盧 愿，吳國慶

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江西 南昌 330004)

腎病綜合征常以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等為臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“水腫”“關(guān)格”“腎水”等范疇。腎病綜合征病理類型多樣，以腎小球濾過膜通透性增加為主要臨床特征，中老年患者以膜性腎病多見，經(jīng)糖皮質(zhì)激素及細胞毒類藥物治療后可臨床緩解，但隨著病情進展，癥狀加重，病情遷延不愈[1]，逐漸發(fā)展為難治性腎病綜合征，長期激素治療及細胞毒性藥物的免疫抑制作用及其副作用對于中老年患者的病情來說，更是雪上加霜，在如此嚴峻形勢下，中醫(yī)藥在治療難治性腎病綜合征上的優(yōu)勢逐漸凸顯。吳國慶教授是江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)皮持衡教授名醫(yī)傳承工作室主任，全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事腎臟病研究20余載。吳國慶教授認為濕熱內(nèi)蘊是難治性腎病綜合征病情發(fā)展的重要病因，大量使用糖皮質(zhì)激素傷陰耗液，病情遷延不愈而致氣滯血瘀。本著治病必求于本的原則，本研究將以清熱利濕、活血行氣為法治療難治性腎病綜合征，現(xiàn)報道如下。

1 濕熱內(nèi)蘊是難治性腎病綜合征發(fā)生發(fā)展的重要病機

腎病綜合征起病初期多以顏面及雙下肢水腫、皮膚繃緊光亮、脘腹痞悶、頭身困重、口干口渴，甚則心煩欲嘔等濕熱證候為主，治則當(dāng)以分利濕熱、行氣化水為法，可給予疏鑿飲子、豬苓湯等化裁利水滲濕以消腫。西醫(yī)治療常予利尿、提高血漿膠體滲透壓等對癥治療，并結(jié)合糖皮質(zhì)激素以抑制免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、醛固酮，及抗利尿激素分泌，從而改善腎小球基底膜通透性，減少蛋白質(zhì)漏出，結(jié)合患者病理類型及治療效果，必要時聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素及麥考酚嗎乙酯等細胞毒類藥物[2]。糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌，從中醫(yī)學(xué)角度，生理劑量的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于“少火”，而超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素類似于“壯火”[3]，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“少火之氣壯；壯火之氣衰?！碧瞧べ|(zhì)激素可溫煦腎陽，激發(fā)體內(nèi)陽氣，故而起到溫陽利水之效，發(fā)揮“少火生氣”的作用，長期足量口服糖皮質(zhì)激素，必食“火太過則氣反衰”之果，火盛傷陰，且陽氣不斷被激發(fā)而致陰陽俱損，腎陽逐漸成為“無源之水”，故而易致激素依賴，抑或是激素抵抗，病情進展而發(fā)展為難治性腎病綜合征。腎病綜合征起病初多表現(xiàn)為濕熱證候，疾病初多因外感風(fēng)邪、飲食偏嗜、水濕內(nèi)侵所致，風(fēng)性輕揚，易襲陽位，而頭面為諸陽之會，加之風(fēng)邪襲肺，“肺為水之上源”，肺氣壅遏不宣，降氣不利，水液輸布失常故而顏面水腫。濕熱壅塞中焦，而脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕性黏膩，致使脾氣不升反降，脾之健運失司，水飲無以運化樞轉(zhuǎn)。腎之蒸化賴于脾之轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，濁者無以留而為尿，散于四肢而胕腫。長期使用激素，陽氣雖得到激發(fā)，濕熱蘊于體內(nèi)卻不能化，濕阻氣機，氣之運行郁滯而氣滯血瘀，三焦氣化失司，腎陰陽俱疲，水腫更甚，而致病情進一步進展。由此得知，濕熱內(nèi)蘊是難治性腎病綜合征發(fā)展的重要原因，而久食“壯火”，濕熱與血瘀互結(jié)，病情乃遷延不愈。

