李菲,王秋虹,魏軍平

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微小血管并發(fā)癥之一。國際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查顯示，2019年全球糖尿病患病率為9.3%，預(yù)計2030年將上升到10.2%[1]。慢性腎臟損害一般發(fā)生在1型糖尿病持續(xù)10年后，2型糖尿病確診時即可出現(xiàn)[2]?，F(xiàn)已知DN的發(fā)病機(jī)制與糖代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子激活、氧化應(yīng)激以及自噬等相關(guān)。在我國，有20%～40%的糖尿病患者合并DN，其已成為慢性腎臟疾病和終末期腎病的主要原因[3]。糖尿病合并慢性腎臟病還會增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DN的方法主要包括改變不良生活方式、合理控制蛋白質(zhì)攝入、控制血糖水平、控制血壓、糾正血脂代謝異常、透析以及移植等[3]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無DN病名的明確記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”“水腫”等范疇。中醫(yī)藥療法在改善DN患者的臨床癥狀、調(diào)節(jié)糖脂代謝和機(jī)體炎癥因子、降低蛋白尿、保護(hù)腎功能及延緩DN病情進(jìn)展等方面具有優(yōu)勢，且治療過程中的不良反應(yīng)較少?，F(xiàn)結(jié)合近年來中醫(yī)藥治療DN的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為DN的治療提供依據(jù)。

1 中醫(yī)藥治療

1.1分型論治 目前對于DN的中醫(yī)分型論治尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。雖然臨床中各醫(yī)家對DN的分型見解不一，但總體是按本虛標(biāo)實辨證施治。楊霓芝將DN分為四型論治，燥熱陰虛型予以白虎加人參湯加減；氣陰兩虛型予以生脈散合六味地黃湯加減；脾腎氣(陽)虛型予以金匱腎氣丸加減；陽衰濁毒瘀阻型予以真武湯合二陳湯加減[5]。李平將DN分為肝腎陰虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)、濁毒內(nèi)蘊六型論治[6]。王耀光將DN虛證分四個證型論治：肺腎陰虛型予沙參麥冬湯治療，氣陰兩虛型予參芪地黃湯治療，脾胃氣虛型予參苓白術(shù)散治療，脾腎陽虛型予真武湯合金匱腎氣丸治療；實證分水濕溢表、瘀血阻滯和濁毒內(nèi)蘊三型論治[7]。

1.2分期論治 DN發(fā)展的不同階段病機(jī)不同。諸多醫(yī)家將DN分早、中、晚三期論治，但對各期辨證分型的認(rèn)識不同。早在1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會就主張對DN在分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行分型辨證施治[8]。李果烈認(rèn)為，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為早期DN的主要證型，治療上主張益氣滋陰、化瘀通絡(luò)[9]。鄔嘉琛認(rèn)為脾腎氣陰兩虛是DN早期的主要證型，主張“補腎不如補脾”，以健脾益氣為主；中后期以濕濁證較為突出，治以通降胃氣[10]。姚源璋將DN分為初期(氣陰兩虛)、中期(脾腎兩虛)、晚期(腎用失司)論治[11]；李傳平將DN分為早期——隱性或微量白蛋白尿期，此時宜益氣養(yǎng)陰、補腎固精、活血化瘀；中期——持續(xù)顯性蛋白尿期，分為肝腎不足、陰陽兩虛及脾腎陽虛三型；晚期——腎衰竭期，腎元衰敗，治以補益脾腎、活血解毒泄?jié)駶醄12]。

