林 棟，黃家杰，許華莉，廖奇東，覃 倪

（廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 防城港 538021）

肝癌是臨床中常見的惡性腫瘤疾病，在肝癌的各種類型中，肝硬化背景下小肝癌屬于占比較多的癌癥類型。肝硬化背景下小肝癌同肝臟部位增生結(jié)節(jié)有很大的相似之處，因此采取常規(guī)CT 檢查的方式常難以有效鑒別。相比之下，采取MRI 檢查及影像評價方式可取得良好的診斷效果，在MRI 影像評價上動態(tài)對比增強(qiáng)成像、體素不相干運(yùn)動成像、擴(kuò)散峰度成像及縱向馳豫時間成像等技術(shù)的應(yīng)用，為肝硬化背景下小肝癌的診斷提供重要幫助。

1 動態(tài)對比增強(qiáng)成像（DCE-MRI）

DCE-MRI 技術(shù)的成像原理是基于腫瘤新生血管形成，腫瘤新生血管的結(jié)構(gòu)往往呈扭曲及雜亂樣，基底膜的連續(xù)性差，血管的滲透性能較正常血管高，這使得對比劑分布與代謝在癌變及正常組織中差異明顯[1]。使用MRI 診斷肝硬化背景下小肝癌中，對比劑常為普美顯、釓塞酸二鈉、錳福地吡三鈉、超順磁性氧化鐵等，各種對比劑均能反應(yīng)肝臟腫瘤及正常組織部位的血流動力學(xué)參數(shù)[2-3]。使用DCE-MRI 圖像獲取癌變及正常組織的圖像后，能夠得到一系列重要的組織灌注參數(shù)，如血漿容積分?jǐn)?shù)、血管外細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)、對比劑自血漿到血管外細(xì)胞外空間的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)等定量參數(shù)，此外還可獲得時間-信號強(qiáng)度曲線、強(qiáng)化時間、達(dá)峰時間、最大上升速率、最大下降斜率等半定量參數(shù)，這些參數(shù)可用于評價結(jié)節(jié)部位的血流灌注及毛細(xì)血管通透性等改變情況[4]。

對肝硬化背景下小肝癌，DCE-MRI 可通過獲取各期結(jié)節(jié)信號同鄰近正常肝實(shí)質(zhì)信號，通過信號差異可鑒別癌變與結(jié)節(jié)，如此為小肝癌的早期治療提供有利的參考[5]。

2 體素不相干運(yùn)動成像（IVIM）

IVIM 可同時反映真性水分子擴(kuò)散、微循環(huán)關(guān)注所致假性擴(kuò)散，如此能夠得出全面的組織擴(kuò)散參數(shù)及灌注信息[6]。經(jīng)IVIM 獲得處理后的圖像，可得出表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）、灌注分?jǐn)?shù)等一系列定量參數(shù)指標(biāo)。相較于常規(guī)的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）這一常見的單指數(shù)模型，IVIM 屬于一種雙指數(shù)模型，利用雙指數(shù)模型的診斷優(yōu)勢，為肝癌惡化類別的鑒別診斷提供幫助，同時借助ADC 這一參數(shù)指標(biāo)可以更好的預(yù)測組織學(xué)分級情況[7]。ADC 與肝硬化肝癌的關(guān)聯(lián)為ADC 值同肝癌組織學(xué)分級呈負(fù)相關(guān)，分析原因主要是因?yàn)楦斡不Y(jié)節(jié)在朝癌變進(jìn)展的過程，細(xì)胞密度、微循環(huán)灌注均會增加，如此也使得ADC 值也增加[8]。而在MRI 檢查的時候，增強(qiáng)或未增強(qiáng)均對ADC 無明顯的影響，這提示ADC 是一項(xiàng)針對肝硬化背景下小肝癌檢測的穩(wěn)定指標(biāo)，將該指標(biāo)用于實(shí)際的診斷中對小肝癌的早期檢出有很大的幫助[9]。

3 擴(kuò)散峰度成像（DKI）

DKI 是常規(guī)擴(kuò)散張量成像（DTI）技術(shù)的一種擴(kuò)展，DKI 這一成像技術(shù)對微觀機(jī)構(gòu)的顯示有很高的敏感度，這樣可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)DTI 成像無法完全反映基底膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化的缺陷[10]。在肝硬化背景下小肝癌的診斷中，將獲得的圖像經(jīng)DKI 處理，可更好的擴(kuò)散峰度系數(shù)、擴(kuò)散系數(shù)等定量參數(shù)[11]。

