嚴(yán)金海 黎可盈 高 婧 艾勇琦

1 關(guān)于醫(yī)學(xué)道德性質(zhì)判斷的常見命題

在中國(guó)醫(yī)學(xué)道德文化的語(yǔ)境中，關(guān)于醫(yī)學(xué)道德性質(zhì)判斷，有一個(gè)常見的命題，即醫(yī)學(xué)“大愛無(wú)疆”，是“仁心仁術(shù)”，具有“大愛”“仁愛”的美德特性，而且被賦予為醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征。這類表述明顯屬于醫(yī)學(xué)道德性質(zhì)判斷的美德論范疇。“大愛”或“仁愛”有兩重含義：一是超越個(gè)體之自愛，在行為表現(xiàn)方面非自利而是利他；二是有別于親子之愛、兩性之愛、朋友鄉(xiāng)情之愛，屬于對(duì)人類其他個(gè)體甚至是自然萬(wàn)物的泛愛。與此相關(guān)，關(guān)于從事醫(yī)學(xué)活動(dòng)的職業(yè)人員，即醫(yī)務(wù)人員，引申出一個(gè)特殊的、具有強(qiáng)烈道德褒義的稱謂——“白衣天使”“白衣戰(zhàn)士”。

最典型的論述舉例如下：隋唐之際孫思邈[1]在《備急千金要方》的“大醫(yī)精誠(chéng)”中指出：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避崄巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊?！睂O思邈將佛教普救眾生、眾生平等的觀念作為醫(yī)學(xué)道德基礎(chǔ)，奠定醫(yī)學(xué)的最根本哲學(xué)起點(diǎn)。在為醫(yī)的終極目標(biāo)設(shè)定方面，孫思邈甚至超越了“仁”與“圣”的境界，歸入“空”與“佛”的境界，賦予醫(yī)學(xué)道德無(wú)限的性質(zhì)。

北宋范仲淹有著名的“不為良相，便為良醫(yī)”之說(shuō)?！胺段恼r(shí)，嘗慷慨語(yǔ)其友曰：吾讀書學(xué)道，要為宰輔，得時(shí)行道，可以活天下之命；時(shí)不我與，則當(dāng)讀黃帝書，深究醫(yī)家奧旨，是亦可以活人也?！盵2]“活人”之論，反映儒家以天下為己任之道德追求。

明裴一中[3]《言醫(yī)·序》所言：“學(xué)不貫今古，識(shí)不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世！醫(yī)，故神圣之業(yè)，非后世讀書未成，生計(jì)未就，擇術(shù)而居之具也。是必慧有夙因，念有專習(xí)，窮致天人之理，精思竭慮于古今之書，而后可言醫(yī)?！迸嵋恢袑⑨t(yī)學(xué)概定為“神圣之業(yè)”，表達(dá)了醫(yī)學(xué)職業(yè)理想的恢弘，給予醫(yī)學(xué)一個(gè)不可能完成的義務(wù)。世界上沒(méi)有神仙皇帝，所以不存在完全滿足的可能。其現(xiàn)代表述是醫(yī)學(xué)泰斗裘法祖的名言：“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)?！?/p>

與孫思邈和范仲淹有所不同，裴一中認(rèn)為研習(xí)與踐行醫(yī)學(xué)應(yīng)有的品性，除了德性之外，還提出了“才近仙”的另一個(gè)要件。換言之，醫(yī)生一職，不僅需要道德高尚的品質(zhì)前提，而且需要智慧過(guò)人的智力條件。

這一基于儒家倫理的理想醫(yī)德要求在現(xiàn)代中國(guó)的醫(yī)德基本原則中被繼承與體現(xiàn)。例如，20世紀(jì)80年代確定的“社會(huì)主義醫(yī)德基本原則”是：“防病治病，救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)?！睂?duì)此，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材的相關(guān)章節(jié)中，梁莉有一個(gè)解釋：“‘全心全意’是醫(yī)學(xué)道德的基本要求，要求醫(yī)務(wù)人員投入全部精力，毫無(wú)保留地救助患者。敬畏生命、珍愛身體、追求健康，維護(hù)生命的尊嚴(yán)、理解患者的痛苦、尊重患者的權(quán)利，對(duì)患者的身心健康要給予極大的同情和關(guān)愛?！盵4]可見，從美德論角度看，“仁愛”既是醫(yī)學(xué)道德理想又是醫(yī)學(xué)道德底線。

