張夢妮，張慧敏，黃 瑤，和秋君，張勤修

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610072)

參苓白術(shù)散首載于《太平惠民和劑局方》，由蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人參、甘草、白術(shù)、山藥組成，為健脾滲濕止瀉之常用方。作者老師張勤修在治療耳鼻喉脾虛濕盛諸疾時，從五臟一體觀出發(fā)，著眼于官竅與臟腑的生理、病理、診治的整體性，在精準(zhǔn)辨證下靈活運用參苓白術(shù)散，療效頗佳。本研究列舉張勤修教授臨床運用參苓白術(shù)散治療鼻炎的驗案，以總結(jié)經(jīng)驗，與同道交流。

1 變應(yīng)性鼻炎病案

楊某，男，43歲，2017年3月12日初診，主訴“反復(fù)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕10+年，復(fù)發(fā)加重3天”?；颊呱噘|(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑，內(nèi)鏡下檢查示鼻腔黏膜蒼白水腫，雙側(cè)中、下鼻甲肥大，總鼻道及鼻咽部見大量水樣分泌物。皮膚點刺試驗提示塵戶瞞(+++)，臨床診斷為變應(yīng)性鼻炎。處方：生曬參30 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，山藥20 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，麻黃10 g，烏梅10 g，辛夷10 g，路路通10 g。水煎服，1劑/d。服藥6劑后，諸證好轉(zhuǎn)，又照此方服藥6劑，癥狀基本得以控制。

按：變應(yīng)性鼻炎，又名過敏性鼻炎[1]，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。近幾年來，對于鼻鼽病機的相關(guān)研究較多，按照中醫(yī)證型分類，虛證以肺氣虛寒、脾氣虛弱型最多[2-4]，體質(zhì)分類中以氣虛、陽虛居多[5]；古代醫(yī)家對此多有闡述，如《雜病源流犀濁·卷二十三鼻病源流》有言：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也?！薄端貑枴び駲C真臟論》有言：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通?！标P(guān)于肺脾之關(guān)系，《薛生白醫(yī)案》有言：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！逼馓撊?，運化失司，水谷精微化生不足，一方面，導(dǎo)致肺氣失于充養(yǎng)，即土不生金；另一方面，水濕不運，濕濁內(nèi)生，化痰成飲，上犯于肺，阻于鼻竅，涕流不止。故在治療原則上，多以補益肺脾、通竅止涕為主[6]，選用參苓白術(shù)散加減培土生金、通竅化濁；若合并腎陽虛弱，可加白附片、淫羊藿、巴戟天等藥；不過，對于肺經(jīng)蘊熱型鼻鼽不可采用此法。

2 慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉病案

陳某，女，26歲，2017年4月23日初診，主訴“反復(fù)流膿涕、鼻塞9+月，復(fù)發(fā)加重5天”?；颊呱噘|(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑，內(nèi)鏡下檢查示鼻腔黏膜慢性充血、腫脹，雙側(cè)中鼻道見膿性分泌物流向鼻咽部，結(jié)構(gòu)未見明顯異常。臨床診斷為慢性鼻-鼻竇炎，處方：茯苓20 g，陳皮15 g，白扁豆20 g，蓮子10 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，藿香15 g，黃芩20 g，魚腥草20 g，皂角刺15 g，辛夷15 g(包煎)，厚樸15 g。水煎服，1劑/d，服藥6天后復(fù)診，患者流膿涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，量少、色白、質(zhì)稀，鼻塞亦較前緩解；舌淡紅，苔白，脈濡，處方：白術(shù)15 g，山藥20 g，茯苓20 g，陳皮15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，石菖蒲15 g，辛夷10 g。水煎服，1劑/d。服藥5劑后，諸證好轉(zhuǎn)，后在此方基礎(chǔ)上加用生曬參20 g、黃芪20 g以補益肺脾，服藥4劑，癥狀基本得以控制。

按：慢性鼻-鼻竇炎屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，在此病急性發(fā)作期，急則治其標(biāo)，本案患者慢性鼻-鼻竇炎急發(fā)，“濕熱”之邪為其主要病邪，故治以清熱化濕、排膿通竅，在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上減人參、山藥補益之品，加用藿香、黃芩、魚腥草、皂角刺等以強化清熱化濕排膿之效；緩則治其本，鼻淵反復(fù)發(fā)作，肺脾虧損，漸減清熱之力，逐增健脾化濕之功，標(biāo)本兼治。

