沈金睿，肖萬澤

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430060)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥突眼屬于甲狀腺相關(guān)眼病(Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)，屬中醫(yī)“鶻眼凝睛”“癭病眼疾”等范疇，是指眼珠逐漸脹硬突起，若鶻鳥之眼紅赤凝視、不能轉(zhuǎn)動的眼病[1]。突眼是甲亢常見的并發(fā)癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼球向外突出，可伴視力下降、畏光、流淚，甚至眼瞼閉合不全等。甲狀腺相關(guān)眼病根據(jù)眼部表現(xiàn)可分為單純性突眼和浸潤性突眼，本文主要針對單純性突眼的中醫(yī)藥療法進(jìn)行討論。肖萬澤教授是湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝臨床教學(xué)科研工作數(shù)十年，尤其在糖尿病和甲狀腺疾病的中醫(yī)藥治療方面經(jīng)驗豐富。甲亢突眼病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但后期多為氣陰兩虛型。現(xiàn)將肖萬澤教授治療氣陰兩虛型甲亢突眼的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

《素問·金匱真言論》云：“東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，根據(jù)五行學(xué)說將肝與目緊密聯(lián)系，目者，肝之官也?！端貑枴の迮K生成論》載：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視”；《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說明肝臟的藏血功能對眼睛提供了濡養(yǎng)，且肝氣調(diào)和則肝血可運(yùn)行通暢。《諸病源候論·癭候》謂：“癭者，由憂患?xì)饨Y(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之”，提出癭病的主要病因是情志失調(diào)、水土飲食失宜。若因暴怒、憂思等情志內(nèi)傷，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣不能條達(dá)而出現(xiàn)郁滯，氣不行水，津液運(yùn)行障礙而成痰瘀，郁結(jié)日久而化火，灼津液，煉液成痰，痰火互結(jié)，循肝經(jīng)上逆凝結(jié)于目發(fā)為甲亢突眼。若水土飲食失宜，脾胃功能失常，脾運(yùn)化水濕出現(xiàn)障礙，痰濕內(nèi)生，脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)則氣血運(yùn)行不暢而致瘀血。若先天稟賦不足素體陰虛之人，陰液不足以滋養(yǎng)，陰不制陽，表現(xiàn)為虛熱，血熱內(nèi)熾，痰火內(nèi)生?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提出瘀血、痰滯多為癭病的致病因素，故甲亢突眼也多兼夾瘀血、痰火。

《醫(yī)宗必讀》提及“先天之本在腎”“后天之本在脾”。且隨著疾病的進(jìn)展，肝病及脾，木郁乘土，脾虛易生痰濕，痰濕、瘀血內(nèi)停于目表現(xiàn)為眼突。此外，長久的肝氣郁結(jié)化為肝火，肝陰精虧耗，肝腎同源木水相生，久之腎的陰液、精血亦虧虛，陰虛使雙目失養(yǎng)，表現(xiàn)為視物不清，血熱成瘀，突眼更加明顯。本病初起多為實(shí)證，后期因?qū)嵵绿摚w延至多個臟腑。故甲亢突眼日久的患者以氣虛、陰虛常見，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。

綜上所述，肖教授通過歷代醫(yī)家及多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為本病病位主要在肝，與脾、腎兩臟相關(guān)。本病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑氣陰兩虛為本，由于先天稟賦不足，后天情志失調(diào)、水土飲食失宜等各種病因?qū)е吗鲅?、痰火凝結(jié)于眼后為標(biāo)，故氣陰兩虛為甲亢突眼后期的主要病機(jī)，兼雜瘀血、痰火等實(shí)證。

2 治則及用藥分析

2.1 治則治法

肖教授認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥突眼其本為臟腑氣陰虧虛，其標(biāo)為痰火、血瘀，提出以益氣養(yǎng)陰為主要治療原則，輔以活血消癭，理氣化痰方藥，以達(dá)到陰陽平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)。

2.2 經(jīng)驗方

肖教授采用自擬方化裁治療氣陰兩虛型甲亢突眼，藥物組成：黃芪15 g、生地15 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、柴胡10 g、白芍10 g、澤蘭20 g、澤瀉10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、莪術(shù)10 g、貓爪草10 g、蜂房10 g、鬼箭羽10 g、甘草10 g。方中以黃芪為君藥，黃芪入肺、脾經(jīng)，有“補(bǔ)氣諸藥之最”“氣中血藥”之稱，《蘭室秘藏》曰：“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”，若脾氣不升，臟腑精氣不能上承于目，則視物不清，黃芪可升舉脾氣，通竅以明目，益氣以消陰火，故為君藥；配伍生地以養(yǎng)陰生津，茯苓、炒白術(shù)可補(bǔ)氣健脾、祛濕化痰，共為臣藥；佐以柴胡、白芍，柴胡善于疏肝解郁，白芍長于養(yǎng)血柔肝，二藥合用，疏肝并柔肝，理氣又活血；《本草通玄》曰：“澤蘭，芳香悅脾，可以快氣，疏利悅肝，可以行血”；《本草綱目》：“脾胃有濕熱，則頭重而目昏耳鳴，澤瀉滲去其濕，則熱亦隨去”，澤蘭歸肝、脾經(jīng)，有疏肝健脾、活血祛瘀之效，澤瀉入腎經(jīng)，清泄腎火，二者均有利水消腫、化痰去濁之功；陳皮、法半夏以理氣健脾、燥濕化痰，陳皮得法半夏痰清氣自降，法半夏得陳皮氣下則痰清，二藥配伍使理氣化痰之功更加顯著；莪術(shù)、鬼箭羽行氣活血消積，貓爪草、蜂房散結(jié)消癭，蜂房還有活血化痰之功；甘草為使藥調(diào)和諸藥藥性，并有益氣補(bǔ)中之功?，F(xiàn)代研究也表明益氣養(yǎng)陰法治療甲亢有較好的療效，可以減少西藥的用量及副作用，抑制TSH、甲狀腺激素的合成，降低血清中TT3、TT4[2-5]。