關(guān)于這一現(xiàn)象實(shí)際存在的最常見證明法是舉例法，如某個(gè)醫(yī)生對(duì)某個(gè)患者的特別關(guān)愛，或者是某個(gè)確實(shí)有著非常典型的職業(yè)道德的模范人物。但是舉例法存在著方法論缺陷?！霸卺t(yī)務(wù)人員之中確實(shí)存在著道德水平與人生境界異于常人的楷模。這類楷模對(duì)醫(yī)學(xué)和患者有著非一般的熱情，是一個(gè)完美醫(yī)務(wù)人員，其工作表現(xiàn)得到了廣泛的社會(huì)認(rèn)同。按照正態(tài)分布理論，也有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員達(dá)不到基本的職業(yè)要求。但從現(xiàn)實(shí)情況看，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員，與其他行業(yè)的工作者一樣，以完成本職工作為己任。如果以楷?；蛘咭曰颊叩娜肯Ｍ麨闃?biāo)準(zhǔn)，關(guān)于大部分醫(yī)務(wù)人員工作的評(píng)價(jià)肯定不完美，但卻符合其職業(yè)的基本要求?！盵5]147-148

那么，醫(yī)學(xué)在真實(shí)的生活中真有如此的表現(xiàn)嗎？醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)行業(yè)，真的能夠完全實(shí)現(xiàn)“大愛”嗎？該命題在內(nèi)涵、外延、邏輯論證、實(shí)際狀況、約束條件等有條件和限定嗎？如果基于人類社會(huì)發(fā)展分工形成的醫(yī)學(xué)，作為一個(gè)行業(yè)、一種職業(yè)是“大愛”“泛愛”，那么人類社會(huì)的其他行業(yè)和職業(yè)，如農(nóng)人、匠人的職業(yè)行為能夠同樣賦予“大愛”“泛愛”的特征嗎？其間有什么區(qū)別嗎？

2 醫(yī)學(xué)中仁愛的條件性

2.1 個(gè)體自愛與愛他人的關(guān)系

雖然人類社會(huì)中有個(gè)體為他人犧牲的案例，但不能否認(rèn)生命的基本特征是珍惜愛護(hù)個(gè)體生命，每個(gè)個(gè)體都有自愛情感，表現(xiàn)為躲避危險(xiǎn)、有病時(shí)自助或/和求助、自我保護(hù)等外在行為。

醫(yī)學(xué)表現(xiàn)為關(guān)注與幫助他人，確實(shí)有愛護(hù)他人的情感及其支配下的行為?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》將其上升為醫(yī)學(xué)道德的核心要求，“若有疾厄來(lái)求救者……不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命……一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心”。孫思邈提倡的理念是：當(dāng)自愛與愛他、醫(yī)生利益與患者利益出現(xiàn)沖突時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該采取的態(tài)度及其職業(yè)行為是超越小我，犧牲自己以成全他人。

在新冠肺炎流行期間，這一道德要求的內(nèi)在矛盾充分表現(xiàn)出來(lái)。在該病流行早期，世界多國(guó)都由于缺乏防護(hù)設(shè)備與措施，大量醫(yī)務(wù)人員被感染，導(dǎo)致局部地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)崩潰，結(jié)果是所有患者和全社會(huì)都陷入險(xiǎn)境[6]?？梢姡t(yī)生的自愛及其表現(xiàn)——自我保護(hù)，是實(shí)現(xiàn)愛他人的前提與條件。提倡“大愛”不錯(cuò)，但如果真要求醫(yī)務(wù)人員完全實(shí)現(xiàn)“大愛”理想、踐行“大愛”行為，將致全社會(huì)于水火。

此外，“大愛”應(yīng)該是針對(duì)且施與所有人，即醫(yī)務(wù)人員也包括在內(nèi)。如果要求醫(yī)務(wù)人員以犧牲的方式實(shí)現(xiàn)人間“大愛”，此非完美而是有缺陷的“大愛”，是社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的非人性要求。

2.2 醫(yī)學(xué)對(duì)社會(huì)成員的選擇性幫助是常態(tài)

自從醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之后，在特定的時(shí)間和空間范圍內(nèi)，從沒(méi)有同時(shí)滿足族群或全社會(huì)所有有需要個(gè)體的醫(yī)學(xué)需求。在現(xiàn)實(shí)生活中，無(wú)論是戰(zhàn)場(chǎng)上輕重傷員的救治制度安排，還是等待器官移植患者排隊(duì)打分的器官分配制度、醫(yī)療資源的優(yōu)先使用次序規(guī)定等，都基于不可能滿足社會(huì)的全部醫(yī)學(xué)需要的現(xiàn)實(shí)，即選擇性幫助是常態(tài)。在此次新冠肺炎流行期間，很多國(guó)家都提出有限的呼吸機(jī)的使用原則：如果老年人和年輕人都需要呼吸機(jī)時(shí)，優(yōu)先選擇年輕人。