3 分泌性中耳炎病案

王某，女，5歲，2016年10月17日初診，主訴“反復(fù)雙耳耳悶2+月，復(fù)發(fā)加重5+天”。刻下：耳悶，伴耳痛、鼻塞、清涕、咳嗽，納差，無發(fā)熱惡寒、咯痰。舌淡紅，苔白略膩，脈浮。耳內(nèi)鏡：雙側(cè)外耳道通暢、深部充血，雙側(cè)鼓膜完整、充血，鼓室積液。鼻內(nèi)鏡：鼻腔黏膜色淡，水腫，總鼻道及鼻咽部見水樣分泌物，腺樣體約占后鼻孔2/3。純音聽閾檢查：雙耳傳導(dǎo)性聽力下降。聲導(dǎo)抗圖：負(fù)壓型(C型)。臨床診斷為分泌性中耳炎，處方：茯苓8 g，陳皮10 g，白扁豆8 g，砂仁8 g，薏苡仁10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g，路路通8 g，石菖蒲8 g，紫蘇葉8 g，防風(fēng)8 g，荊芥8 g，辛夷8 g，焦山楂6 g，大棗10 g。水煎服，1劑/d，服藥4天后復(fù)診，患兒耳悶感稍減輕，鼻塞、清涕癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，鼓室積液量稍減少。繼服上述藥3天，無明顯鼻塞、清涕等外感之證，去紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥，繼服4天，復(fù)查聽力較前大有提高。后隨證加用生曬參、山藥并逐步調(diào)整。

按：分泌性中耳炎，屬中醫(yī)“耳脹”“耳閉”范疇，臨床上往往虛實寒熱夾雜，證型多變。此案患兒病程達8周以上，感風(fēng)寒外邪發(fā)病，為慢性分泌性中耳炎急發(fā)，中醫(yī)辨證屬脾氣虛弱兼有風(fēng)邪外襲。小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，易為外邪侵襲，致肺氣不利、耳竅痞塞；小兒“脾常不足”，外邪侵襲時常伴脾虛納差之證，脾虛失運，濕濁困耳，故治以疏風(fēng)散寒以祛邪，健脾滲濕以扶正，共奏化濁通竅之功，并且張勤修老師認(rèn)為健脾滲濕化濁消除中耳積液為其關(guān)鍵，應(yīng)貫穿整個治療始終。因此，選用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方健脾滲濕，加用路路通、石菖蒲化濁通竅，同時加紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥、辛夷宣散風(fēng)寒，焦山楂、大棗健脾消食。此方尤其適合于慢性分泌性中耳炎患者，以中耳滲出液較多、鼓室積液明顯、中醫(yī)辨證脾氣虛弱者，這與現(xiàn)代諸多相關(guān)報道不謀而合[7-9]。

4 慢性咳嗽病案

慢性咳嗽是指時間超過8周，且經(jīng)X線胸片檢查排除肺實質(zhì)性疾病的一種癥狀[10]。引起慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴漏綜合征、胃食管反流病、變應(yīng)性咳嗽等[11]。根據(jù)臨床觀察，參苓白術(shù)散治療鼻后滴漏綜合征、胃食管反流病引起的咳嗽效果佳，現(xiàn)將其典型病案報道如下。

4.1 鼻后滴漏綜合征病案

張某，男，45歲，2016年6月4日初診，主訴“反復(fù)咳嗽8+月”。刻下：咳嗽，伴鼻塞、涕倒流、咽部痰液附著感、頻繁清嗓，無發(fā)熱惡寒。舌淡胖，苔白，脈細弱。鼻內(nèi)鏡：鼻腔黏膜色淡、雙側(cè)中、下鼻甲肥大，鼻咽部見黏性分泌物附著，鼻咽部黏膜呈鵝卵石樣觀?；颊呒韧诤粑贫啻卧\治，并行X線胸片檢查均未提示明顯異常?；颊叽嬖凇奥员茄住辈∈?，臨床診斷為鼻后滴漏綜合征，處方：生曬參20 g，茯苓20 g，陳皮15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，山藥20 g，生甘草10 g。水煎服，1劑/d，服藥6天后，癥狀明顯緩解。續(xù)服6劑，咳嗽及鼻部癥狀痊愈。

按：鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PNDs)，又稱上呼吸道咳嗽綜合征(upper airway cou gh syndrome，UACS)，是指因鼻部疾病引起分泌物倒流至咽部(鼻咽、口咽、喉咽)，或反流至聲門及氣管，導(dǎo)致以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[12]。引起PNDs的常見疾病為慢性鼻竇炎、慢性鼻炎(變應(yīng)性及非變應(yīng)性)、腺樣體肥大[13]。中醫(yī)尚無對應(yīng)病名，據(jù)其癥狀，應(yīng)屬中醫(yī)“鼻窒”“鼻淵”“咳嗽”等范疇，對于小兒鼻后滴漏綜合征，脾虛濕盛為其主要病機之一[14，15]，脾土無力制約水濕，上犯鼻竅，發(fā)為此?。粷裥责?，纏綿久羈，滯留鼻竅，致病情遷延難愈。故治療上，選用參苓白術(shù)散健脾治本，除濕治標(biāo)，而非見咳止咳；若鼻部癥狀較明顯，可酌情加用辛夷、蒼耳子、白芷、石菖蒲等。