2 從清熱利濕、活血行氣論治難治性腎病綜合征

治病必求于本，作者認為治療難治性腎病綜合征應(yīng)以清熱利濕、活血行氣為法，《景岳全書·水腫論治》云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病”，故而應(yīng)從肺脾腎三臟入手，其本在腎，標(biāo)在于肺，其制在于脾，肺脾腎相互影響而致水液積聚，三焦氣化失司，而疾病之因在于濕熱之邪。故本病應(yīng)立足于三焦，使上焦宣肅有節(jié)，中焦運化無阻，下焦導(dǎo)濁順暢，三焦同治，濕熱得以分消，氣行則濕化，熱亦隨濕清。三焦分消，常選三仁湯加味以清熱利濕、調(diào)暢氣機。然而值得一提的是，難治性腎病綜合征病程日久，患者多脾腎兩虛，且久病致瘀，清利濕熱為其治法之基石，活血行氣并輔以益氣健脾則為點睛之筆?；钛袣舛噙x用桃仁、紅花、丹參之類，而輔以益氣健脾者，非黃芪、黨參不可，現(xiàn)代研究表明，腎小球疾病多為免疫所介導(dǎo)的炎癥疾病，而黃芪水煎液中含黃芪多糖、黃酮及皂苷類成分，具有很強的免疫調(diào)節(jié)活性[4]，黨參分離化合物具有抗炎及較強的抗氧化活性[5]。吳國慶教授治療脾腎兩虛之慢性腎臟病，善用參芪地黃湯加減，屢試不爽。簡而言之，三焦分消，濕化熱清，氣行瘀散，正氣得扶，邪方不可干。

3 正氣存內(nèi)，方保無虞

難治性腎病綜合征的治療對患者來說是一場漫長的拉鋸戰(zhàn)，患者久病身心俱疲，體質(zhì)虛弱，甚則肝氣郁結(jié)，極易復(fù)感外邪而致病情反復(fù)。因此提升患者正氣須始終貫穿其中，然正氣存內(nèi)不可一蹴而就，且疾病出現(xiàn)好轉(zhuǎn)更不可掉以輕心。故而在治療后期，除囑患者定期復(fù)診外，吳教授常選用中藥泡水飲茶以匡扶正氣、收斂固澀。此舉省錢且易被患者接受，茶后憩息間，正氣得存，肝氣亦疏。

4 病案舉隅

曹某某，男，63歲，因“反復(fù)雙下肢浮腫6年余”，于2018年12月17日至我院就診。患者2013年因全身浮腫至江西省人民醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：4+；肝功能：白蛋白14 g/L；診斷為“腎病綜合征”，對癥治療無效后予以醋酸潑尼松片及嗎替麥考酚酯片口服，癥狀有所緩解。患者長期隨診并按囑服藥，平素門診復(fù)查尿蛋白波動在1+～2+；血白蛋白維持在17～19 g/L；此后患者多次因雙下肢浮腫住院治療，患者對激素治療失去信心，自行停用激素及嗎替麥考酚酯，并未再服用相關(guān)藥物?？滔拢壕裎?，神疲乏力，腰酸腰脹，下肢浮腫，皮膚光亮緊繃，脘腹痞悶，右側(cè)頭部刺痛，伴頭暈耳脹，無視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，納呆，寐安，大便平，小便量少，色黃，伴大量泡沫，尿量約800 mL/d，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌邊少許瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦滑。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+；隱血-；24 h尿蛋白定量：4.35 g；生化全套：白蛋白24 g/L；總膽固醇4.18 mmol/L；甘油三酯：4.67 mmol/L；中醫(yī)診斷為“腎水病”，辨證屬濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀。處方：白豆蔻10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，厚樸10 g，小通草6 g，滑石粉20 g，淡竹葉10 g，法半夏10 g，炒水蛭3 g，玉米須30 g，丹參20 g，黨參10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g。共14劑，每劑水煎兩次，藥汁混合，分早晚兩次溫服。囑患者低鹽低脂飲食，多進食低脂牛奶、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。二診：2018年12月30日，患者神清，精神可，乏力改善，雙下肢輕度浮腫，按之微凹陷，已無頭暈頭痛，納可，寐安，大便平，尿液清亮，泡沫減少，尿量約1 300 mL/d，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白2+。繼服上方14劑后，患者堅持門診就診，直至2019年3月復(fù)診時患者精力改善，無腰酸乏力，雙下肢水腫消退，無頭暈頭痛，納寐可，二便平，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白+-；肝功能：白蛋白33.7 g/L；考慮患者病情已緩解，予以黃芪30 g、五味子5 g、玉米須15 g泡水飲用，囑患者定期復(fù)診。