1.3辨機(jī)論治 辨機(jī)論治指以病機(jī)為基礎(chǔ)指導(dǎo)中醫(yī)進(jìn)行臨床治療的方法，由許建陽等[13]首次提出，主要通過“四診”抓住病機(jī)的各個要素，辨析復(fù)合證，辨清各個相關(guān)要素之間的線性與網(wǎng)狀聯(lián)系，以揭示證的本質(zhì)。明辨病機(jī)發(fā)展規(guī)律是提高中醫(yī)藥治療DN療效的關(guān)鍵。李敬林認(rèn)為毒損腎絡(luò)是DN病機(jī)的關(guān)鍵，解毒活絡(luò)是根本治療原則[14]。王茂泓認(rèn)為，風(fēng)火相煽、腎精虧虛是DN的重要病機(jī)，主張從厥陰論治[15]。曹式麗認(rèn)為，痰瘀阻絡(luò)貫穿DN發(fā)病的整個過程，風(fēng)邪入絡(luò)可誘發(fā)DN反復(fù)發(fā)作或加重病情，主張從絡(luò)論治[16]。孟加寧和姚源璋[17]提出，瘀熱是中晚期DN的重要病機(jī)，以清熱涼血化瘀、澀精固腎為治療大法。王耀獻(xiàn)提出，DN可從初始病機(jī)、體質(zhì)病機(jī)、衍生病機(jī)、證候病機(jī)和共通病機(jī)進(jìn)行論治，初始病機(jī)為熱邪，脾腎素虛之人易患DN，衍生病機(jī)定位疾病發(fā)展階段，證候病機(jī)包括八綱和臟腑辨證，共通病機(jī)定位疾病全程[18]。

1.4專方專藥治療 當(dāng)前關(guān)于DN的中醫(yī)治療研究以自擬方或基本方或由基本方化裁的方劑較為多見。專方專藥大部分是各醫(yī)家根據(jù)自己豐富的臨證經(jīng)驗總結(jié)的具有良好治療效果的方劑，用于DN治療時，取得了良好的療效。胡愛民等[19]運用自擬方糖腎煎(太子參、生黃芪、生地黃、五味子、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、三七、赤芍)治療DN發(fā)現(xiàn)，其能夠有效緩解DN患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)糖脂代謝，減少尿蛋白，延緩DN病程進(jìn)展。黃彩霞和李建民[20]運用自擬方通絡(luò)保腎復(fù)方(生黃芪、蘆根、白茅根、車前草、丹參、三七等)治療早期證屬氣陰兩虛兼有血瘀的DN患者發(fā)現(xiàn)，該方能夠明顯緩解患者的癥狀，減少蛋白尿；廖紅霞等[21]用真武湯合桂枝茯苓丸(茯苓、生姜、芍藥、制附子、白術(shù)、桂枝、丹皮、桃仁)治療水瘀互結(jié)型DN患者發(fā)現(xiàn)，該方能夠有效改善患者水腫、畏寒、腰肢酸痛等癥狀，延緩疾病進(jìn)展；儲瑾和何立群[22]研究發(fā)現(xiàn)，糖腎1號方(太子參、生黃芪、生地黃、鹿角膠、澤蘭、川黃連、丹參)可改善DN Ⅲ期氣陰兩虛型患者的臨床癥狀并降低尿微量白蛋白；吳海艷和王旭[23]的研究顯示，芪苓腎消湯(生黃芪、茯苓、生地黃、山藥、丹參、澤瀉、太子參、地龍、桃仁等)可有效緩解氣陰兩虛夾瘀型DN患者的臨床癥狀，改善尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮以及血肌酐等指標(biāo)。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1中藥專方與西藥結(jié)合 中藥專方由于成方固定，適用于患有某種疾病的特定患者，無需加減，方便快捷。對于DN患者，中藥專方聯(lián)合西醫(yī)降壓、降糖等基礎(chǔ)治療的臨床效果顯著?，F(xiàn)代人們生活節(jié)奏較快、工作繁忙，中藥專方免去煎煮過程，易于攜帶，在保證療效的同時，中藥專方聯(lián)合西藥治療成為很多患者的優(yōu)先選擇。李鵬輝等[24]將辨證為氣陰兩虛兼瘀型的DN患者隨機(jī)分為對照組和治療組，兩組均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服十一味益腎降糖片治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者的蛋白尿顯著改善，臨床癥狀緩解，腎衰竭進(jìn)程延緩。陳濤[25]將老年早期DN患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，兩組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組加用益腎化濕顆粒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床癥狀緩解，血脂代謝和腎功能改善。郭艷等[26]將早期DN患者分為對照組和觀察組，兩組均予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組加用百令膠囊，結(jié)果顯示，觀察組患者腎功能指標(biāo)及胰島素抵抗情況較對照組明顯改善。李一北等[27]給予DN患者西醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，加用雷公藤多苷治療，結(jié)果顯示，其能夠顯著減少蛋白尿。趙建紅等[28]的研究顯示，在DN常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組加用纈沙坦膠囊治療，治療組加用芪明顆粒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，芪明顆粒在改善早期DN患者臨床癥狀、炎癥因子、尿微量白蛋白方面優(yōu)于對照組。