5 胃食管反流病病案

王某，女，5歲，2017年8月13日初診，主訴“反復(fù)咳嗽、反酸2+年，復(fù)發(fā)加重5天”?？滔拢嚎人园l(fā)作頻率較高，時有反酸，食后加重，伴食后腹脹。舌色淡，苔白，脈細弱。既往胃鏡檢查為慢性胃炎，口服奧美拉唑膠囊20 mg po qd可緩解癥狀，臨床診斷為胃食管反流病，處方：生曬參30 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，白扁豆15 g，山藥20 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草15 g，厚樸15 g，枳殼15 g，煅瓦楞子20 g，焦山楂15 g。水煎服，1劑/d，服藥10天后諸證皆除。

按：胃食管反流病(GERD)除了有反酸、燒心的典型癥狀，還有咳嗽、咽喉部不適感[16]，反流與慢性非特異性的咳嗽，其因果關(guān)系雖不能完全等同，但咳嗽病因與之存在一定的相關(guān)性，如相關(guān)文獻報道，有21%～41%的慢性非特異性咳嗽患者的病因可能與反流相關(guān)[17]。在中醫(yī)領(lǐng)域，胃食管反流病引起的咳嗽可歸屬于“胃咳”范疇，病變臟腑多與肺、脾、胃相關(guān)，肺失宣降，胃失和降，氣機升降失常而發(fā)為咳，應(yīng)肺胃同治[18]，脾宜升則健，胃宜降則和，故同時應(yīng)兼顧理脾。脾胃虛弱，可被肝膽相乘，可內(nèi)生痰濕，可郁而化熱，選用參苓白術(shù)散靈活加減，在健脾祛濕的同時，兼顧理氣、制酸、消食之法，咳則自止。

6 結(jié)語

《太平惠民和劑局方》所載參苓白術(shù)散，主治脾虛濕盛證，功在益氣健脾、滲濕止瀉。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾為君，在四君子湯的基礎(chǔ)上，加用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗，山藥、蓮子助君藥主以健脾，兼以止瀉，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，合為臣藥；佐藥砂仁醒脾和胃，行氣化濕，桔梗宣肺氣、調(diào)水道，同時載藥上行、培土生金，炒甘草健脾和中、調(diào)和諸藥?！豆沤襻t(yī)鑒》所載參苓白術(shù)散，較本方多一味陳皮，故在健脾之時亦能祛濕、扶正祛邪，并有培土生金、肺脾兼治之特點。上述耳鼻喉諸疾，其病因病機，離不開以下藏象理論基礎(chǔ)：肺主氣、司呼吸，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易為外邪侵襲，失于水上之源、宣發(fā)肅降之效，同時因鼻為肺之竅，喉為肺之門戶，《素問(宣明五氣篇》云：“五臟化液……肺為涕?！惫史螝庾饔檬д{(diào)，則出現(xiàn)鼻、喉之證。而脾屬土，肺屬金，二者為母子關(guān)系，一方面，若脾不運水谷，則無以充養(yǎng)肺臟，肺氣虛弱；另一方面，脾不運水濕，則生濕邪痰飲，上犯于肺鼻，故治療上可靈活加減，尤適用于耳鼻喉科分泌物滲出較多的疾病，又因此方藥性平和，溫而不燥，對于發(fā)病人群以兒童為特點的常見慢性疾病不失為宜方。

此外，臨床用方時應(yīng)注意診治思維。其一，中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)在肺脾生理病理上的相關(guān)性，如鼻與肺脾關(guān)系，《醫(yī)學(xué)摘萃·雜癥要訣·七竅病類》云：“如中氣不運，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣?！惫手委熒喜捎梅纹⑼ㄖ巍⑴嗤辽鸱?。又如“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，各種原因?qū)е缕⑽高\化失常，水濕內(nèi)停而為痰飲濕邪，痰濁上乘，蘊貯于肺臟，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；其二，辨病與辨證相結(jié)合，應(yīng)用異病同治思維，參苓白術(shù)散本為治療脾虛泄瀉之方，現(xiàn)將此方用以治療耳鼻喉相關(guān)疾病，如鼻鼽、鼻淵、耳閉、咳嗽，雖為不同疾病，但究其證機，則為脾虛水濕不運、痰濁內(nèi)生，上犯鼻竅、耳竅、喉，脾虛水谷不運，不能充養(yǎng)肺氣，肺氣虛弱，不耐外邪侵襲，易于發(fā)病。故將此方用于耳鼻喉科以肺脾虛弱為病機、以濕邪痰飲病理產(chǎn)物為特點的疾患。虛實夾雜之證，其證候表現(xiàn)多樣，如出現(xiàn)鼻涕、鼓室積液等，治療原則為補肺健脾，化濕降濁，扶正祛邪，并隨證加減。此方藥性相對平和，耳鼻喉科患病人群中兒童人群較多，考慮到其臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，脾常不足，以及臟器清靈，易趨康復(fù)，故權(quán)衡利弊，選用此方加減治療耳鼻喉相關(guān)疾病。