當(dāng)面臨選擇時(shí)，其醫(yī)學(xué)道德起點(diǎn)絕對(duì)不是“大愛”，不是人人平等與公平，而是精心的算計(jì)，即眾多有需要的個(gè)體之間，計(jì)算出誰(shuí)有優(yōu)先權(quán)。此時(shí)的醫(yī)學(xué)道德標(biāo)準(zhǔn)就是關(guān)于有限的醫(yī)學(xué)資源能夠最大化利用的考量及其結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)基于是否符合大多數(shù)人的利益。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)生活中，還經(jīng)常出現(xiàn)違背公平道德原則的算計(jì)及其驅(qū)使下的行為。從現(xiàn)狀看，世界各國(guó)、不同文化、每個(gè)歷史階段，都認(rèn)同與接受選擇性幫助的態(tài)度與措施。雖然有批評(píng)的聲音，但從沒(méi)能阻止其實(shí)施。

2.3 人類的利他行為表達(dá)有諸多影響因素

素昧平生的人之間表達(dá)出來(lái)的有所犧牲、不求回報(bào)、有利他人的關(guān)愛行為，屬于“仁愛”，支配的行為為利他行為，其背后的情感就是愛他人、愛同類的“大愛”?，F(xiàn)代心理學(xué)的實(shí)證研究表明，人類的利他行為受諸多條件約束，并非時(shí)刻不受限制地展現(xiàn)。

高憲芹[7]總結(jié)相關(guān)的研究后指出：“影響利他行為的主客觀因素比較多，主要?dú)w納為以下四點(diǎn)：(1)利他者自身因素，包括年齡、性別、宗教信仰、認(rèn)知因素、情緒因素等；(2)利他行為的情景因素，包括旁觀者效應(yīng)(觀眾作用、示范作用和責(zé)任分散作用)、榜樣作用、時(shí)間壓力等；(3)受助者特征，包括受助者的性別、年齡和相似性等；(4)社會(huì)文化特征。利他行為作為一種社會(huì)行為，也必定受制于一定的文化背景的行為規(guī)范和價(jià)值規(guī)則?！?/p>

在多數(shù)真實(shí)情況下，醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為屬于親社會(huì)的職業(yè)行為。只有在少數(shù)情況下，醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為屬于需要付出代價(jià)且不求回報(bào)的純粹利他行為，如義診。

利他行為的持續(xù)需要社會(huì)制度的建設(shè)。父母付出心血撫養(yǎng)后代，實(shí)質(zhì)是幫助自己的基因傳承創(chuàng)造條件。無(wú)私地幫助他人且沒(méi)有回報(bào)，對(duì)個(gè)體的生存與基因傳承不利；但在人類歷史上，利他行為持續(xù)存在。按適者生存理論，無(wú)私的行為應(yīng)該被自然選擇淘汰。應(yīng)該被淘汰卻持續(xù)存在，即所謂的達(dá)爾文悖論。社會(huì)性動(dòng)物進(jìn)化出的化解之道是：社會(huì)回饋那些無(wú)私的人或者是他們的親戚，以確保利他基因的流傳[8]。簡(jiǎn)言之，“好人有好報(bào)”的制度設(shè)計(jì)，如獎(jiǎng)勵(lì)道德模范、撫育烈士后代等，是一種有利于利他行為的選擇機(jī)制。儒家關(guān)于此事的觀念以孔子分別對(duì)兩位學(xué)生利他行為的評(píng)鑒而有所體現(xiàn)?！棒攪?guó)之法，魯人為人臣妾于諸侯，有能贖之者，取其金于府。子貢贖魯人于諸侯，來(lái)而讓不取其金?？鬃釉唬骸n失之矣。自今以往，魯人不贖人矣。取其金則無(wú)損于行，不取其金則不復(fù)贖人矣?！勇氛缯?，其人拜之以牛，子路受之?？鬃釉唬骸斎吮卣缯咭??！盵9]

