單秋妹 于 宏

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 301700

糖尿病是由環(huán)境、遺傳等多種因素綜合作用所引發(fā)的一類以血糖代謝紊亂、機(jī)體蛋白質(zhì)與脂肪出現(xiàn)代謝異常的臨床綜合征，是臨床最為常見(jiàn)的慢性疾病之一。特別是近些年人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的變化，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，使新診斷的糖尿病發(fā)病率日益增高，而我國(guó)老年糖尿病年齡≥60歲，西方國(guó)家年齡≥65歲[1]。由于老年患者機(jī)體抵抗力下降、免疫力低，再加上器官功能出現(xiàn)不同程度的衰竭，治療糖尿病的病程較長(zhǎng)，在疾病發(fā)展過(guò)程中容易引發(fā)并發(fā)癥，如冠心病、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病，增加了治療難度，同時(shí)也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作，甚至對(duì)患者生命安全也造成一定的威脅[2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年糖尿病患者中絕大多數(shù)為2型糖尿病，約占95%，1型糖尿病約占5%。因此在臨床中，及早準(zhǔn)確的檢查診斷，并配合積極有效的治療措施，對(duì)于當(dāng)前控制疾病病情，改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。

1 老年糖尿病的臨床特點(diǎn)

當(dāng)前，臨床糖尿病主要分為1型糖尿病、2型糖尿病以及妊娠糖尿病等類型，其中1型糖尿病主要多見(jiàn)于中青年患者，2型糖尿病高發(fā)于老年患者，妊娠糖尿病多見(jiàn)于妊娠婦女。

1.1 發(fā)病率高 據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)老年糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。據(jù)1980年我國(guó)14省市人口普查結(jié)果統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，40歲以上人群為3%～4%，而65歲以上人群則增加至5.5%，需要注意的是，在全部糖尿病患者中，老年患者所占比例超過(guò)40%。據(jù)2007—2008年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年糖尿病患者的發(fā)病率攀升至驚人的20.4%，且隨著老齡化的加劇，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，總?cè)藬?shù)約達(dá)3 000萬(wàn)[3]，相比1980年有了大幅增長(zhǎng)。尤其是近些年我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年糖尿病患者數(shù)量越來(lái)越多，老年糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療壓力越來(lái)越大。因此在臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的準(zhǔn)確檢查診斷，并及時(shí)治療控制病情，同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2 發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn) (1)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)障礙：老年糖尿病患者的內(nèi)分泌障礙包括三個(gè)方面：腸道激素改變、胰島功能改變以及胰島素拮抗激素改變。①腸道激素改變：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明胰高血糖素樣肽-1以及葡萄糖依賴性胰島素肽均是影響脂質(zhì)代謝的重要腸道因素。其中前者主要來(lái)源于小腸黏膜上皮L細(xì)胞，通過(guò)提升細(xì)胞胞吐、增加胰島素分泌，在此基礎(chǔ)上抑制胰高血糖素，除此以外該激素還可以抑制肝糖原的產(chǎn)生，進(jìn)而延緩胃排空，在一定程度上減少食物的攝入[4]。葡萄糖依賴性胰島素肽來(lái)源于十二指腸以及空腸近端的上皮K細(xì)胞，其與受體結(jié)合之后可以有效激活腺苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而提高細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平，對(duì)于胰島素的合成和分泌具有積極促進(jìn)作用。因此胰高血糖素樣肽-1以及葡萄糖依賴性胰島素肽均可以促進(jìn)胰島素的分泌，提高糖代謝。大量研究表明，與正常糖耐量群體相比較，老年糖尿病患者在餐后胰高血糖素以及葡糖糖依賴性胰島素等分泌呈下降狀態(tài)，可提高餐后血糖水平，說(shuō)明新診斷的老年糖尿病，其腸內(nèi)胰島素分泌缺陷更加的嚴(yán)重[5]。②胰島素功能缺陷：相比年輕人群和體重正常的老年人群，新診斷的老年糖尿病患者存在嚴(yán)重的胰島素分泌障礙或功能嚴(yán)重受損，通常來(lái)說(shuō)，餐后0.5h胰島素分泌高峰顯著降低，峰值后移至餐后2～3h，但是胰島β細(xì)胞分泌胰島血糖素水平基本不會(huì)降低，甚至可能升高。目前新診斷的老年糖尿病患者其胰島功能均存在上述變化，導(dǎo)致患者餐后血糖水平表現(xiàn)為“過(guò)山車”形式變化，餐后短時(shí)間內(nèi)快速升高，然后快速下降。同時(shí)，隨著年齡的增加，患者對(duì)降糖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)作用相對(duì)減弱，增加血糖控制難度[6]。③胰島素拮抗激素改變：老年糖尿病患者胰島素的其他拮抗激素，如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等對(duì)低血糖的應(yīng)激反應(yīng)減弱，極易并發(fā)低血糖。當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，通常伴有交感神經(jīng)興奮等表現(xiàn)，比如心悸出汗、認(rèn)知功能障礙等。此外，老年糖尿病患者隨著年齡的不斷增加，身體機(jī)能不斷退化，其對(duì)口服降糖藥物以及外源性胰島素的吸收、代謝等多個(gè)方面能力也會(huì)隨著減弱。因此，相比于中青年糖尿病患者，老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖癥，且不易察覺(jué)，病情嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡。這就要求在老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)中要更加注重防止低血糖的發(fā)生，特別是嚴(yán)重低血糖。(2)神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：由于老年患者神經(jīng)血管硬化、血管阻力增加以及血流速度緩慢，影響腦部供血，從而使老年患者中樞神經(jīng)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)換較慢，進(jìn)而降低了機(jī)體對(duì)各個(gè)器官以及功能的調(diào)節(jié)，并且對(duì)于外界刺激反應(yīng)也逐漸減退，同時(shí)發(fā)生糖尿病后，起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，老年患者很少出現(xiàn)多飲、多尿、多食以及消瘦等癥狀，但卻存在視物模糊、手足麻木等并發(fā)癥現(xiàn)象[7]。因此，老年糖尿病具有發(fā)病隱匿、不易發(fā)現(xiàn)、病情進(jìn)展緩慢以及臨床表現(xiàn)非特異性等特點(diǎn)。