2.2中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合 中醫(yī)辨證是指在診療過程中對疾病進(jìn)行辨證分型，西醫(yī)辨病是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診療。由于DN的進(jìn)展過程中證型存在動態(tài)變化，再加上個體差異，因此診療過程中應(yīng)根據(jù)患者實際情況進(jìn)行辨證治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過實驗室檢查等方法對DN患者進(jìn)行診斷及治療更加準(zhǔn)確。將中醫(yī)辨證治療與西醫(yī)辨病治療結(jié)合可以發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，各取所長，以期獲得更好的治療效果。陳哲等[29]發(fā)現(xiàn)，活血降糖飲聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療可改善早期DN患者的腎功能，減少尿蛋白，緩解患者的臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。黃國東等[30]采用復(fù)方仙草顆粒治療脾腎虧虛、濕熱瘀血型DN Ⅲ期患者發(fā)現(xiàn)，患者的腎功能改善，尿白蛋白排泄減少。鄧小敏等[31]發(fā)現(xiàn)，三仁湯加減方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可降低肥胖2型糖尿病合并DN患者的血糖、糖化血紅蛋白水平以及尿蛋白定量。方六一等[32]研究表明，金芪玉泉方結(jié)合降糖、降壓等基礎(chǔ)治療能顯著減少氣陰兩虛夾瘀型DN患者的尿蛋白，并改善患者腎功能。

2.3宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合 宏觀辨證即采用中醫(yī)傳統(tǒng)方式進(jìn)行辨證的方法，缺乏定量及微觀辨證的指標(biāo)。微觀辨證是指在微觀指標(biāo)的層次上對疾病進(jìn)行認(rèn)識與辨別。治療DN患者的過程中進(jìn)行宏觀辨證，結(jié)合患者的蛋白尿、炎癥因子等微觀實驗室指標(biāo)診療，將中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證結(jié)合，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，可獲得較好療效。在宏觀辨證和微觀辨證的基礎(chǔ)上，選用經(jīng)現(xiàn)代實驗研究證明具有特殊作用的中藥進(jìn)行加減，以增強治療效果。謝紹鋒等[33]將2型DN患者隨機(jī)分為中藥組和對照組，兩組均予以基礎(chǔ)治療，其中中藥組加用芪葵顆粒治療，結(jié)果顯示，中藥組患者的尿白蛋白/肌酐比值、尿白蛋白排泄率低于對照組；中藥組患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β1以及尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1的水平顯著低于對照組。王永軍等[34]將早期DN患者分為對照組和治療組，兩組均予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方，結(jié)果顯示治療組高敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α降低的趨勢較對照組更顯著。富宏等[35]給予DN Ⅲ期患者西醫(yī)基礎(chǔ)治療+中藥降糖復(fù)方治療后，患者尿微量白蛋白肌酐比值總有效率高于單純予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療的患者[70%(21/30)比40%(12/30)](P<0.05)。竇晨輝等[36]的研究顯示，采用常規(guī)基礎(chǔ)治療+益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療的患者尿白蛋白排泄率、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子降低的水平均優(yōu)于單純予以常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者。