3 醫(yī)學(xué)中仁愛的有限性

3.1 醫(yī)學(xué)人力資源的有限性

在所有的醫(yī)療資源中，無(wú)論是個(gè)體還是群體，醫(yī)務(wù)人員這類人力資源的有限性具有特殊性，具體表現(xiàn)在三個(gè)方面。

一是人力數(shù)量有限。從社會(huì)資源分配角度看，某個(gè)時(shí)期從事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)活動(dòng)的人才有限。從人才培養(yǎng)角度看，醫(yī)務(wù)人員，尤其是優(yōu)秀的高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)不易，不僅時(shí)間周期長(zhǎng)，而且所費(fèi)不菲；醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量很難像某些行業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)迅速補(bǔ)充擴(kuò)張。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)，避免新冠疫情期間大規(guī)模醫(yī)務(wù)人員感染，醫(yī)療資源被擠兌現(xiàn)象的再次發(fā)生，需要制度設(shè)計(jì)與改革。

二是人力時(shí)間與精力有限。對(duì)每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員而言，其總的時(shí)間和精力有限。經(jīng)過(guò)在家庭、休閑、工作等事項(xiàng)之間的分配，其投入工作的時(shí)間和精力有一個(gè)限度。在工作中超極限的時(shí)間和精力投入應(yīng)該是偶然現(xiàn)象而不能是常態(tài)。由于醫(yī)學(xué)活動(dòng)屬于高度消耗精力的腦力勞動(dòng)，而且容錯(cuò)性低，客觀上也不容許極端的工作方式。

三是情感投入有限。孫思邈提出“若有疾厄來(lái)求救者……皆如至親之想”要求，現(xiàn)代則蘊(yùn)含在一個(gè)“把病人當(dāng)親人”口號(hào)之中。生物自然進(jìn)化中賦予人類多種自然情感，如基于性的愛情、基于血緣的親情、基于相互熟悉與幫助的友情、基于共同生活與文化的鄉(xiāng)情等。不同的情感與行為，需要主體付出的精力與時(shí)間存在著差別，儒家將其概括為“愛有差等”。如果在職業(yè)活動(dòng)中總是需要投入高的情感水平，除了違背人的自然本性之外，將出現(xiàn)兩個(gè)后果：一是影響其生活其他方面的情感投入，影響其家庭、休閑等生活；二是會(huì)導(dǎo)致高情感投入的醫(yī)務(wù)人員較快地出現(xiàn)職業(yè)情感枯竭現(xiàn)象，因身心俱疲厭惡職業(yè)活動(dòng)甚至退出職業(yè)生涯。

3.2 醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)和技術(shù)能力的局限性

醫(yī)學(xué)人才的最重要特征是其具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和能力。雖然人類的醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)已經(jīng)取得巨大進(jìn)步，但是并不能完全滿足人類的健康需求，具體體現(xiàn)在：一是仍然存在著相當(dāng)多的未知領(lǐng)域。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)遠(yuǎn)未提供關(guān)于人類健康的全部知識(shí)，如處于運(yùn)行狀態(tài)的大腦的內(nèi)部精細(xì)結(jié)構(gòu)與功能、某些疾病的發(fā)病原因。二是雖然已經(jīng)擁有了相關(guān)的知識(shí)，但缺乏相應(yīng)的技術(shù)手段，如人類已經(jīng)知道新冠肺炎由新冠病毒引起，可目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有效控制新冠肺炎的技術(shù)手段。三是既有知識(shí)和技術(shù)手段在世界范圍內(nèi)存在著梯度分布現(xiàn)象。不是世界上的每一個(gè)有需要的人都能夠快速、方便地獲得所需要的最新知識(shí)與技術(shù)。四是理解與使用所需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，需要具有相應(yīng)的知識(shí)與技術(shù)背景，存在著知識(shí)技術(shù)鴻溝現(xiàn)象。缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練的外行，很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到專業(yè)理解水準(zhǔn)，更別說(shuō)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用相應(yīng)的技術(shù)。而且，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)分工的逐步細(xì)化，即使在醫(yī)學(xué)科學(xué)共同體內(nèi)部，不同學(xué)科、專業(yè)、科室之間，隔行如隔山，同樣存在著知識(shí)技術(shù)鴻溝現(xiàn)象[5]147。

概括而言，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具備的實(shí)際能力看，醫(yī)生控制疾病的水平分三個(gè)等級(jí)：有時(shí)候醫(yī)生確實(shí)能夠治愈某些疾病，如肺結(jié)核、骨折等，但并不太多。有時(shí)候能夠給予治療，即能夠控制疾病的發(fā)展與嚴(yán)重程度，讓患者帶著疾病生活，如糖尿病。有時(shí)候面對(duì)患者卻無(wú)計(jì)可施、無(wú)能為力，如癌癥晚期患者。非嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)意義上的說(shuō)法是：1/3的疾病可以治愈、1/3的疾病可以控制，1/3的疾病無(wú)能為力。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病控制能力與程度的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。

