袁 潔

（重慶市石柱縣計(jì)劃生育服務(wù)中心 重慶 409100）

目前國家將乳腺癌普查列入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目。為了更好地為普查工作服務(wù)，提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)查閱多篇關(guān)于乳腺癌的文獻(xiàn)，從各個(gè)層面對(duì)其綜述，進(jìn)一步了解關(guān)于乳腺癌的各種檢查的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 影像學(xué)檢查

1.1 超聲造影

超聲造影對(duì)小乳腺癌的準(zhǔn)確率較高，可顯示病灶周圍血管，部分乳腺癌造影后出現(xiàn)腫塊增大、充盈缺損、造影劑分布不均勻的情況[1]。將乳腺癌進(jìn)行超聲造影（CEUS）檢查并定量分析其參數(shù)與增強(qiáng)模式，通過分析得出它們?cè)诜肿臃中头矫婢哂邢嚓P(guān)性，可為臨床診療提供幫助[2]。

1.2 彈性成像

彈性成像對(duì)組織的硬度的判斷對(duì)鑒定乳腺腫物良惡性有一定作用。在乳腺超聲彈性成像中，對(duì)乳腺癌良、惡性病變的診斷界點(diǎn)最佳藍(lán)色比例為44.59%[3]。乳腺腫塊行彈性成像檢查對(duì)良惡性判斷均有較高價(jià)值，聯(lián)合BI-RADS 評(píng)分能提高老年患者腫塊的良惡性鑒別準(zhǔn)確性[4]。乳腺彈性成像對(duì)特殊類型的乳腺癌具較高的診斷價(jià)值，如炎性乳癌、乳腺小管癌、浸潤(rùn)性微乳頭狀癌、浸潤(rùn)性小葉癌、乳腺Paget 病、哺乳期乳癌等。而對(duì)髓樣癌、黏液癌、導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷，超聲彈性成像及普通超聲檢查診斷均困難[5]。

1.3 其它

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，多種檢查方式可供選擇。其中超聲檢查聯(lián)合鉬靶X 射線檢查對(duì)2cm 以內(nèi)的乳腺癌檢查效果較好[6]。

2 免疫組織化學(xué)檢測(cè)

2.1 Luninal 分型

眾多專家學(xué)者近年來根據(jù)免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果按不同分子基因表達(dá)情況對(duì)乳腺癌進(jìn)行Luminal 分型。通過對(duì)浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR）及人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）的檢測(cè)，將它們按表達(dá)水平及Ki67 增生指數(shù)分為L(zhǎng)uminal A 型、Luninal B 型、HER-2 過表達(dá)型、三陰型。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)研究得出：HER-2過表達(dá)型腫塊大，血流豐富，見微鈣化多；三陰型腫塊大，少見微鈣化，血流稀疏；Luminal A 型與Luminal B 型血流豐富，腫塊小，微鈣化少[7]。ER、PR 的表達(dá)與乳腺癌超聲征象中的邊緣毛刺征、形狀規(guī)則程度、后方有無衰減具有一定相關(guān)性。毛刺征乳腺癌患者ER、PR 表達(dá)水平高，術(shù)后生存質(zhì)量高。形態(tài)不規(guī)則的乳腺癌多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，內(nèi)分泌治療效果好。后方回聲衰減的乳腺癌常見于浸潤(rùn)性乳腺癌。而微鈣化、強(qiáng)回聲暈、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與ER、PR 的表達(dá)水平無較大關(guān)聯(lián)[8]。

PR、ER 表達(dá)越低，乳腺癌越容易血管轉(zhuǎn)移。HER2 表達(dá)越高，乳腺癌惡性程度越高[9]。三陰型分子亞型的乳腺癌超聲呈良性腫瘤表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移率較高[10]。三陰型乳腺癌在內(nèi)分泌治療以及靶向治療的方面效果差，易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)移。通過研究，超聲對(duì)三陰型乳腺癌及非三陰型乳腺癌鑒別能力差。三陰型乳腺癌聲像圖類似于良性腫瘤，而腋窩淋巴結(jié)腫大常見，遇到這一情況，應(yīng)留意三陰型乳腺的可能，必要時(shí)穿刺活檢明確診斷[11]。Ki-67 表達(dá)陽性，腫瘤更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。ER 陽性表達(dá)，腫瘤更小。HER2過表達(dá)型微鈣化出現(xiàn)概率較高。Luminal A 型、Luminal B型乳腺癌超聲檢查多邊界不清、毛刺征、形態(tài)不規(guī)則、后方回聲衰減，三陰型表現(xiàn)邊界清晰、邊緣光滑、后方回聲增強(qiáng)、少微鈣化[12]。

