張蕾，趙萍，2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029)

1 病例介紹

患者，男，31歲，因切割致左手疼痛出血1 h，來南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院急診科就診，包扎止血后收入院?；颊哂?018年3月4日因切割致左手疼痛、出血，疼痛較劇，尚能耐受，出血非噴射性，量約50 mL，左手活動(dòng)受限。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史?；颊?年前有頭孢菌素類藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。入院體格檢查：體溫37 ℃，脈搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身多處皮膚挫傷出血，左拇指末節(jié)離斷，左環(huán)指末節(jié)毀損，左小指末節(jié)垂指畸形，污染嚴(yán)重，左手傷口觸痛明顯，左手活動(dòng)受限，左拇指末節(jié)短縮約3 cm，左環(huán)指末節(jié)短縮約2 cm。X線示左拇指、環(huán)指、小指末節(jié)指骨骨折。余未見異常。入院診斷：左拇開放性損傷伴末節(jié)離斷；左4，5指末節(jié)開放性骨折。入院當(dāng)天行左拇清創(chuàng)再植術(shù)和左4，5開放性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)后常規(guī)給予注射用頭孢地嗪鈉(山東魯亞制藥有限公司，批號(hào)：201709202，未做皮試，2018年3月4—11日)2 g+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，bid；七葉皂苷鈉針20 mg(2018年3月4—8日)+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，qd；卡絡(luò)磺鈉氯化鈉 80 mg(2018年3月4—5日)，靜脈滴注，qd；骨肽針60 mg(2018年3月5—11日)+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，qd。

2018年3月26日患者行左拇指清創(chuàng)腹部埋皮斷蒂成型術(shù)，手術(shù)后14：15予注射用頭孢地嗪鈉2 g(大熊制藥株式會(huì)社，批號(hào)：099177，未做皮試)+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，bid，給藥后約10 s訴皮膚瘙癢，后出現(xiàn)呼吸急促，小便失禁，立即停止輸液，更換0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，同時(shí)予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)示血壓測(cè)不出，脈搏124次·min-1，呼吸39次·min-1，動(dòng)脈血氧飽和度73%。予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg和地塞米松10 mg靜脈推注，并急請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師會(huì)診、麻醉科醫(yī)師插管。14：25予多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd。14：30予腎上腺素1 mg皮下注射。14：40麻醉科醫(yī)師氣管插管，予去甲腎上腺素10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度98%，血壓110/65 mmHg。14：50予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈推注，去甲腎上腺素分兩次共40 mg入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注，乳酸鈉林格500 mL靜脈滴注。15：00予保留導(dǎo)尿，患者神志稍有恢復(fù)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度98%，血壓120/76 mmHg，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。急查腎功能示尿素 7.89 mmol·L-1，血肌酐139 μmol·L-1，尿酸572.4 μmol·L-1；心肌標(biāo)志物示Myo 2000 ng·mL-1，Tro 29.4 ng·mL-1，肌酸激酶同工酶34.8 U·L-1，血常規(guī)示白細(xì)胞 35.88×109·L-1，中性粒細(xì)胞28.48×109·L-1(79.4%)，血紅蛋白 208 g·L-1，紅細(xì)胞 6.81×1012·L-1，血小板 347×109·L-1，患者腎功能、心肌均有一定程度損傷。入重癥監(jiān)護(hù)室后予呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)生命體征，大劑量去甲腎上腺素維持血壓，大量補(bǔ)液抗休克，糾酸，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2018年3月27日復(fù)查腎功能示尿素8.76 mmol·L-1，血肌酐80 μmol·L-1，尿酸488.2 μmol·L-1，血凝常規(guī)示凝血酶原時(shí)間15.0 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.28，血常規(guī)示白細(xì)胞 30.95×109·L-1，中性粒細(xì)胞 28.91×109·L-1( 93.4%)，血紅蛋白186 g·L-1，紅細(xì)胞 6.26×1012·L-1，血小板 240×109·L-1?；颊哐獕壕S持在120/76 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度99%，氣管插管拔除，去甲腎上腺素撤除，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。3月29日復(fù)查腎功能示尿素6.6 mmol·L-1，血肌酐63 μmol·L-1，尿酸301 μmol·L-1。4月9日患者痊愈出院。

2 討論

本例患者8年前有頭孢菌素類藥物過敏史，輸液后立即出現(xiàn)渾身發(fā)癢、心慌癥狀，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)，無特殊對(duì)癥治療，曾使用過青霉素類藥物，也曾口服過頭孢拉定和頭孢克肟，均未發(fā)生明顯的變態(tài)反應(yīng)。入院后使用頭孢地嗪抗感染治療8 d，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，14 d后再次使用頭孢地嗪約10 s出現(xiàn)休克癥狀，腎功能、心肌均有一定程度的損傷，白細(xì)胞等指標(biāo)也相繼出現(xiàn)應(yīng)激性的升高，及時(shí)搶救后情況逐漸穩(wěn)定，考慮此次過敏性休克為頭孢地嗪所致。

頭孢地嗪為第3代廣譜半合成的頭孢菌素類藥物，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性、革蘭陰性菌及厭氧菌具有較高的抗菌活性，常見的不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、惡心嘔吐等及變態(tài)反應(yīng)等，變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為蕁麻疹及藥物熱[1-2]。以“頭孢地嗪” “過敏性休克” “cefodizime ” “anaphylactic shock”為關(guān)鍵詞，檢索Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于頭孢地嗪致過敏性休克的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)只有3例個(gè)案報(bào)道[3-5]，其中1例遲發(fā)型過敏性休克患者用藥前做過皮膚過敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性，另外2例與本例用藥前均未做過敏試驗(yàn)；2例速發(fā)型個(gè)案分別在用藥2和5 min后出現(xiàn)過敏性休克，本例患者用藥10 s后即出現(xiàn)休克癥狀。因此，頭孢地嗪引起過敏性休克的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)較少見，應(yīng)引起大家的高度重視。

過敏性休克是典型的IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，其特點(diǎn)是已致敏的機(jī)體再次接觸相同抗原后所發(fā)生的超敏反應(yīng)。吳曉麗等[6]曾報(bào)道1例頭孢曲松皮試致過敏性休克，患者3個(gè)月前皮試陽性已經(jīng)被致敏，再次皮試觸發(fā)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，而本例患者入院后使用頭孢地嗪雖未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，其機(jī)體可能已處于致敏狀態(tài)，停藥14 d后使用頭孢地嗪為再次接觸，造成了嚴(yán)重后果。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視頭孢地嗪可能引起的過敏性休克，掌握過敏性休克搶救方案。參考《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版“臨床用藥須知”以及“頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)”，頭孢菌素是否皮試應(yīng)以說明書為準(zhǔn)，藥品說明書規(guī)定必須做皮膚過敏試驗(yàn)則必須做，藥品說明書未規(guī)定者，則根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往過敏史決定。原則上曾有過敏性休克、嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者禁止皮試及使用頭孢菌素類藥物。因此，臨床在使用頭孢菌素類藥物時(shí)，一定要詢問清楚患者的藥物過敏史。

本例患者提示，對(duì)于既往有頭孢菌素類藥物過敏史的患者，臨床應(yīng)禁用該類藥物，即使要應(yīng)用也要密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并及時(shí)搶救。