在公共關(guān)系構(gòu)建過(guò)程中，醫(yī)學(xué)行業(yè)多言及醫(yī)學(xué)的成功與成就?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確實(shí)取得巨大進(jìn)步。但今天的醫(yī)學(xué)水平，絕不是一蹴而就的。相反，醫(yī)務(wù)人員和全社會(huì)是在摸索、試錯(cuò)、誤打誤撞、犯錯(cuò)誤的過(guò)程中，經(jīng)過(guò)許多醫(yī)務(wù)人員和患者甚至是健康人付出或大或小的代價(jià)，有時(shí)還是生命代價(jià)，才逐步走到今天的水平。如埃加斯·莫尼茲曾因發(fā)明前腦白質(zhì)切除手術(shù)獲得過(guò)諾貝爾獎(jiǎng)，但實(shí)際上該手術(shù)除了導(dǎo)致受術(shù)者大腦損壞之外，根本沒(méi)有任何效果[10]。

當(dāng)缺乏基本的解除生理心理痛苦的知識(shí)技術(shù)時(shí)，當(dāng)醫(yī)學(xué)采取錯(cuò)誤甚至有害的方式干預(yù)人體健康狀態(tài)時(shí)，談?wù)摗搬t(yī)學(xué)的大愛”，就與人與人之間基本的關(guān)心和幫助混為一談，將好心和好結(jié)果混為一談。

這是醫(yī)務(wù)人員或人類才智有限的必然結(jié)果。今天的醫(yī)學(xué)仍有很多知識(shí)的盲區(qū)、技術(shù)的缺乏與禁地。知識(shí)和技術(shù)的不足，不是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獨(dú)有的現(xiàn)象，而是人類共同的問(wèn)題。

3.3 共情及其兩面性

在中國(guó)醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域，目前敘事醫(yī)學(xué)方興未艾。敘事醫(yī)學(xué)可分為醫(yī)生(醫(yī)務(wù)人員)敘事和患者(患者家屬)敘事兩類。真正對(duì)改善醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)行為道德水準(zhǔn)的敘事，是醫(yī)生進(jìn)入患者及其家屬敘事境地，從而進(jìn)入患者及其家屬的內(nèi)心世界，與服務(wù)對(duì)象產(chǎn)生情感共鳴，通過(guò)轉(zhuǎn)換角色，實(shí)現(xiàn)設(shè)身處地、身臨其境的情感喚醒目的，啟發(fā)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入患者及其家屬的準(zhǔn)確體驗(yàn)和認(rèn)知的境地，促發(fā)有針對(duì)性的關(guān)注患者內(nèi)心世界的及其促動(dòng)下的幫助行為。

共情是人類的基本能力，每個(gè)人都具備這個(gè)能力。對(duì)患者苦楚在情感和看法方面感同身受，并激發(fā)同情與幫助、關(guān)心行為，就是共情。共情是人類醫(yī)學(xué)起源的動(dòng)力之一。文學(xué)、敘事學(xué)、藝術(shù)都是喚醒人類共情的有效方式。但是從心理學(xué)研究和生活實(shí)際狀態(tài)看，共情分為兩類，即正性的共情和負(fù)性的共情[11]。正性的共情，促使共情者對(duì)共情對(duì)象產(chǎn)生接近、友愛、幫助的情感、認(rèn)知及其支配下的善行。正性的共情一般發(fā)生在雙方處于合作或至少是非沖突或非競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)的情境中。如果雙方的關(guān)系處于競(jìng)爭(zhēng)、對(duì)立等相互沖突的情形，負(fù)性的共情將被激發(fā)，基于對(duì)方不希望被置于某種不利境地的共情，推動(dòng)單向或雙向的仇視與加害情感、認(rèn)知及其支配下的行為。人類社會(huì)中并不罕見的惡行，正是以負(fù)性的共情為內(nèi)在心理基礎(chǔ)。媒體報(bào)道的某醫(yī)院手術(shù)臺(tái)上加價(jià)事件，就是負(fù)性共情的表現(xiàn)。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，當(dāng)醫(yī)方提出加價(jià)要求時(shí)，患者的情緒與認(rèn)知反應(yīng)，所能引發(fā)的最大可能行為就是刷卡交款[12]。