按：本案患者經(jīng)激素及免疫抑制劑規(guī)范治療，但病情仍反復(fù)，已屬難治性腎病綜合征范疇?；颊咂剿厣骑嬀疲檬撤矢屎衲?，故濕濁內(nèi)生，郁久而化熱。濕性黏膩，易阻氣機，清陽不升而致精神萎靡、神疲乏力。濕濁中阻，脾失健運而見脘腹痞悶，水濕不運而泛溢肌膚則見肢體腫脹。脾之健運失司，則升降失調(diào)，腎主封藏，病程日久腎虛不固而致精微下注，精微外泄而見大量蛋白尿。患者長期足量使用激素及免疫抑制劑，腎陽不斷被激發(fā)，而致“壯火食氣”，加之患者病情纏綿不愈，濕熱內(nèi)蘊，陰傷液耗，氣血運行不暢而致氣滯血瘀，故而出現(xiàn)頭部刺痛、頭暈耳脹、舌邊瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲等一派血瘀之象。本病辨證為濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀，治以清熱利濕、活血行氣為法。三仁湯出自吳瑭之《溫病條辨》，善治濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證，本案患者濕邪內(nèi)生，郁而化熱，故而予以三仁湯化裁。方中苦杏仁宣上，白豆蔻暢中，薏苡仁滲下，三焦分消，氣行則濕化。半夏、厚樸辛開苦降以行氣散結(jié)、降逆和胃。淡竹葉、滑石、通草、玉米須利尿消腫，引熱從小便出。丹參、桃仁、紅花活血化瘀，川芎祛瘀兼以行氣，水蛭破血逐瘀，黨參、黃芪益氣健脾扶正。數(shù)診后患者濕熱去，血瘀除，水腫消，予黃芪、五味子、玉米須泡水飲用，取其扶正、固澀、利水之意，以鞏固療效。

5 結(jié)語

中醫(yī)優(yōu)勢在于其整體性、聯(lián)系性的辨證思維模式，見微知著，善于從患者癥狀推演疾病之病因病機，辨證論治而審慎用藥，切不可管中窺豹，延誤病情。不可否認的是，西醫(yī)在治療微小病變型腎病綜合征上，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使得其完全緩解率高達80%[6]，而對于塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化及膜性腎病等病理類型，往往聯(lián)合免疫抑制劑治療亦收獲甚微，且糖皮質(zhì)激素存在諸多禁忌證及不良反應(yīng)，更限制了其使用范圍。因此中醫(yī)藥在治療難治性腎病綜合征方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，本研究從濕、熱、瘀著手，同時匡扶正氣，治療效果理想。本案治療過程中雖未使用糖皮質(zhì)激素，并不意味著摒棄西醫(yī)，作者認為，對于激素敏感型及激素依賴型腎病綜合征可中西醫(yī)并重，優(yōu)勢互補，以發(fā)揮其最大作用，提升患者機體免疫力，并減少復(fù)發(fā)率，從而改善患者病情，值得進一步研究探討。