戴躍龍 白慧穎 黃自沖 胡 森

1 中國(guó)人民警察大學(xué)，河北省廊坊市 065000； 2 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院； 3 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

在大型火災(zāi)、爆炸或重特大交通事故現(xiàn)場(chǎng)，常在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量燒(創(chuàng))傷、骨折患者，由于人員眾多、交通破壞、現(xiàn)場(chǎng)救援醫(yī)療資源常在短時(shí)間內(nèi)耗竭，而出現(xiàn)批量休克傷員，使傷亡人數(shù)大幅增加。因此，研究重特大事故現(xiàn)場(chǎng)批量休克傷員的救治技術(shù)，建立儲(chǔ)備藥品機(jī)制，在應(yīng)急狀況下迅速投放，具有十分重要的意義。

在上述環(huán)境下發(fā)生的休克，多為燒(創(chuàng))傷、骨折等原因所致。液體復(fù)蘇、生命體征監(jiān)測(cè)是常規(guī)救治措施。液體復(fù)蘇可恢復(fù)有效循環(huán)血量，保障重要生命器官組織灌注，穩(wěn)定患者心率、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，越早實(shí)現(xiàn)，傷員的救治成功率越高。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇方法始于20世紀(jì)60年代，由美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的指南所規(guī)范，其基本原則強(qiáng)調(diào)“一旦發(fā)生低血容量性休克，應(yīng)即刻液體復(fù)蘇；快速輸注晶體液至血壓平穩(wěn)或出血?jiǎng)?chuàng)傷骨折等情況被有效控制；以提升血壓至正常范圍為液體復(fù)蘇目標(biāo)”[1]。然而重特大事故現(xiàn)場(chǎng)，由于環(huán)境惡劣、交通擁堵常使常規(guī)救治措施難以開展。立足于自救、互救，目前具有治療前景的藥物與治療手段主要有口服補(bǔ)液、生命維持和器官保護(hù)藥物、骨內(nèi)補(bǔ)液以及抗休克褲等。

1 口服補(bǔ)液

在重特大事故現(xiàn)場(chǎng)由于藥品短缺或環(huán)境惡劣而使靜脈補(bǔ)液難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，口服補(bǔ)液是一種高效的休克救治手段?？诜a(bǔ)液藥物配制簡(jiǎn)單，通過自救或互救的形式，通過胃腸道吸收后快速擴(kuò)充血容量，可起到維持血壓、心率等生命體征平穩(wěn)的作用，并能夠?yàn)楹罄m(xù)醫(yī)療救援爭(zhēng)取時(shí)間。如胡森等采用比格犬復(fù)制致死性失血性休克模型(40%失血量)，研究口服補(bǔ)液對(duì)失血性休克的救治效果，結(jié)果顯示，失血后24h內(nèi)口服3倍失血量的葡糖糖—電解質(zhì)溶液能夠顯著改善犬只臟器功能、平均動(dòng)脈壓，顯示出較好的復(fù)蘇效果[2]。喻文等發(fā)現(xiàn)口服含丙酮酸鹽的口服溶液可顯著改善致死性失血性休克大鼠(45%失血量)臟器功能指標(biāo)及延長(zhǎng)動(dòng)物生存時(shí)間[3]。

在靜脈補(bǔ)液未發(fā)明前，口服補(bǔ)液已廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)爭(zhēng)中創(chuàng)傷失血士兵的救治。在第二次世界大戰(zhàn)中，保溫毯、口服補(bǔ)液作為靜脈補(bǔ)液的輔助措施廣泛使用，挽救了眾多士兵的生命。20世紀(jì)50年代后，隨著無菌技術(shù)的進(jìn)步，靜脈補(bǔ)液逐漸成為快速補(bǔ)充血容量的主要手段。但在醫(yī)療資源匱乏的非洲地區(qū)，口服補(bǔ)液因其配制簡(jiǎn)單、療效顯著，依舊是世界衛(wèi)生組織推薦的治療兒童霍亂、腹瀉的重要手段。重特大事故現(xiàn)場(chǎng)，如火災(zāi)、爆炸、礦山事故、交通事故等情況發(fā)生時(shí)，常因創(chuàng)傷、燒傷、骨折、出血等造成低血容量性休克或燒傷休克?？诜恍枰o脈穿刺、注射等醫(yī)學(xué)技能，飲用水即可滿足配制要求。事故現(xiàn)場(chǎng)的消防救援人員、警務(wù)人員也可隨行攜帶制式口服補(bǔ)液干粉，現(xiàn)場(chǎng)配制成口服溶液，救治事故現(xiàn)場(chǎng)傷員，在醫(yī)學(xué)救援到達(dá)前最大限度挽救傷員生命[4]。

