吳振，尹琦，胡彥華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外科，哈爾濱 150086)

門靜脈高壓(portal hypertension，PH)是一種常見的臨床綜合征，常見于慢性肝炎后肝硬化患者，當肝靜脈壓力梯度≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，可引起食管-胃底靜脈曲張、脾大和脾功能亢進等臨床癥狀[1]。食管-胃底曲張靜脈破裂出血是導致PH患者死亡的主要原因，患者首次出血后6周內的死亡率達15%～20%[2]。脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(簡稱脾切斷流術)能夠有效地降低食管-胃底曲張靜脈破裂出血的風險[3]。然而，脾切斷流術后仍有部分患者在近期或遠期再次出現嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，有資料顯示，脾切斷流術患者術后5年和10年的再出血發(fā)生率分別為6.2%和13.3%[4]。由此可見，脾切斷流術后再發(fā)上消化道出血的現象并不少見，其出血原因復雜且不易鑒別，出血期間常因未能及時或無法行內鏡檢查而錯過診斷和治療的最佳時期。現就脾切斷流術術后常見的引起上消化道再出血的近期和遠期原因及針對不同出血原因的相應治療措施予以綜述，以期為臨床工作及相關研究提供參考。

1 脾切斷流術術后近期再出血的原因

1.1手術遺漏的曲張靜脈破裂出血 脾切斷流術主要通過離斷門奇靜脈間的賁門周圍血管組達到止血目的。手術要求徹底結扎阻斷包括胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈和冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的異位高位食管支在內的所有食管-胃底曲張靜脈叢[5]。然而，PH患者長期高水平的門靜脈壓力常致使食管-胃底之間靜脈叢迂曲成團、冠狀靜脈終端位置異常以及多支冠狀靜脈形成等代償性結構，可能導致手術過程中遺漏這些重要的屬支。特別是高位食管支以及可能存在的異高位食管支進入食管肌層的位置距離賁門較遠，手術解剖游離距離不夠，常容易被遺漏[6]。也有學者認為，膈角與食管后隙內的血管因手術時解剖空間狹小、視野受限，也很容易被遺漏[7]。術后門奇靜脈間的反常血流因失去已離斷血管的分流，集中涌向遺漏的血管，使其壓力進一步升高導致破裂出血。

1.2應激性潰瘍出血 應激性潰瘍是導致脾切斷流術后再發(fā)上消化道出血的一個不可忽視的因素。在PH患者中，較高的門靜脈壓力常致使胃黏膜下血液回流障礙，胃黏膜及黏膜下層組織缺血、缺氧，胃黏膜保護屏障功能受損。大多數患者術前常存在消化道出血、肝功能不全以及凝血功能障礙等病史，這些均是導致應激性黏膜病變的高危因素，術前患者極有可能已經處于應激狀態(tài)。脾切斷流術后，賁門、胃底周圍血管被破壞，胃腸道血液進一步回流受阻，加重了胃黏膜缺血缺氧狀態(tài)，使胃黏膜防御和修復能力明顯下降。脾切除又削弱了機體的免疫力，增加了應激性潰瘍的發(fā)生可能[8]。同時，手術創(chuàng)傷、麻醉反應以及術中失血等刺激造成機體內血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、利尿激素等多種激素分泌和釋放，使胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌注量驟減，胃黏膜細胞脫落壞死[9-10]。由于上述多種因素，患者術后早期可發(fā)生應激性潰瘍，表現為上消化道出血、嘔血和(或)黑便，重者可出現失血性休克。

1.3門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastro-pathy，PHG)出血 PHG是導致脾切斷流術后再發(fā)上消化道出血的重要因素之一。PH時，胃黏膜常發(fā)生非炎癥性損傷引起PHG，表現出嘔血和(或)黑便等上消化道出血的癥狀，而脾切斷流術可能誘發(fā)或加重原有PHG[11]，其機制可能為脾切斷流術破壞了胃周圍血管的血液供應，導致靜脈回流受阻，黏膜下血管淤血擴張，血漿外滲，胃黏膜廣泛水腫[12]；胃黏膜下層的動-靜脈短路大量開放，引起黏膜下血液分流以及微循環(huán)障礙，從而導致胃黏膜有效血流量減少、代謝功能紊亂和屏障功能受損，形成PHG[13]。如術前已合并PHG，脾切斷流術可導致胃組織的氧供和灌注減少，胃組織進行性缺氧缺血，加重胃黏膜下充血和局部缺血，從而導致細胞壞死出血。術后門靜脈壓力一過性升高，導致胃壁靜脈壓力升高，內皮素-1、過氧亞硝酸鹽及一氧化氮等損壞因子水平升高，損壞胃黏膜的防御功能[14]。若術中不慎損傷迷走神經，造成胃潴留，刺激胃泌素及胃酸大量分泌，進一步加重了胃黏膜病變[15]。在一定條件的誘因(如進食刺激性食物、藥物等)作用下，術后患者可再次出現上消化道出血。