2 治療措施

目前，在老年糖尿病患者的臨床治療中，針對(duì)患者的年齡、并發(fā)癥、臨床特點(diǎn)以及預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再制定合理、科學(xué)的藥物治療方案，同時(shí)還要配合飲食、運(yùn)動(dòng)等輔助療法。對(duì)于沒(méi)有其他并發(fā)癥以及合并癥的新診斷老年糖尿病患者可以結(jié)合患者的具體病情，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2010年專家共識(shí)建議靈活制定老年糖尿病患者的治療目標(biāo)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示：(1)當(dāng)HbA1c<9%，老年糖尿病或惡心腫瘤患者的預(yù)期生存率<5年；(2)HbA1c<8.5%，老年糖尿病或惡心腫瘤患者的預(yù)期生存率在5～15年；(3)HbA1c<7%，老年糖尿病患者各臟器功能較好，無(wú)低血糖發(fā)生，其預(yù)期生存率>15年[8]。對(duì)新診斷的老年糖尿病患者實(shí)施短期藥物、飲食等強(qiáng)化治療，可促進(jìn)胰島β細(xì)胞的功能恢復(fù)，隨后再給予維持性治療，可控制或降低血糖水平，并延緩疾病病情[9]。

2.1 藥物治療 老年糖尿病患者由于多種原因容易導(dǎo)致無(wú)察覺(jué)性低血糖以及嚴(yán)重低血糖癥等病癥，最終給患者帶來(lái)一系列嚴(yán)重心腦血管急性病癥，主要原因包括以下方面：自主神經(jīng)功能受損、升糖激素代償機(jī)制缺陷、認(rèn)知功能減退、肝腎功能減退、肝糖原儲(chǔ)備不足、營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食不規(guī)律以及服用其他影響降糖藥物代謝的藥物等。為了避免上述問(wèn)題的出現(xiàn)，老年糖尿病患者治療期間應(yīng)該尤其注意降糖藥物的選擇。目前常用的降糖藥物主要包括磺脲類、苯甲酸衍生物 、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑以及胰島素類藥物。其中磺脲類降糖藥物的缺點(diǎn)在于容易引發(fā)低血糖，特別是對(duì)于腎功能和飲食不規(guī)律的老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果長(zhǎng)期服用磺脲類降糖藥物，將大幅增加低血糖癥的發(fā)生概率。目前新診斷的諸多老年糖尿病患者均存在腎動(dòng)脈硬化以及腎小球?yàn)V過(guò)率下降等問(wèn)題，因此應(yīng)該根據(jù)患者的具體健康情況以及病情合理應(yīng)用磺脲類降糖藥物。苯甲酸衍生物類降糖藥物作為一種常用的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，相對(duì)來(lái)說(shuō)作用時(shí)間短，起效速度快，對(duì)于餐后降血糖具有較好的效果，并且安全性較高，對(duì)于絕大多數(shù)老年糖尿病患者均具有較好的治療效果。雙胍類降糖藥物是肥胖型2型糖尿病治療的首選，但是臨床用藥過(guò)程中，對(duì)于肝腎功能不全患者應(yīng)該盡量避免使用，因此要求男性患者血清肌酐含量>1.5mg/dl，女性患者的血清肌酐含量>1.4mg/dl。α葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥物對(duì)于餐后血糖具有很好的降低作用，在不聯(lián)合其他藥物的情況下基本上不會(huì)引發(fā)低血糖癥，因此對(duì)于老年糖尿病患者具有較好的適用性，并且能夠有效改善患者慢性便秘等癥狀。胰島素增敏劑類降糖藥物具有較好的安全性和耐受性，基本上不會(huì)引發(fā)低血糖癥。胰島素是現(xiàn)階段治療糖尿病的首選，考慮到老年患者機(jī)體功能衰退，肝、腎功能不健全，臨床上單純應(yīng)用胰島素治療效果欠佳，且老年糖尿病患者對(duì)低血糖的耐受性差，在治療期間需選取低血糖發(fā)生較少的類型[10]。DPP-4抑制劑，如沙格列汀屬于一類DPP-4抑制劑，在患者體內(nèi)血糖水平升高時(shí)，其DPP-4抑制劑可有效地提升胰島素多肽、胰升糖素樣肽以及依賴性胰島素等指標(biāo)水平，進(jìn)而提高體內(nèi)胰島素的分泌水平，也可以直接作用于β細(xì)胞，可加速β細(xì)胞的分化與繁殖，通過(guò)增加β細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)一步增強(qiáng)其反應(yīng)性，同時(shí)可以減少肝糖原分解，最終達(dá)到控制或降低血糖水平[11-12]。

