王美秋綜述，夏正坤， 高春林審校

0 引 言

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是兒童時期一種最常見并具有挑戰(zhàn)性的慢性腎病，全球兒童的平均發(fā)病率為2～16.9/10萬[1-2]。糖皮質(zhì)激素幾十年來一直是治療PNS的一線藥物，80%～90%的患兒為激素敏感型腎病綜合征[3], 但也有10%～15%的患兒為激素耐藥型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)。約57%激素敏感型腎病綜合征患兒會表現(xiàn)為激素依賴型腎病綜合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)或頻繁復發(fā)型腎病綜合征(frequently relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS)[3]。長期使用糖皮質(zhì)激素會使發(fā)生不良反應(yīng)(如骨質(zhì)疏松、生長發(fā)育障礙、感染、肥胖等)的風險增加[4]，激素助減劑——鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin Inhibitors，CNI)也可能會出現(xiàn)腎毒性、高血壓、糖尿病等副作用[5]。利妥昔單抗(Rituximab，RTX)是一種針對CD20陽性的前B淋巴細胞的人鼠嵌合單克隆抗體，在2004年首次用于1名PNS(表現(xiàn)為SDNS、FRNS)合并特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)患兒的治療[6]，效果較好，隨訪1年患兒激素停用，ITP治愈，PNS未復發(fā)，提示RTX可能對PNS有良好的治療作用。至今已有越來越多的文獻報道RTX在PNS的應(yīng)用，本文就RTX治療PNS機制、療程與劑量、有效性、安全性等作一綜述。

1 RTX在PNS可能發(fā)病機制的探討

PNS的確切機制尚未完全建立。早期研究表明，T淋巴細胞功能異常是導致足突融合和蛋白尿發(fā)生的重要機制[7]，但最近研究表明，B淋巴細胞在PNS中也扮演非常重要的作用[7-9]。CD20是B淋巴細胞表面的特有抗原，主要在前B淋巴細胞和成熟B淋巴細胞中表達，可通過調(diào)節(jié)跨膜鈣離子流動直接對B淋巴細胞起作用。RTX與CD20結(jié)合后能阻止B淋巴細胞的增殖和分化，從而在PNS的治療中起作用。

1.1 RTX對B細胞的影響B(tài)細胞的主要作用是分泌抗體，可能會產(chǎn)生異常的自身反應(yīng)性抗體，從而攻擊足細胞并引起蛋白尿?？扇苄阅蚣っ甘荏w(soluble urokinase type plasminogen activator receptor，suPAR)的過表達在動物模型中可引起FSGS，而有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SGS患者血清中suPAR水平升高，并出現(xiàn)了suPAR的抗體[10-11]。目前認為RTX清除B細胞可能的機制包括：抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用、補體依賴的細胞毒性作用、啟動Caspase-3介導的信號轉(zhuǎn)導通路誘導細胞凋亡等[12]。另一個間接支持B細胞在PNS中作用的發(fā)現(xiàn)是，觀察到RTX治療成功后，許多PNS復發(fā)與B細胞在血漿中的恢復同時發(fā)生[8]。

1.2 RTX對T細胞的影響RTX能調(diào)節(jié)T細胞和T細胞亞群，并與CD20+T淋巴細胞結(jié)合發(fā)揮作用[13-14]。Melet等[15]研究發(fā)現(xiàn)類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者經(jīng)過RTX治療后，約37% CD4+T細胞和CD8+T細胞在外周血中減少。而有文獻報道經(jīng)過RTX治療后膜性腎病和狼瘡性腎炎患者的Treg細胞數(shù)量會增加[16]。T輔助細胞產(chǎn)生的IL-17是RA的主要誘因，而分泌IL-17的T細胞(Th17細胞)很大一部分表面表達CD20抗原[16]；還有部分研究證明RA患者外周血中多達5%的CD3+T細胞表面低水平表達CD20[17-18]。RTX可通過清除CD20+T淋巴細胞，從而影響T淋巴細胞和B淋巴細胞間的相互作用。

1.3 RTX對細胞因子的影響RTX另一個可能的作用機制是細胞因子調(diào)節(jié)。有研究報道PNS患者血清細胞因子水平異常，包括IL-13[19]、IL-2和IL-4水平升高[20-21]。此外，Lai等[22]還報道了大鼠中IL-13的過表達會使蛋白尿增加和足細胞足突融合明顯。而在另一個研究中發(fā)現(xiàn)RTX治療可降低特應(yīng)性濕疹患者IL-13的水平[23]，但其作用機制尚不清楚。