可見，體現(xiàn)仁愛的正性共情并非隨時(shí)隨地產(chǎn)生與迸發(fā)。

3.4 其他醫(yī)療資源的稀缺性

社會(huì)之所以實(shí)際采取選擇性幫助的功利主義道德觀念與行為，源于一個(gè)根本性問(wèn)題：任何社會(huì)、家庭、個(gè)體，在特定時(shí)期，能夠投入醫(yī)療的資源有限，人、財(cái)、物、時(shí)間，無(wú)不如此。除核心的人力資源有限之外，其他醫(yī)療資源的稀缺性也是常態(tài)。此外，醫(yī)學(xué)面臨和處理的卻是存在無(wú)限需求的健康，甚至是生命永續(xù)。

當(dāng)資源有限與無(wú)限需要之間產(chǎn)生沖突時(shí)，此時(shí)人類需要考慮的問(wèn)題是人類種族的有效延續(xù)問(wèn)題。換言之，如果選擇對(duì)種族延續(xù)更有利，那么這個(gè)選擇就是合乎道德的。如女士?jī)?yōu)先的道德風(fēng)尚，所對(duì)應(yīng)的是男性優(yōu)先傳統(tǒng)。如果從人類繁衍的角度看，真正決定人類種族延續(xù)的因素是適合生育女性的絕對(duì)數(shù)量，而不是男性的絕對(duì)數(shù)量。正是如此，女士?jī)?yōu)先成為兩性生存機(jī)會(huì)選擇的道德判斷新標(biāo)準(zhǔn)。

由資源有限決定的選擇性醫(yī)療的常見的標(biāo)準(zhǔn)有患者年齡、病情輕重程度、治療方法的有效性、可延續(xù)壽命的長(zhǎng)短、在家庭和社會(huì)中的地位與貢獻(xiàn)等。

4 回歸醫(yī)學(xué)職業(yè)德性

4.1 醫(yī)學(xué)德性隱喻祛魅

孟子指出人有“是非之心”，王陽(yáng)明主張人有“良知”且能“致良知”。作為社會(huì)性動(dòng)物，人類在進(jìn)化過(guò)程中獲得了評(píng)價(jià)他人道德和智力的能力。如果評(píng)價(jià)結(jié)果是被評(píng)價(jià)對(duì)象是善良與聰慧的，那么與其合作；如果被評(píng)價(jià)對(duì)象是狡猾且愚笨的，那么遠(yuǎn)離他或利用他就成為不二選擇。最詭異的問(wèn)題出來(lái)了：每個(gè)人在評(píng)價(jià)他人的同時(shí)，也具備了評(píng)價(jià)自己的道德和智力水平的能力，其結(jié)果一般是自己的道德是高尚的、行為是善良的、看法是正確的、作為是有效的。如果自我評(píng)價(jià)是不道德、愚笨的，那么自己會(huì)討厭、憎惡自己，從而引發(fā)極端的心理痛苦。所以常見的自我評(píng)價(jià)有偏頗，且偏向自我拔高一端。所謂的自我拔高，表現(xiàn)為道德自負(fù)、自作聰明。

這一現(xiàn)象不僅在個(gè)體自我評(píng)價(jià)時(shí)如此，在職業(yè)行業(yè)評(píng)價(jià)時(shí)也是如此。原因很簡(jiǎn)單，如被廣為流傳的藥店對(duì)聯(lián)“但愿世間人無(wú)病，何惜架上藥生塵”，如果所言為真，除了慈善事業(yè)之外，該店如何生存呢？就是純粹的慈善事業(yè)，其用于慈善活動(dòng)的資源也應(yīng)有出處。對(duì)出于職業(yè)分工的職業(yè)行為及其背后的內(nèi)在促動(dòng)情感，《韓非子·備內(nèi)》有準(zhǔn)確的論述：“故王良愛馬，越王勾踐愛人，為戰(zhàn)與馳。醫(yī)善吮人之傷，含人之血，非骨肉之親也，利所加也。故輿人成輿，則欲人富貴；匠人成棺，則欲人之夭死也。非輿人仁而匠人賊也，人不貴則輿不售；人不死則棺不買。情非憎人也，利在人死也?！盵13]

如果真賦予醫(yī)學(xué)“大愛”的道德性質(zhì)，同時(shí)就賦予了醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)行業(yè)無(wú)限的責(zé)任?？墒?，作為人類的創(chuàng)造性活動(dòng)及其結(jié)果，醫(yī)學(xué)確實(shí)受知識(shí)與能力、資源等條件限定，作為有限。這一“大愛”屬性為醫(yī)學(xué)帶來(lái)不可克服的沖突，將置醫(yī)學(xué)于動(dòng)輒得咎，成為真正如履薄冰、如臨深淵的行為。