低血容量性休克發(fā)生時(shí)，胃腸道會(huì)作為“犧牲器官”以保障心、腦等器官血流供應(yīng)，胃腸道黏膜循環(huán)血量銳減而致胃排空功能障礙，部分患者可發(fā)生嘔吐?？诜a(bǔ)液依賴于胃腸道吸收，在胃腸道黏膜血流量減少與胃排空障礙的情況下，口服補(bǔ)液對(duì)血容量的恢復(fù)過程較靜脈補(bǔ)液緩慢。需要指出的是，目前的口服補(bǔ)液藥物成分以葡萄糖、氯化鉀等電解質(zhì)為主，研究提示添加胃腸道動(dòng)力藥如卡巴膽堿等，胃創(chuàng)傷、胃腸道明顯創(chuàng)傷等情況是口服補(bǔ)液的禁忌證。

2 生命維持與器官保護(hù)藥物

當(dāng)事故現(xiàn)場(chǎng)不具備靜脈補(bǔ)液條件或口服補(bǔ)液存在禁忌情況時(shí)，采用一定的藥物維持生命，保護(hù)心、腦等重要器官，為救援轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)醫(yī)學(xué)治療爭(zhēng)取時(shí)間，是重特大事故現(xiàn)場(chǎng)傷員救治中的重要課題。除兒茶酚胺、山莨菪堿等傳統(tǒng)抗休克藥物外，丙戊酸鈉、丁酸鈉、烏司他丁、血必凈、依達(dá)拉奉、精氨酸加壓素等藥物都顯示出較好的研究前景。組蛋白去乙?；敢种苿┍焖帷⒍∷徕c能夠提高無靜脈補(bǔ)液條件下失血性休克、燒傷休克大鼠的存活率、保護(hù)肝腎等重要器官功能[5]。如Williams等采用丙戊酸治療45%失血性休克豬，12h后存活率為70%，而使用生理鹽水的對(duì)照組12h存活率為25%[6]。胡森等發(fā)現(xiàn)，丙戊酸可有效維持50%TRSAⅢ燙傷休克比格犬平均動(dòng)脈壓，保護(hù)心、肝腎等重要器官功能，提高燙傷休克犬48h存活率[5，7]。研究提示，丙戊酸、丁酸鈉作用機(jī)制與其抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)熱休克蛋白70等器官保護(hù)因子有關(guān)[5，7]。

此外，精氨酸加壓素具有明顯的升壓作用，能夠在失血性休克發(fā)生時(shí)，促使血液向心、腦等重要生命器官優(yōu)先供應(yīng)，進(jìn)而延長(zhǎng)傷員存活時(shí)間[8]。另有研究顯示依達(dá)拉奉可清除休克發(fā)生時(shí)的氧自由基，延長(zhǎng)失血性休克動(dòng)物存活時(shí)間[9]。蛋白酶抑制劑烏司他丁因其強(qiáng)大的抗炎作用，通過改善燒(創(chuàng))傷后微血管通透性，減少血漿外滲到組織間隙，可提高失血性休克、燒傷休克動(dòng)物對(duì)休克的耐受力[10]。中藥注射液血必凈是我國(guó)著名創(chuàng)傷休克專家王今達(dá)教授多年研究成果，其前身產(chǎn)品為“神農(nóng)33號(hào)注射液”，在中醫(yī)經(jīng)典名方血府逐瘀湯基礎(chǔ)上，由紅花、丹參、川芎、赤芍等藥物萃取而成，按照“菌、毒、炎”并治理論基礎(chǔ)上研制而成。血必凈注射液多年來廣泛應(yīng)用于燒傷、膿毒癥休克的治療當(dāng)中，顯示出良好的治療效果[11]。前期研究顯示血必凈注射液可保護(hù)燙傷休克大鼠肺微血管內(nèi)皮通透性，減輕臟器水腫，延長(zhǎng)燙傷大鼠生存時(shí)間[12]。

中西醫(yī)結(jié)合是我國(guó)醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢(shì)，除血必凈注射液外，生脈注射液、參附注射液等均顯示出維持血壓、抗休克治療作用。參附注射液源自中醫(yī)經(jīng)典名方參附湯，有紅參、附子組成，為中醫(yī)救治陽(yáng)虛厥脫(相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休克)的傳統(tǒng)方劑。藥理研究提示參附注射液可提高缺血心肌三磷酸腺苷(ATP)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，通過PI3K-Akt信號(hào)通路，發(fā)揮器官保護(hù)作用[13]。生脈注射液在中醫(yī)傳統(tǒng)名方生脈散(人參、麥冬、五味子3味藥物組成)基礎(chǔ)上提取而成，亦為中醫(yī)救治危急重癥的傳統(tǒng)方藥。清宮醫(yī)案記載同治皇帝、光緒皇帝、慈禧太后臨終前多用此方救治?，F(xiàn)代臨床中生脈注射液廣泛應(yīng)用于心源性休克、低血容量性休克的救治中，顯示出良好的治療效果[14]。藥理研究顯示，生脈注射液可降低白介素-6、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α等炎癥因子水平，改善休克大鼠血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕臟器功能損害[15-16]。