1.4 RTX非免疫的作用RTX可能對足細胞有直接的非免疫作用，能誘導FSGS患者蛋白尿的緩解[24-25]。研究人員發(fā)現(xiàn)，RTX能與足細胞表面的鞘磷脂磷酸二酯酶酸性樣蛋白-3b(SMPDL-3b)結(jié)合，并調(diào)節(jié)酸性鞘磷脂酶的活性以防止肌動蛋白細胞骨架的破壞和足細胞的凋亡。此外，使用RTX治療腎移植的FSGS患者，通過SMPDL-3b調(diào)節(jié)足細胞功能，能防止FSGS的復發(fā)。

2 RTX的療程和劑量

RTX最初用于淋巴瘤患者的療程為每周1次，連續(xù)四周。當RTX首次在PNS中使用時，許多兒童腎病專家使用了相同的方法。從那時起已經(jīng)有許多不同的方案被報道，包括單劑量、雙劑量的方案。4周1個療程的RTX方案可通過補償一些PNS患兒尿液中藥物丟失的量來提高反應(yīng)的機會[26]。然而，一些研究表明，兒童對1～2劑和3～4劑RTX的反應(yīng)率無顯著差異[27-28]。Takahashi等[29]報道了在22例SRNS患兒中，每6個月給予RTX治療1次，持續(xù)2年，1年和2年無復發(fā)生存率分別為50%和46%，結(jié)論是該方案對SRNS患兒是安全和有效的，然而，RTX給藥4次可能對首次RTX給藥后1年未復發(fā)的患兒來說，劑量過多，所以還需要進一步研究最合適的RTX給藥方法。目前大多數(shù)研究使用RTX的劑量為375 mg/m2[30-31]，部分研究報道了750 mg/m2的RTX，但這一劑量與375 mg/m2的標準劑量相比并沒有明確的相關(guān)性[27,32]。使用較低劑量的RTX(100 mg/m2)與B細胞清除維持時間短有關(guān)[33]，因此可能會增加早期復發(fā)的風險。RTX在兒童PNS中的療程和劑量根據(jù)中心的不同，方案不一，目前還需要更多的研究來確定一個統(tǒng)一和有效的方案。

3 RTX在FRNS/SDNS中的應(yīng)用

2012年KDIGO腎炎指南中建議在以下情況考慮RTX治療：①聯(lián)合使用強的松和免疫抑制劑，仍然FRNS或SDNS的患者；②有嚴重藥物副作用的患者。RTX在FRNS或SDNS治療中的地位尚待確定，需要大型的隨機對照試驗來評估其益處[34]。而最近發(fā)表的研究提供了有力的證據(jù)來證明RTX的療效。Kazumoto等[35]在日本進行了一項多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，納入48例2歲以上聯(lián)合使用激素和免疫抑制劑，仍然FRNS或SDNS的患者，隨機分配患者： RTX組與安慰劑組(1∶1)。RTX無復發(fā)的中位時間明顯長于安慰劑組(267 d，95% CI：223～1374；101 d，95% CI：70～155；P<0.0001)。Kamei等[36]在韓國發(fā)起了多中心前瞻性試驗，51例兒童期起病的FRNS或SDNS患者接受了RTX治療，根據(jù)研究方案停用免疫抑制劑，48例(94%)患者在觀察期間(中位時間：59個月)復發(fā)，50%無復發(fā)生存率為261 d，44例(86%)需要再次使用免疫抑制劑，22例(43%)需要接受額外的RTX治療，得出的結(jié)論是大多數(shù)患者在B細胞恢復后PNS復發(fā)，并需要長期免疫抑制劑或額外RTX的治療。Ahn等[37]在韓國8個兒童腎病中心進行了多中心開放標簽試驗，納入激素-CNI均依賴PNS患兒61例，隨機分配到對照組(21例)、RTX組(40例)，6個月時RTX組緩解率為74.3%，對照組緩解率為31.3%(P=0.003)。RTX組維持緩解的平均時間明顯高于對照組(9.0個月vs2.9個月，P=0.004)，說明RTX能延長PNS患兒無復發(fā)的時間以及提高緩解率。Basu等[38]2108年在印度進行了一項開放標簽的隨機臨床試驗，共納入120例僅激素依賴的PNS患兒，隨機分成RTX組和他克莫司組，RTX組12個月的無復發(fā)生存率高于他克莫司組(90.0%vs63.3%，P<0.001)；復發(fā)前緩解時間較長(40周vs29周，P<0.001)；激素累積劑量更低(27.8vs58 mg/kg；95%CI：77.1～43.9)，結(jié)論是RTX較他克莫司在維持病情緩解和減少激素累積劑量方面更有效，因為RTX耐受性好以及腎毒性低，被認為是SDNS患兒中他克莫司的替代療法。近年來的研究肯定了RTX在FRNS/SDNS患兒中的療效，無論是單用激素FRNS/SDNS的患兒還是聯(lián)合應(yīng)用激素和免疫抑制劑仍FRNS/SDNS的患兒，RTX均能延長無復發(fā)的時間以及減少激素的累積劑量。然而維持PNS更長時間的緩解，可能需要多次RTX的沖擊或聯(lián)用其他免疫抑制劑，所以RTX的療程以及遠期不良反應(yīng)仍需要進一步的研究以及觀察。