此外，在醫(yī)學(xué)“大愛”的名義下，醫(yī)學(xué)界就獲得了某種便利，即“大愛”成為施行自己或小團(tuán)體的利益或追求的遮羞布，而該行為卻帶給行為對(duì)象以苦難甚至是危害生命。其具體表現(xiàn)有：施與自認(rèn)為有效但實(shí)際上有害的治療，自古至今數(shù)不勝數(shù)；另一典型表現(xiàn)是利用活人進(jìn)行危險(xiǎn)甚至有害的醫(yī)學(xué)試驗(yàn)。

在這種情形中，人的是非之心何在呢？其是非之心并未失去，而是其內(nèi)心出現(xiàn)了詭異的自我辯解[14]，即如果某個(gè)人或其參與的組織真有惡行蠢舉，造成人類其他個(gè)體甚至是整體的危害，與其良好的道德和智力評(píng)價(jià)相沖突時(shí)，在內(nèi)心深處會(huì)為自己的惡行蠢舉找出特殊的理由，將自己還原成為良善之人、聰明之輩。例如，利用活人做不安全、違背倫理的研究，是為了人類整體的利益，或者是為了拯救更多的人。其個(gè)人或小團(tuán)體追逐名利的動(dòng)機(jī)被掩蓋在重幕之后。自我辯解的結(jié)果：惡行蠢舉正當(dāng)化、合理化，避免自我良心譴責(zé)、抵御他人輿論壓力和法律制裁，美化自己的缺點(diǎn)，回復(fù)心理平衡狀態(tài)。

回歸醫(yī)學(xué)的職業(yè)分工本質(zhì)，既可以消除“大愛”施與醫(yī)學(xué)的額外負(fù)擔(dān)，還能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)職業(yè)規(guī)范構(gòu)建以約束從業(yè)人員的職業(yè)行為。

4.2 醫(yī)學(xué)道德的有限性

道德現(xiàn)象作為社會(huì)的產(chǎn)物，是基于他人的存在，基于某人對(duì)他者的具體行為。因此，一個(gè)人或一個(gè)組織的道德(包括職業(yè)道德)水準(zhǔn)高低不能自詡，而必須是他人的評(píng)價(jià)。他人評(píng)價(jià)的方式有兩類：輿論約束與制度約束。

如果賦予醫(yī)學(xué)天然的、自帶的道德光環(huán)，醫(yī)學(xué)行業(yè)及其從業(yè)者一方面可以自詡，另一方面可以規(guī)避社會(huì)規(guī)范約束。

人類個(gè)體在現(xiàn)實(shí)生活中面對(duì)的人際關(guān)系主要有三類：一是親戚關(guān)系，包括血緣和配偶關(guān)系兩種。其情感體驗(yàn)為親情與愛情，最為強(qiáng)烈，是生活與文學(xué)核心及永恒的主題。二是朋友關(guān)系。其情感體驗(yàn)為友情，讓本無(wú)血緣親情的人之間結(jié)合成合作伙伴。其紐帶是大致對(duì)等的相互關(guān)心與幫助，以維持友誼的小船，在內(nèi)心則以人情賬的形式存在。三是陌生人之間的關(guān)系。在現(xiàn)代社會(huì)中，陌生人之間的互動(dòng)往往發(fā)生在職業(yè)活動(dòng)中[15]。職業(yè)活動(dòng)的特點(diǎn)是一般不帶感情，而是一種交換合作關(guān)系，通過(guò)提供服務(wù)與獲得職業(yè)報(bào)酬的交換關(guān)系維持互動(dòng)的持續(xù)，滿足彼此的需要。

實(shí)際上，情感具有兩極性特點(diǎn)，有愛就有恨，與仁慈相反的情感是仇恨。另一種是在與彼此無(wú)關(guān)情境中，個(gè)體對(duì)他人的境遇有可能表現(xiàn)為第三種狀態(tài)——無(wú)動(dòng)于衷。無(wú)關(guān)的情境中，如果他人的境遇引發(fā)情感投射過(guò)程，則肯定誘發(fā)正面或負(fù)面的情感反應(yīng)，如愛或恨。

