萬(wàn)大地 董志杰 段祥瑞 袁 野，3 范鑫超,3 翟金帥 唐嘉晨1, 李西成

1 華北理工大學(xué),河北省唐山市 063210； 2 河北省人民醫(yī)院骨科； 3 河北北方學(xué)院

臨床工作中采取的手術(shù)方式多樣，依據(jù)病人病情的不同及術(shù)者操作熟練度，采取不同的手術(shù)方式，臨床上一般均能取得較好的療效。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于此種骨折，尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)方案標(biāo)準(zhǔn)。此篇綜述旨在對(duì)ACL撕脫骨折進(jìn)行系統(tǒng)闡述以及對(duì)國(guó)內(nèi)外手術(shù)方式進(jìn)行歸納整理，為臨床工作提供診療思路的同時(shí)，也利于學(xué)者們?cè)诖嘶A(chǔ)上進(jìn)一步求索。

1 ACL脛骨止點(diǎn)解剖學(xué)及分型

臨床工作中，通過(guò)前抽屜實(shí)驗(yàn)和lachman實(shí)驗(yàn)可以檢查ACL功能，ACL能防止脛骨的過(guò)度前移，膝關(guān)節(jié)受向前的暴力時(shí)可致ACL斷裂。ACL位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，近端止點(diǎn)在股骨外側(cè)髁后側(cè)，遠(yuǎn)端脛骨平臺(tái)止于髁間嵴，與后交叉韌帶成“十”字相交，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。ACL的能限制脛骨前移，因此當(dāng)膝上由前向后或膝下由后向前的直接暴力作用于膝關(guān)節(jié)時(shí)，ACL前內(nèi)側(cè)束高度緊張而造成自前向后的 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[1-4]。對(duì)于青少年，脛骨近端存在骨骺，且有較多的松質(zhì)骨，而ACL前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束與脛骨軟骨連接，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到向前的暴力時(shí)，易發(fā)生撕脫骨折。且在組織結(jié)構(gòu)上，ACL的膠原纖維是和脛骨軟骨膜相連的，因此 ACL 脛骨止點(diǎn)為受力集中部位，當(dāng)ACL受到外力牽拉時(shí)，可撕脫髁間嵴骨塊。對(duì)于成年人ACL撕脫骨折主要是因?yàn)楸┝?dǎo)致股骨內(nèi)外側(cè)向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，脛骨髁間嵴受撞擊導(dǎo)致撕脫骨折。許多著名籃球運(yùn)動(dòng)員芝加哥公牛隊(duì)的羅斯、足球運(yùn)動(dòng)員羅納爾多以及幾乎所有的滑雪運(yùn)動(dòng)員，都有過(guò)前十字韌帶損傷的經(jīng)歷。目前國(guó)內(nèi)外主要根據(jù)X線，采用 Meyers-Zaricanyj[5-6]分型方法：Ⅰ型：影像學(xué)上撕脫的髁間嵴骨折塊無(wú)移位或輕度移位；Ⅱ型：髁間嵴的撕脫骨塊移位較大，前 1/3～1/2部自平臺(tái)翹起分離；Ⅲ型：髁間嵴撕脫骨折塊完全從脛骨平臺(tái)分離；Ⅳ型：伴有粉碎骨折并有旋轉(zhuǎn)。

2 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療

對(duì)于Meyers Ⅰ型：一般采用石膏繃帶固定法，制動(dòng)膝關(guān)節(jié)；Ⅱ型和Ⅲ型：傳統(tǒng)一般主張石膏伸膝位制動(dòng)，但常導(dǎo)致骨折不愈合，致膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，效果欠佳。當(dāng)閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)則必須行手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)手術(shù)是切開復(fù)位內(nèi)固定；手術(shù)時(shí)間短，但創(chuàng)傷大，術(shù)后存在切口疤痕以及膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練等問(wèn)題，病人滿意率較低，現(xiàn)如今已不采用此方法。學(xué)者M(jìn)clennan[8]在距今37年前報(bào)告了首例關(guān)節(jié)鏡治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，現(xiàn)如今，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在ACL撕脫骨折治療上取得了顯著療效，ACL撕脫骨折需在關(guān)節(jié)鏡下重建這一觀點(diǎn)已獲得共識(shí)[9]。在關(guān)節(jié)鏡下操作，創(chuàng)傷小，可同時(shí)處理相應(yīng)合并癥(如半月板損傷等)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，微創(chuàng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快[10]。