DKI 成像技術(shù)的顯著優(yōu)勢，為技術(shù)在腹部腫瘤與結(jié)節(jié)的診斷提供有利的幫助，DKI 屬于高階擴(kuò)散模型，擴(kuò)散方向至少包括15 個方向，這使得掃描時間往往較長[12]。為了進(jìn)一步提高檢查效率，在肝臟癌癥或結(jié)節(jié)診斷上，常常取幾個典型的參數(shù)進(jìn)行觀察，具體參數(shù)上一般是選擇50、500、1000、1500 和2000mm2/s 的5 個b 值及DKI的3 個正交運(yùn)動探測梯度方向，這樣的方式可以讓整個數(shù)據(jù)的采集時間縮短在1 ～2min[13]。針對肝癌轉(zhuǎn)移腫瘤上，DKI 獲取的平均峰度值結(jié)合不規(guī)則邊緣強(qiáng)化可預(yù)測肝癌是否侵犯血管，而判斷微血管侵犯可再一次進(jìn)行顯微鏡下現(xiàn)象，如此為肝癌的療效、預(yù)后及對癥治療提供有利參考[14]。然而雖然說應(yīng)用DKI 技術(shù)對肝癌的診斷價值滿意，但是對肝癌分型上相關(guān)的研究卻較少，因此仍舊需要做進(jìn)一步的探討，具體探討方向上，可以考慮將DKI 技術(shù)同其他成像技術(shù)聯(lián)合，以提高圖像的分辨率及小肝癌診斷準(zhǔn)確率[15]。

4 縱向馳豫時間成像（T1 mapping）

T1 mapping 屬于新型MRI 技術(shù)，對組織定量測量具有良好效果。針對肝硬化肝癌，在對比劑注入后一段時間，采取T1 mapping 這一技術(shù)可以評估靶點(diǎn)組織對造影劑的攝取能力，進(jìn)而顯示病變特征[16]。MRI 聯(lián)合T1 mapping的方式，對定量區(qū)分肝血管瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤有很大幫助，在具體鑒別肝癌不同類型上，主要是對各感興趣區(qū)進(jìn)行3次的測定，借助3 次測定的平均值計(jì)算T1d，T1d%=[（T1PT1e）/T1P]×100%，T1P為增強(qiáng)前T1 弛豫時間，T1e為增強(qiáng)后20min 肝細(xì)胞T1 弛豫時間[17]。定量測量結(jié)果顯示，T1d%同組織學(xué)的關(guān)聯(lián)密切，主要是肝癌分化度越高T1d%也往往越高。所以在肝硬化背景下小肝癌中，使用MRI 診斷疾病時，T1 mapping 具有良好的敏感性與特異性，這為小肝癌的早期治療提供有利幫助。

5 其他成像技術(shù)

以上幾種MRI 成像技術(shù)是常用于肝硬化背景下肝癌的影像分析手段。而除此之外，彌散加權(quán)成像、LiverLab 技術(shù)也是有效的成像手段[18]。LiverLab 是西門子公司提出的肝臟分析軟件，該成像技術(shù)應(yīng)用多個小角度翻轉(zhuǎn)角、多次回波計(jì)算成像值，成像中消除脂肪與水相互融合對結(jié)果的影響，這樣可獲得準(zhǔn)確結(jié)果[19]。LiverLab 技術(shù)包括兩種定量分析方法，應(yīng)用肝臟分割算法自動整合計(jì)算結(jié)果，會獲得正常肝臟脂肪沉積，同時存在脂肪與鐵沉積定量分析結(jié)論，借助脂肪分?jǐn)?shù)、數(shù)值結(jié)合直觀顯示，如此為肝硬化背景下疑似病灶的精準(zhǔn)定性提供有利的鑒別診斷信息，有助于肝硬化背景下小肝癌的早期檢出率[20]。LiverLab也能定量評估肝臟中鐵質(zhì)、脂肪成分，也能夠作為肝臟穿刺活檢的替代方式，利用該成像技術(shù)定量分析肝硬化結(jié)節(jié)鐵質(zhì)、脂肪，可有效判定結(jié)節(jié)性質(zhì)，這也為癌變結(jié)節(jié)的早期診斷提供有利幫助。

綜上所述，針對肝硬化背景下小肝癌，MRI 檢查手段具有良好效果，主要通過MRI 獲取病變影響，利用多個有效的圖像分析軟件實(shí)現(xiàn)對病變的準(zhǔn)確診斷，為小肝癌的早期檢出與治療提供有利參考。