮疹處。此后電話隨訪半年，患兒家屬訴病情穩(wěn)定，未見新發(fā)皮疹。

3 討論

過敏性紫癜在中醫(yī)中屬于 “葡萄疫”“肌衄”“血風瘡”“發(fā)斑”“血證”等范疇。吳康衡教授認為該病病因有內(nèi)因、外因之分[4]。外因多為感受風熱，風熱與血熱搏結(jié)，蘊結(jié)成毒，蒸騰血液，迫血妄行，以致血溢脈外，發(fā)為肌衄。若風熱邪氣侵犯肺衛(wèi)，搏結(jié)咽喉，則伴有惡寒發(fā)熱、咽痛等癥。內(nèi)因多屬患兒稟賦不足，飲食不節(jié)，或勞傷虛損，或為藥毒所傷等，蘊而化熱伏于血分。吳康衡教授在治療該病過程中早期尤其強調(diào)從脾論治，小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，為純陽之體，喜食肥甘厚膩，濕聚化熱，濕熱蘊結(jié)脾胃，又脾因主四肢肌肉，熱入血分，迫血妄行，故出現(xiàn)四肢紫癜。濕熱下迫胃腸，氣機不暢則腹痛，灼傷腸道則便血，濕熱灼傷腎絡(luò)則血尿、蛋白尿，熱傷血絡(luò)，血溢脈外，瘀血阻滯關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫痛。該病病機可概括為正虛與熱瘀，早期多為風、熱毒、瘀，后期則有虛、瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，患兒病情遷延不息，或反復發(fā)作，多由瘀血所致。唐容川在《血證論》中曰：“凡事物有根者逢時必發(fā)，失血何根，瘀血即成根屯，故反復發(fā)者，其中多伏瘀血也?！币蚨谥委熤谢钛鲋ㄘ灤┦冀K?；純壕貌≈鬅岫緜皻怅帲瑒t可見氣傷陰耗之癥，如面色無華、少氣乏力、口干咽燥、手足心熱、大便干燥等。

目前西醫(yī)治療紫癜尚無特異性方法，祖國醫(yī)學具有辨證論治和整體觀念兩大特點，因人因時因地而異，強調(diào)天人相應，針對病程階段不一、患者體質(zhì)、所處時間、所處地理位置而用藥有別。這便是中醫(yī)理論的優(yōu)勢所在，指導臨床療效頗著。

中醫(yī)外治法是在中醫(yī)理論的指導下，采用藥物、手術(shù)、物理方法或使用一定的器械等手段直接作用于患者體表或病變部位的一種治療疾病的方法[5]，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能，從而達到調(diào)整陰陽、扶正祛邪、治療疾病的目的，某些外治法由于配合使用外用藥物，還具有藥物的治療作用。外治法包括針刺、艾灸、推拿、按摩、熏蒸外洗、貼敷、熨烘、膏摩等，具有簡、便、廉、驗的特點。清代醫(yī)學家吳尚先在《理瀹駢文·略言》中曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，指出外治與內(nèi)治給藥途徑不同，但治療機制相同。中藥熏洗法是運用中藥液及其蒸氣熏洗人體表面的一種治法，將藥物煎湯后進行局部熏洗、浸漬，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛風燥濕，從而發(fā)揮消除紫癜和降低紫癜復發(fā)率的作用。該例患兒通過運用中醫(yī)內(nèi)治和外治法相結(jié)合，取得了較好療效。通過查閱文獻，路璐[6]自擬涼血消斑湯熏洗治療過敏性紫癜，總有效率為96.67%；王妍煒等[7]采用活血化瘀中藥熏蒸治療過敏性紫癜，總有效率為95.54%；曹廣海等[8]在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥熏洗治療過敏性紫癜，患兒皮疹、關(guān)節(jié)腫痛消失迅速。以上說明在臨床上運用外治法治療過敏性紫癜療效顯著，值得臨床推廣應用。

4 結(jié)論

綜上所述，臨床治療過敏性紫癜頑固性皮疹時可采用中醫(yī)內(nèi)治和外治法結(jié)合，以縮短皮疹消退時間。筆者認為應進一步完善該病的中醫(yī)辨證論治體系和治療方案，以利于推廣應用。