3 手術(shù)方法

在關(guān)節(jié)鏡下先查看半月板，沖洗膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及破碎組織，再屈膝90°，從髕骨中段進(jìn)入，探查并處理脛骨髁間嵴骨折撕脫處，清理卡住的軟組織，同時(shí)適度牽拉ACL檢查其完整性。當(dāng)韌帶過(guò)于松弛，可以適當(dāng)刮深骨床，適當(dāng)牽拉復(fù)位以恢復(fù)韌帶張力；也可以行刺激增強(qiáng)術(shù)，使術(shù)后韌帶瘢痕攣縮[11]。手術(shù)固定方法主要包括：

3.1 螺釘固定

3.1.1 可吸收螺釘：可吸收螺釘為生物型材料，在人體內(nèi)可因組織反應(yīng)而被肉芽組織機(jī)化吸收而被降解，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)是可吸收螺釘強(qiáng)度不夠，一般用于小的松質(zhì)骨的骨折。學(xué)者孫和軍等[12]采用小切口可吸收螺釘內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者90例，隨訪6～72個(gè)月，術(shù)后病人均能達(dá)到骨性愈合，半年內(nèi)病人膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)滿意、膝關(guān)節(jié)Lysholm等評(píng)分均較術(shù)前明顯提高。患者滿意度高。

3.1.2 空心螺釘：李小永等[13]回顧性分析了15例在關(guān)節(jié)鏡下采用空心螺釘固定治療ACL撕脫骨折的病人，術(shù)后隨訪 11～24 個(gè)月，病人膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能恢復(fù)滿意，療效確切。手術(shù)方法：主要是經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕下內(nèi)外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié),沖洗血腫，顯露骨折部位視野，再屈膝 90°,于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣偏下取一小切口,關(guān)節(jié)鏡下骨塊復(fù)位后，臨時(shí)復(fù)位固定骨塊，同時(shí)通過(guò)輔助切口,置入導(dǎo)針通過(guò)骨折端，復(fù)位骨折后,沿導(dǎo)針鉆孔，再以空心螺釘沿導(dǎo)針加壓固定,拔出固定的克氏針。如果骨折塊足夠大，需擰入螺釘；如果骨折塊太小或粉碎，可加用墊圈，對(duì)小的骨碎片加壓固定以維持其穩(wěn)定。要注意的是，對(duì)于青少年，要避免損傷骨骺骺板，否則會(huì)影響發(fā)育，操作時(shí)要注意螺釘加壓固定時(shí)不要穿出骨皮質(zhì)，否則會(huì)造成膝關(guān)節(jié)血管損傷。

3.2 縫線固定 對(duì)于縫線固定，通?？刹捎貌豢晌湛p線、可吸收縫線以及鋼絲。但不吸收線相較于可吸收縫線強(qiáng)度更大，而采用鋼絲術(shù)后易造成切割損傷，所以常選用不吸收縫線。王浩[14]在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用Orthocord 線對(duì)35例ACL脛骨髁間棘撕脫性骨折病人治療，病人均獲得1～2年的隨訪，術(shù)后42d查膝關(guān)節(jié)平片示骨折復(fù)位且愈合,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提高、膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，效果滿意。手術(shù)方法：經(jīng)髕骨前外、內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,觀察韌帶、半月板及軟骨，如有損傷予以止血沖洗等處理。再充分清理髁間嵴骨折撕脫處的凝血塊,觀察骨折塊體積及Meyers分型,對(duì)于急性ACL撕脫損傷只需要充分清理血腫和壞死的軟組織,而對(duì)于陳舊性骨折，準(zhǔn)備好骨床后,復(fù)位固定撕脫的骨折塊,同時(shí)適當(dāng)牽拉ACL以評(píng)估 ACL完整性及張力。對(duì)于陳舊性損傷，適當(dāng)松解攣縮的ACL有利于再?gòu)?fù)位。

Brunner等[15]采用可吸收縫線/不可吸收縫線固定治療25例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅱ型11例，Ⅲ型14例)，可吸收縫線組隨訪28.1個(gè)月，不可吸收縫線組隨訪47.4個(gè)月，均獲得良好的功能恢復(fù)，IKDC及Lysholm 評(píng)分分別為(90.1±10.2)分和(94.1±8.1)分，均獲得優(yōu)良的效果。可吸收縫線固定可以避免二次手術(shù)，易被組織機(jī)化吸收，但要注意手術(shù)無(wú)菌操作，防止感染；不可吸收縫線長(zhǎng)期存留于組織內(nèi)，因巨噬細(xì)胞等吞噬形成肉芽腫，要注意術(shù)中無(wú)菌操作。