大量研究表明，在糖尿病治療的過(guò)程中采用兩種及以上藥物聯(lián)合應(yīng)用往往可以取得更好的治療效果，在降血糖的同時(shí)有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)在老年糖尿病患者藥物治療的過(guò)程中應(yīng)該注意血糖監(jiān)測(cè)工作，有效避免引發(fā)低血糖。

2.2 飲食治療 飲食治療是糖尿病的基本治療方法，主要參照糖尿病的防治指南，對(duì)不同體重的老年患者，通過(guò)進(jìn)行合理的飲食調(diào)整，可維持血糖水平穩(wěn)定。因此，對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該有效控制總攝入熱量，合理飲食。通常情況下以125.5kJ的熱量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行飲食的攝入，平衡膳食，減少對(duì)葡萄糖指數(shù)較高額的淀粉湯劑，飲食應(yīng)低鹽低脂，多補(bǔ)充維生素以及適量的微量元素，選擇清淡、易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，多食用新鮮的蔬菜和水果，禁忌吸煙飲酒[13-14]。此外，對(duì)于老年糖尿病患者還應(yīng)該適當(dāng)降低一日三餐的正餐飲食量，在睡前適當(dāng)增加低熱量的副食。

2.3 運(yùn)動(dòng)治療 美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(150min/周)對(duì)于糖尿病的預(yù)防和治療具有顯著效果。在對(duì)老年糖尿病患者開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法之前需要對(duì)患者開(kāi)展全面的檢查，包括血壓、心電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、尿常規(guī)、尿微量白蛋白以及其他血液生化檢查等，全面了解患者的健康狀況。老年糖尿病患者的治療原則為輕度運(yùn)動(dòng)和中度運(yùn)動(dòng)，比如太極拳、廣播體操、散步及慢跑等強(qiáng)度較低的活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間在餐后1～2h適宜，每次運(yùn)動(dòng)30～60min，3次/d。對(duì)于體重正常的患者，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30min，但肥胖或體重超重患者，則運(yùn)動(dòng)時(shí)間>1h，且每周7d，運(yùn)動(dòng)時(shí)間>5h，不宜空腹運(yùn)動(dòng)[15]。同時(shí)在運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如果出現(xiàn)不適應(yīng)該立即停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行相關(guān)檢查。

基于以上分析，老年糖尿病患者的數(shù)量越來(lái)越多，已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的健康問(wèn)題。相比中青年糖尿病患者，老年糖尿病患者具有病因復(fù)雜、起病較隱匿、病情進(jìn)展緩慢、病程時(shí)間長(zhǎng)、治療難度大等臨床特點(diǎn)。這就要求在老年糖尿病患者在治療過(guò)程中應(yīng)該基于患者的實(shí)際情況幫助患者制定個(gè)性化治療方案，注重降糖藥物的選取，由于老年患者病情復(fù)雜，常患有多種疾病，造成患者服用藥物較多，因此在治療期間需要最大限度地避免不同藥物之間的相互作用，從中優(yōu)選簡(jiǎn)潔藥物治療方案。同時(shí)在降低血糖的同時(shí)要有效防止發(fā)生低血糖癥。在藥物治療的同時(shí)應(yīng)該注重飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)輔助飲食以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，維持血糖水平，延緩疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量。除此之外，在老年糖尿病患者治療過(guò)程中，還應(yīng)該給予患者更多的關(guān)心、包容和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)治療。