3 骨內(nèi)補(bǔ)液

當(dāng)失血量較多，外周靜脈塌陷難以完成靜脈液體復(fù)蘇時(shí)，骨內(nèi)補(bǔ)液成為救治休克傷員的另一項(xiàng)選擇。骨內(nèi)補(bǔ)液起源較早，20世紀(jì)30年代，國(guó)外即有研究者采用骨內(nèi)補(bǔ)液治療惡性貧血。隨著靜脈補(bǔ)液技術(shù)的普及，骨內(nèi)補(bǔ)液技術(shù)目前很少采用，但英美軍隊(duì)仍將其列為戰(zhàn)場(chǎng)救治技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容，作為靜脈補(bǔ)液技術(shù)的補(bǔ)充[1，17]。與靜脈液體復(fù)蘇相比，骨內(nèi)補(bǔ)液以骨髓腔作為受體，在外周靜脈塌陷時(shí)仍可有效實(shí)施。研究顯示，在專用設(shè)備的輔助下，骨內(nèi)補(bǔ)液操作的成功率可在90%以上，且復(fù)蘇效果良好[17]。國(guó)外對(duì)骨內(nèi)補(bǔ)液技術(shù)的培訓(xùn)十分重視。英國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)559家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究顯示，醫(yī)護(hù)人員中了解骨內(nèi)補(bǔ)液用于休克救治的比例高達(dá)97%，受過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)的人員亦高達(dá)74%[1]。美軍研究顯示，26例戰(zhàn)場(chǎng)傷員中骨內(nèi)補(bǔ)液成功率高達(dá)97%[17]。目前，市場(chǎng)中骨內(nèi)補(bǔ)液的設(shè)備有手動(dòng)、電動(dòng)等多種國(guó)內(nèi)外輸液槍可供選擇，簡(jiǎn)單培訓(xùn)后即可操作使用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，兒童大面積燒傷休克患者采用骨內(nèi)輸液法，液路建立過程耗時(shí)短，復(fù)蘇效果良好，47例患兒僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性較高[18]。骨內(nèi)補(bǔ)液目前多用于大面積燒傷患者，以脛骨近端運(yùn)用最多，穿刺點(diǎn)多選用脛骨粗隆下方1～2cm處[18]。

4 抗休克褲

失血性休克是重特大事故中傷員死亡的重要原因。現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援多為液體復(fù)蘇和迅速轉(zhuǎn)移后送。在醫(yī)學(xué)救援到達(dá)前，采取有效措施保障心、腦等重要生命器官血液供應(yīng)，是抗休克褲設(shè)計(jì)的初衷?？剐菘搜澋脑O(shè)計(jì)原理是通過四肢部的壓迫、固定、止血使血液重新分布，利用人體自身代償機(jī)制，可自身輸血750～1 000ml以上，從而達(dá)到快速糾正休克的目的[19]。國(guó)內(nèi)報(bào)道使用第三軍醫(yī)大學(xué)研制的抗休克褲治療9例失血性休克患者，穿用抗休克褲10min, 休克病人癥狀快速緩解, 血壓均上升至復(fù)蘇要求[20]。在使用中，先將抗休克褲放置于平整地面、擔(dān)架等位置，于傷員腰腿部扣緊鎖扣，并于進(jìn)氣口吹氣，使褲內(nèi)氣壓上升至5.5kPa，穿用10～15min，即可使血液重新分布，優(yōu)先供應(yīng)心、腦等重要生命器官，而達(dá)到治療效果[21]。在重特大事故現(xiàn)場(chǎng)，先期到達(dá)的消防救援人員和警務(wù)人員可攜行部分抗休克褲，為傷員的后續(xù)治療贏得寶貴的生存時(shí)間。目前，國(guó)內(nèi)外已有多款產(chǎn)品問世，可為重特大事故救援提供選擇。

5 小結(jié)

重特大事故除造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失外，往往造成大量的人員傷亡。部分事故發(fā)生在礦山、偏遠(yuǎn)工廠等區(qū)域，由于事故發(fā)生地交通不便、環(huán)境惡劣往往使得醫(yī)學(xué)救援短時(shí)間內(nèi)難以到達(dá)?，F(xiàn)場(chǎng)自救、互救以及先期到達(dá)的消防救援與警務(wù)人員開展簡(jiǎn)便、高效的救援措施，可為傷員贏得寶貴的救援時(shí)間。采用口服補(bǔ)液、抗休克褲、骨內(nèi)補(bǔ)液、生命維持與器官保護(hù)藥物等非常規(guī)治療手段，能夠最大限度地挽救傷員生命，減少傷亡，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

從目前的研究來看，口服補(bǔ)液、抗休克褲、骨內(nèi)補(bǔ)液等技術(shù)已十分成熟，消防救援人員與警務(wù)人員簡(jiǎn)單培訓(xùn)后即可操作。大部分生命維持與器官保護(hù)藥物均為現(xiàn)有臨床藥品的應(yīng)用擴(kuò)展，如丙戊酸鈉為傳統(tǒng)抗癲癇藥物，臨床安全性已經(jīng)過多年檢驗(yàn)。事故發(fā)生具有諸多不確定性，借鑒國(guó)外研究的成功經(jīng)驗(yàn)，采用多種手段挽救傷員生命，才能最大限度地減少人員傷亡，服務(wù)人民健康。