3.3 帶線錨釘 對(duì)34例采用縫線結(jié)合錨釘固定前交叉韌帶治療脛骨髁間前嵴骨折的病人進(jìn)行回顧性研究[16]。術(shù)后隨訪半年，術(shù)后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)平片示骨折均愈合病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能均得到明顯提高。學(xué)者Kim等[17]采用帶線錨釘治療3例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人，術(shù)后1年隨訪，均達(dá)解剖復(fù)位且完全愈合，平均Lysholm評(píng)分從術(shù)前 38 分提升至術(shù)后98 分膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。該方法固定精確、安全、不易損傷骺板、不影響生長(zhǎng)，對(duì)兒童病人尤其適用。有生物力學(xué)研究報(bào)道：帶線錨釘固定的強(qiáng)度并不比螺釘及縫線固定的強(qiáng)度低[18]。

3.4 Endobatton鋼板 對(duì)12例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的病人采用關(guān)節(jié)鏡下EndoButton 雙襻固定[19]，將 EndoButton 鋼板(美國(guó)施樂(lè)輝公司)自帶的襻移除，將兩股5號(hào)愛惜邦縫線(美國(guó)強(qiáng)生公司)或兩股高強(qiáng)線(美國(guó)施樂(lè)輝公司)穿過(guò)鋼板中間兩孔，用于牽引和固定。術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能恢復(fù)良好。不足之處是EndoBatton鋼板對(duì)于比自身大的撕脫骨折塊固定較差，臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

3.5 克氏針固定 對(duì)36 例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人在膝關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)用克氏針穿過(guò)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，在脛骨隧道外拉緊克氏針，復(fù)位撕脫的骨折塊[20]。術(shù)后隨訪時(shí)間2年余，病人骨折部位均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后8周時(shí)病人完全負(fù)重行走，膝關(guān)節(jié)屈伸功能均得到較好的恢復(fù)。

3.6 三點(diǎn)縫合固定 12例ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人在關(guān)節(jié)鏡下以Ethibon 縫線采用3點(diǎn)縫合技術(shù)固定撕脫骨折[21]，病人獲得隨訪時(shí)間3～20個(gè)月。病人膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯提高，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)的“8”字縫合技術(shù)因縫線與ACL接觸面積有限，有一定脫位風(fēng)險(xiǎn)。使用3個(gè)骨隧道后，可增加結(jié)扎面積以增強(qiáng)穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式增加，病例數(shù)目較少，而且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，且需要生物力學(xué)研究。

4 康復(fù)訓(xùn)練

主要分為肌肉力量及膝關(guān)節(jié)屈伸角度的訓(xùn)練：術(shù)后第1天病人即可開始進(jìn)行腿部肌肉鍛煉。踝泵功能：用力勾緊足趾10s后再向下踩10s，每天鍛煉約500次，可一定程度預(yù)防雙下肢血栓形成。直抬腿：術(shù)后第1天即可主動(dòng)抬高，在膝關(guān)節(jié)疼痛可耐受前提下練習(xí)，與床面約成15°，每天50次。股四頭?。河昧嚲o大腿10s后放松5s，每天鍛煉約500次。小腿后側(cè)肌群：膝關(guān)節(jié)完全伸直后用雙腳用力下踩，持續(xù)10s后放松5s，每天約500次。扎馬步：術(shù)后9周時(shí)，在保證膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛的前提下練習(xí)，每次約1min。對(duì)于屈膝角度：每天行2次屈膝練習(xí)。拆下膝關(guān)節(jié)支具后，屈膝至一定目標(biāo)角度，維持約15min，再戴上支具，對(duì)活動(dòng)后的膝關(guān)節(jié)冰敷30min。根據(jù)病人個(gè)人的耐受度，可適量增減鍛煉次數(shù)。

對(duì)于ACL撕脫骨折，往往伴隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)軟骨以及骨髓等組織的損傷。單純的定性ACL的撕脫骨折往往有失偏頗。對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛及Lysholm等功能評(píng)分，ACL以外的關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織損傷造成的統(tǒng)計(jì)偏倚等應(yīng)該引起臨床工作者的注意。不同手術(shù)方式均是為了固定撕脫骨折塊，同時(shí)恢復(fù)ACL的張力，在最小損傷的同時(shí)，使病人獲得最大的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床工作中，手術(shù)時(shí)間是一個(gè)很重要的問(wèn)題，縮短手術(shù)時(shí)間，能大大減少病人術(shù)后并發(fā)癥。