乳腺癌的分子亞型與病理分型相關(guān)。各分子亞型的超聲聲像圖因邊緣、邊界、鈣化、血供、周圍結(jié)構(gòu)的不同而各有不同。在MRI 檢查中，各分子亞型的邊界、平掃信號(hào)、邊緣、強(qiáng)化、強(qiáng)化方式、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線等均有一定關(guān)系[13]。

2.2 血管內(nèi)皮因子

乳腺癌腫塊血流信號(hào)的多少及血管內(nèi)皮因子C（VEGF-C）的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。＞2cm 腫塊比≤2cm 腫塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率更高。腫瘤越小血流信號(hào)越稀少。腫瘤內(nèi)血流信號(hào)越豐富，邊界不清或具毛刺征，血管內(nèi)皮因子C（VEGF-C）陽性表達(dá)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高[14]。

2.3 c-erB-2

乳腺癌腫塊中有簇狀鈣化表現(xiàn)的c-erB-2 陽性表達(dá)概率比較高[15]。乳腺超聲中的高回聲暈、邊界清晰、無鈣化或粗大鈣化與ER、PR 陽性表達(dá)呈相關(guān)性，預(yù)示侵襲性低。而點(diǎn)狀鈣化及C-erbB-2 陽性的乳腺癌侵襲性較強(qiáng)，C-erbB-2 陽性乳腺癌進(jìn)展快、早轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)，內(nèi)分泌治療反應(yīng)差，易耐藥[16]。

2.4 p53

P53表達(dá)陽性的腫塊更容易出現(xiàn)灌注缺損及穿支血流。在超聲造影中，時(shí)間-強(qiáng)度定量曲線圖表顯示：p53 表達(dá)陽性的腫塊，峰值強(qiáng)度增強(qiáng)，曲線下面積增大，造影劑通過平均時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)p53 的定量分析比定性分析更精確表達(dá)其內(nèi)血供情況[17]。

2.5 CA15-3、CEA

聯(lián)合檢測(cè)CA15-3、CEA、乳腺超聲檢查對(duì)乳腺癌的診斷敏感性約92.5%，對(duì)早期診斷乳腺癌具有重要的意義[18]。

2.6 HIF-1α

通過對(duì)小鼠移植乳腺癌然后進(jìn)行超聲造影（CEUS）試驗(yàn)及對(duì)缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）的表達(dá)情況和微血管密度（MVD）的研究得出，CEUS 可評(píng)價(jià)MCD 情況，增強(qiáng)模式跟HIF-1α 表達(dá)水平相關(guān)[19]。

3 病理分型

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為最常見的病理類型。特殊類型乳腺因典型特征不明顯，所以檢查困難。在日常檢查中，乳腺背景回聲對(duì)鉬靶診斷準(zhǔn)確性影響較大，對(duì)超聲診斷影響無差異。迷走腺體癌變?nèi)菀茁┰\，非乳腺范圍的可疑病灶不能排除乳腺癌可能。某些乳腺癌無腫塊影，術(shù)后病檢呈點(diǎn)狀散在分布，范圍多至3cm。直徑小于1cm 的乳腺癌假陰性率較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫塊血流情況跟大小相關(guān)，二維聲像圖對(duì)乳腺癌的診斷意義遠(yuǎn)大于血流分布情況。特殊病例類型的乳腺癌聲像圖多數(shù)無典型惡性乳腺癌征象，如大汗腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺樣囊性癌、髓樣癌、黏液癌、乳腺小葉細(xì)胞癌。早期乳腺癌難以診斷，部分與乳腺增生相似。乳腺腫塊診斷價(jià)值降序排列為：內(nèi)部回聲、鈣化、淋巴結(jié)、后方聲影、邊緣、縱橫比、形態(tài)[20]。

轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈圓形及不規(guī)則形，邊界毛糙，短徑大于0.7cm，長(zhǎng)短徑之比小于等于1.6，淋巴門消失或移位，皮質(zhì)增厚不均勻[21]。

對(duì)不典型乳腺癌進(jìn)行超聲檢查易漏診和誤診，建議對(duì)可疑病變部位進(jìn)行穿刺活檢以確診[22]。

4 特殊情況

小于40 歲的青年型乳腺癌侵襲性較高，分子亞型與超聲圖像表現(xiàn)具有相關(guān)性[23]。妊娠期和哺乳期婦女乳房增大，活檢難以鑒別乳腺不典型增生與乳腺癌的異形分化[24]。乳腺癌不僅存在于女性患者，男性也有乳腺癌發(fā)生[25]。

5 治療

通過經(jīng)超聲引導(dǎo)下對(duì)胸神經(jīng)和前鋸肌平面等區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)阻滯，能夠有效減輕乳腺癌患者的疼痛，使他們術(shù)后的生存質(zhì)量得到了提高[26]。

綜上所述，由于乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查差異較大。所以在臨床工作中，應(yīng)全面合理評(píng)估患者情況，盡量提高乳腺癌的診療準(zhǔn)確率。