2.3 隨證加味

肝腎陰虛明顯者，可加用女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎之陰液，二至丸常用于陰虛火旺目病者，且子類藥物有清肝明目之功效，治療伴腰酸耳鳴、煩躁易怒、怕熱汗出等癥；肝氣郁滯明顯者，可加香附、郁金疏肝理氣、活血涼血化痰，治療伴胸脅滿悶不舒、易太息等癥；肝火上炎明顯者，可加菊花清熱平肝明目，治療目赤腫痛、畏光羞明等癥。

3 典型病案

徐某某，女，67歲，2019年3月5日初診。主訴：雙眼突出明顯3月余?；颊呒卓航?0余年，20年前因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，曾于外院進(jìn)行同位素治療5次，現(xiàn)口服復(fù)方甲亢片、優(yōu)甲樂。近3個月雙眼突出明顯，眼脹，視物不清，易煩躁，怕熱多汗，乏力納差，失眠，二便尚可。查體：眼突(+)，手抖(+)，甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，未觸及結(jié)節(jié)。HR：86次/min，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：FT3：3.02 pg/mL，F(xiàn)T4：1.07 ng/，TSH：0.105 μIU/mL。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves眼病，中醫(yī)診斷：癭病鶻眼凝睛，辨證為氣陰兩虛型。治療宜停用目前口服藥物，予中藥以補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)陰清熱為主，輔以活血化痰、消癭散結(jié)。方藥：黃芪15 g、生地15 g、茯苓15 g、澤蘭20 g、澤瀉10 g、柴胡10 g、菊花10 g、莪術(shù)10 g、貓爪草10 g、蜂房10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者3～4周復(fù)查甲狀腺功能。2019年4月2日復(fù)診，患者訴眼突眼脹較前緩解，仍有煩躁易怒，潮熱盜汗，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。原方去陳皮、法半夏，加女貞子20 g、旱蓮草10 g、鬼箭羽10 g、香附10 g、郁金15 g，14劑，加用復(fù)方甲亢片。繼續(xù)服用此方1個月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查甲狀腺功能示：FT3：3.04pg/mL，F(xiàn)T4：1.00 ng/dL，TSH：0.277 μIU/mL。囑患者遵醫(yī)囑，按時用藥，定期復(fù)查甲狀腺功能。

按：本案患者患甲亢近20余年，曾進(jìn)行同位素治療5次，機(jī)體因同位素射線的副作用導(dǎo)致自身免疫力下降，正氣虧虛，故見乏力納差；且患者為老年女性，素體肝腎陰虧，則有煩躁不安，怕熱多汗，失眠等癥；日久病情遷延不愈，陰津、氣血俱虧虛，痰滯、瘀血內(nèi)生上攻于目，可見雙眼突出明顯，眼脹，視物不清。辨為氣陰兩虛型甲亢突眼，治療應(yīng)補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰清熱，以恢復(fù)陰陽氣血的協(xié)調(diào)平衡。初診時方用黃芪、生地、茯苓以益氣健脾，匡扶正氣；澤蘭、澤瀉疏肝健脾滋腎，有活血化痰祛濁之功；柴胡、陳皮、法半夏疏肝活血，理氣化痰；菊花以清熱明目；莪術(shù)、貓爪草、蜂房活血祛瘀，化痰散結(jié)；甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。二診時因患者情緒煩躁，潮熱盜汗，肝腎陰虛明顯，遂加用女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎之陰津，旨在補(bǔ)虛；鬼箭羽、香附、郁金加強(qiáng)活血理氣之功，旨在瀉實(shí)。本方標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛為主，兼顧祛邪，隨證加減，使患者氣血陰陽平衡以達(dá)到治療甲亢突眼的目的。

4 結(jié)語

甲亢突眼是一種與甲狀腺相關(guān)的特異性自身免疫性眼病，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的常見難治并發(fā)癥，其病因病機(jī)尚未完全清楚。西醫(yī)治療本病以大劑量激素沖擊治療、生長抑素類似物治療、免疫球蛋白沖擊治療、血漿置換、眼眶內(nèi)注射、手術(shù)治療等為主，治療方法一直在不斷改進(jìn)，但仍然缺少針對病因治療的特效措施，傳統(tǒng)中醫(yī)治療甲亢突眼的療效日漸被肯定，具有毒副作用小、價格合理等諸多優(yōu)勢[6]。肖萬澤教授認(rèn)為甲亢突眼后期病程較長，疾病遷延日久，損害肝、脾、腎臟腑功能，其主要病機(jī)為氣陰兩虛，瘀血、痰火為其致病因素，故治療上以益氣養(yǎng)陰為主，活血消癭、理氣化痰為輔。目前臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西藥治療效果更加明顯，且毒副作用更小，為臨床上治療甲亢突眼提供了新方向，值得進(jìn)一步推廣。