在人類早期的小部落時(shí)期，即所謂的熟人社會(huì)，醫(yī)學(xué)最早表現(xiàn)的是自我關(guān)愛、親情之愛、兩性之愛、族群之愛、友情之愛的一部分，其職業(yè)道德有所分化。此時(shí)，口碑(輿論壓力)背后的力量是族群容納與拋棄之選，對(duì)每個(gè)個(gè)體的約束力量強(qiáng)大?？诒u(píng)價(jià)也存在著基礎(chǔ)，即社會(huì)的習(xí)慣、風(fēng)俗、文化等傳統(tǒng)成文制度或不成文規(guī)范。法律雖然也逐漸形成完善，但只關(guān)注重大的原則性問(wèn)題。換言之，在這個(gè)階段，自然情感力量在醫(yī)學(xué)職業(yè)道德中起核心作用。

當(dāng)人類創(chuàng)建并開始城市生活，尤其是近現(xiàn)代工業(yè)化推動(dòng)的大都市生活方式，形成所謂的超級(jí)部落形態(tài)之后，社會(huì)分工越來(lái)越細(xì)。多數(shù)人在多數(shù)時(shí)間，遭遇的是陌生人，社會(huì)生活中自然情感約束的力量顯著減弱。而各種職業(yè)道德、法律法規(guī)逐漸發(fā)展起來(lái)，成為約束人們生活的首要力量。此時(shí)，在多數(shù)情形下，是職業(yè)服務(wù)與報(bào)酬交換的關(guān)系。在道德層面，自然情感與道德回歸家庭與友愛?；趪?yán)密社會(huì)分工的行業(yè)組織發(fā)展出從一般道德中分化出來(lái)的職業(yè)道德體系。公共生活還促進(jìn)社會(huì)公德的分化與完善。與道德提倡善行相配合的禁止惡行的法律越來(lái)越細(xì)密與生活化，可以概括為道德法律化。

綜合而言，醫(yī)學(xué)職業(yè)道德對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的約束實(shí)際上存在邊界，具有限特征。

4.3 社會(huì)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、公眾之間醫(yī)學(xué)道德的相關(guān)性

從個(gè)體角度看，生命只有一次，健康是生命的基本屬性，應(yīng)該愛護(hù)生命與健康。每個(gè)成年個(gè)體應(yīng)該是自身健康的最重要責(zé)任人。從群體角度看，作為社會(huì)性動(dòng)物，相互依賴的現(xiàn)實(shí)，意味著保護(hù)他人在某種意義上就是保護(hù)自己。因此，每個(gè)人都應(yīng)該對(duì)他人負(fù)有責(zé)任。從功利主義角度看，醫(yī)學(xué)及其組織的存在基于全社會(huì)的共同利益、最大利益。這是醫(yī)學(xué)存在的社會(huì)價(jià)值所在。從義務(wù)論角度看，醫(yī)學(xué)及其組織負(fù)有相應(yīng)的義務(wù)。這是醫(yī)學(xué)存在的內(nèi)在價(jià)值，且必須認(rèn)同的價(jià)值追求。從資源角度看，任何時(shí)期，全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源有限，導(dǎo)致資源使用存在著某種選擇，而不可能同時(shí)惠及所有社會(huì)成員。

基于以上相互聯(lián)系又存在沖突的道德要求，較完善的醫(yī)學(xué)道德體系應(yīng)該包括三個(gè)層次。

一是全社會(huì)的醫(yī)學(xué)道德。在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，其主體不再僅是醫(yī)學(xué)行業(yè)，而是包括所有人。由于所有人不可能實(shí)際參與，一般由政府代表。全社會(huì)的醫(yī)學(xué)道德是在大衛(wèi)生觀指導(dǎo)下，堅(jiān)持以人為本的原則，由政府籌措組建系統(tǒng)的衛(wèi)生資源體系。如建立行政衛(wèi)生管理部門、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和防疫等實(shí)體機(jī)構(gòu)，建立相關(guān)的衛(wèi)生法律制度等。

二是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的職業(yè)道德。這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德最常涉及的內(nèi)容，但在現(xiàn)代社會(huì)中有所擴(kuò)大。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德往往以具體的醫(yī)務(wù)人員的行為為對(duì)象。在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，醫(yī)學(xué)組織和生物醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)倫理、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的自律體系，成為新的方向。

三是公眾的健康道德。健康維護(hù)的第一責(zé)任主體是每一個(gè)個(gè)體。未成年人，其責(zé)任在家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人。具體包括根據(jù)衛(wèi)生行政部門的安排接受免疫接種、采取健康的生活方式、適度運(yùn)動(dòng)、心理自我調(diào)適、主動(dòng)參與醫(yī)保、與醫(yī)務(wù)人員建立合作關(guān)系等。

要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，從道德層面看，只有在全社會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和公眾之間構(gòu)建其系統(tǒng)的道德行為準(zhǔn)則，并較好地加以施行，才能保證全民的健康。