3 外治法

外治法泛指藥物不經(jīng)口服而發(fā)揮治療作用的方法。中醫(yī)關(guān)于DN的外治法主要包括灸法、藥物貼敷、足浴、灌腸等。灸法是指通過灸的方式借用熱度將藥物成分透入人體穴位從而發(fā)揮效用；藥物貼敷是直接將藥物敷在載體上再與皮膚接觸使其有效成分通過穴位滲入體內(nèi)發(fā)揮作用；足浴是將藥物用泡腳的方式刺激腳底穴位發(fā)揮作用；灌腸是將藥物熬成液體灌入直腸，通過血管直接將有效成分吸收入血，見效較快?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，外治法治療DN可以緩解患者的臨床癥狀，延緩DN病程進(jìn)展，且能在一定程度上緩解肝、腎的代謝負(fù)擔(dān)。費愛華[37]研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血灸法能很好地改善早期DN患者的臨床癥狀，降低尿白蛋白排泄率。金真等[38]采用穴位貼敷治療DN Ⅳ期患者發(fā)現(xiàn)，萸桂散貼敷雙涌泉和雙腎俞可有效緩解患者的臨床癥狀，降低尿微量白蛋白與肌酐比值。劉挺[39]采用含有大黃、厚樸、黃芪等的中藥灌腸治療DN患者發(fā)現(xiàn)，其能夠有效降低DN患者的血肌酐、尿素氮水平，減少DN患者24 h尿蛋白定量。韓海燕等[40]觀察臍療治療脾腎氣虛、濕濁瘀阻型DN發(fā)現(xiàn)，葉氏糖腎方加臍療能明顯改善DN患者的臨床癥狀，降低蛋白尿水平，延緩腎衰竭。

4 針刺療法

針刺通過作用于特定穴位激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣發(fā)揮作用。針刺療法避免了藥物導(dǎo)致的肝腎損害，可在一定程度上減輕DN患者的肝、腎負(fù)擔(dān)，且聯(lián)合中藥治療DN的效果更佳。張智龍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃針法可以改善DN患者糖代謝紊亂導(dǎo)致的進(jìn)行性腎損害，其作用機(jī)制可能與修復(fù)淋巴細(xì)胞損傷有關(guān)。韓向莉等[42]發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合解郁健脾滋腎祛瘀湯配合針刺治療早期DN患者的有效率高于單純西醫(yī)常規(guī)治療。蓋云等[43]發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)基礎(chǔ)療法+益氣軟堅方+針刺能有效改善DN患者的腎功能。

5 小 結(jié)

DN病程較長，疾病進(jìn)展過程中臨床表現(xiàn)多樣，變癥叢生，論治依據(jù)也各不相同。中醫(yī)藥治療可有效緩解DN患者的臨床癥狀，減少尿蛋白，延緩病程進(jìn)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)炎癥因子等方面的優(yōu)勢。DN的中醫(yī)藥治療應(yīng)注意以下幾個要點：①要重視用藥的規(guī)范性。因DN病程較長，故應(yīng)指導(dǎo)患者長期規(guī)范用藥。臨床中不必拘泥于某種特定的治療方式，可依據(jù)患者的實際情況交叉結(jié)合使用，以取得最佳的治療效果。②應(yīng)處理好本虛與標(biāo)實的關(guān)系。DN可分為本證和標(biāo)證，治療上須分清主次，靈活用藥。③要處理好中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)系。中西醫(yī)結(jié)合治療DN的效果優(yōu)于單純西藥或單純中藥治療，如何在西藥治療的基礎(chǔ)上更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，延緩DN患者的病情進(jìn)展是今后研究的方向。

近年來中醫(yī)藥治療DN的臨床研究有了較大進(jìn)展，在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面顯示出獨特優(yōu)勢。但無論是藥物療法還是非藥物療法均尚缺乏關(guān)于遠(yuǎn)期療效的評價。上述臨床研究觀察療程較短，多為1～3個月，隨訪研究較少，在評價指標(biāo)方面，終點事件發(fā)生率鮮有納入評價體系。關(guān)于早期DN研究的試驗設(shè)計方面，應(yīng)對高血壓、感染等可能引起微量白蛋白尿增多的情況進(jìn)行分析說明，以保證各組間基線匹配。針灸等非藥物療法可避免西藥的不良反應(yīng)，但目前臨床報道較少，尚缺乏對于取穴規(guī)律的研究。中醫(yī)外治法治療DN也積累了一定經(jīng)驗，但重復(fù)研究較多，缺乏循證研究。深入研究中醫(yī)藥治療DN的作用機(jī)制，開展更多高質(zhì)量、療程更長的循證醫(yī)學(xué)研究，科學(xué)評價中醫(yī)藥療法對DN臨床結(jié)局的影響是未來的研究方向。