4 RTX在SRNS中的應(yīng)用

2012年KDIGO腎炎指南中指出RTX不推薦作為SRNS的治療方案，盡管這可能是一種很有前途的藥物，但不良事件可能在停止治療后長期存在，因為缺乏RCT的研究和嚴重不良事件風險的評估，所以需要進行前瞻性研究來證明[34]。Magnasco等[39]對31例激素和CNI均耐藥PNS患兒做了研究，這是第一個對CNI和強的松耐藥PNS兒童的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)RTX治療后3個月時不能減少蛋白尿，結(jié)論是不支持RTX用于激素和CNI均耐藥的PNS患兒。原因為：①原發(fā)耐藥患兒和遲發(fā)耐藥患兒之間存在重要的致病差異，RTX非原發(fā)耐藥患兒的替代療法；②對該病發(fā)病機制的認識有限，雖然對NPHS2和WT1的分子分析排除了已知的遺傳疾病，但其他基因介導的PNS可能已經(jīng)包括在激素和CNI耐藥的患兒中，因為無家族病史的PNS患者，多達15%～20%可攜帶致病突變[40]。Sinha 等[41]研究了58例激素-CNI均耐藥的PNS患兒，其中34例CNI原發(fā)耐藥患兒，7例獲得緩解(21.9%)，24例CNI遲發(fā)耐藥患兒，10例獲得緩解(38.5%)(P=0.17)。 Ahn等[37]對23例激素和CNI耐藥的PNS患兒做了單臂實驗，9例在6個月內(nèi)獲得緩解(39.1%，7例完全緩解，2例部分緩解)。完全緩解的患兒(7例)與未緩解和部分緩解的患兒(16例)相比，RTX沖擊前尿蛋白少，血清白蛋白水平較高。Counsilman等[42]研究RTX的藥物動力學時發(fā)現(xiàn)RTX的血清半衰期在難治性PNS患者中會縮短，部分原因可能是RTX從蛋白尿中丟失。近年來的研究可發(fā)現(xiàn)，RTX在激素和CNI均耐藥的患兒中療效不一，對原發(fā)激素和CNI耐藥的患兒療效不佳，但能使部分遲發(fā)激素和CNI耐藥的患兒獲得緩解。

5 RTX的不良反應(yīng)

RTX在大多數(shù)研究中普遍耐受性良好，最常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，發(fā)生率在5%～53%[31,43]，一般用抗組胺藥或減慢輸液速度能夠緩解，很少患兒會出現(xiàn)嚴重的過敏反應(yīng)或低血壓[44]。RTX可能與更嚴重的并發(fā)癥相關(guān)，包括關(guān)節(jié)炎、肺損傷、持續(xù)的中性粒細胞減少癥、炎癥性腸病和急性脫髓鞘性神經(jīng)病[45]。RTX還會增加感染的風險，包括嚴重的感染，如敗血癥、肺孢子蟲肺炎、病毒性心肌炎、乙型肝炎感染和長時間的低丙球蛋白血癥[43]。最近有文獻報道，98例腎小球疾病患者在接受RTX治療后1年內(nèi)有5例患者因感染死亡(約5%)[46]。有研究根據(jù)患兒CD20計數(shù)恢復和PNS復發(fā)的情況進行多次RTX的沖擊，未報道顯著的不良反應(yīng)[47]，目前多少劑量的RTX對PNS患兒是安全的尚不清楚。重復劑量的RTX沖擊可能會增加產(chǎn)生抗RTX抗體的風險，而這些抗體與更嚴重的輸液反應(yīng)相關(guān)[48]，所以需要進一步研究RTX的劑量和療程。

6 結(jié) 語

迄今越來越多的證據(jù)支持RTX是一種有效的治療PNS的方法。RTX在SDNS或FRNS患兒中能減少激素累積劑量和免疫抑制劑的不良反應(yīng)；在SRNS患兒中，能使一部分遲發(fā)耐藥患兒的疾病獲得緩解。RTX耐受性較好，但仍需要長期監(jiān)測可能的不良反應(yīng)。通過對兒科PNS中RTX治療方案的標準化，并結(jié)合前瞻性研究，收集關(guān)于治療劑量、療效和并發(fā)癥等相關(guān)數(shù)據(jù)，RTX可在PNS患兒的應(yīng)用中更加規(guī)范、有效和安全。