2 脾切斷流術術后遠期再出血的原因

2.1殘留曲張靜脈破裂出血 門奇靜脈之間側支循環(huán)豐富，標準的脾切斷流術僅離斷了賁門周圍血管組，中斷食管-胃底周圍的曲張靜脈，任何殘留的曲張靜脈均有可能破裂出血。曾有學者指出，PH患者食管下段(賁門上方4～5 cm)周圍的外縱和內環(huán)肌之間也有少量曲張靜脈，它們連接著食管旁靜脈和食管黏膜下靜脈，而脾切斷流術中并未對此進行處理[16]。脾切斷流術僅切斷了食管-胃底周圍漿膜外的血管，而無法處理黏膜下層和肌層的靜脈曲張叢。因此，脾切斷流術后，一旦脾胃區(qū)門靜脈壓力持續(xù)升高，來自食管-胃底周圍黏膜下層、肌層以及其他殘留靜脈曲張將進一步加重，并最終導致這些曲張靜脈的破裂出血。同時，手術可造成胃遠端靜脈高動力狀態(tài)和壓力升高，增加胃靜脈曲張破裂出血的風險[17]。有文獻報道，與食管靜脈曲張相比，術后胃遠端靜脈曲張更容易破裂出血[18]。

2.2門奇靜脈之間側支循環(huán)重新形成曲張靜脈破裂出血 脾切斷流術不僅為肝臟提供足夠的門靜脈灌注，還可能導致門靜脈壓力不降或降低不明顯。若術后伴有門靜脈血栓形成或加重，可能導致門靜脈壓力的進一步升高。肝硬化是引起PH的常見病因，由于其特殊的病理生理特點和血流動力學改變，患者門靜脈血栓發(fā)生率為6.6%[19]。脾切除可使肝硬化PH患者門靜脈系統血栓(portal venous system thrombosis，PVST)的形成風險增加10倍[20]。有文獻統計，肝硬化PH行脾切斷流術后PVST的發(fā)生率為30.1%～47.8%[21]。PVST形成減少了流入肝臟的血液，導致肝功能進一步惡化，門靜脈壓力升高[22]。持續(xù)高水平的門靜脈壓力可迅速促進側支循環(huán)的形成，重新建立門靜脈與奇靜脈之間的通路。此外，部分研究者發(fā)現，脾切斷流術術后有大量促進血管生成作用的細胞因子分泌，術后3個月術區(qū)附近粘連血管增生，促進門奇靜脈之間側支循環(huán)的新血管生成[23-24]。新形成的食管-胃底曲張靜脈叢隨時都有可能再次破裂出血。

3 術后再發(fā)上消化道出血的治療

對于脾切斷流術后再發(fā)上消化道出血的治療，應首先認識到該術式的局限性，其主要是針對PH患者的“對癥治療”，而非“對因治療”。并未徹底解決導致PH的病因——肝硬化，若術后肝功能控制不佳，可能導致門靜脈壓力的繼續(xù)升高；此外，術后可能形成的PVST是導致門靜脈壓力升高的另一重要因素。結合具體的出血原因及患者自身實際情況早期施行個體化的干預治療，并應重視對PH患者的病因治療以及對PVST的防治。

3.1近期再出血的治療

3.1.1手術遺漏的曲張靜脈破裂出血的治療 由于手術遺漏的曲張靜脈破裂出血的出血量較多，常于術后早期出現，癥狀危重程度與術前相似，應爭取早期再次進行手術治療，徹底離斷可能遺漏的血管[25]。但有學者認為，此種再出血常與初次手術相隔時間較短，患者全身狀況較差，難以承受再次手術的打擊，且腹腔粘連嚴重，再次手術止血困難較大[26]。與手術治療相比，胃鏡下相關止血治療侵襲性小，對患者身體狀況的要求較低，可作為不能接受手術治療患者的補救治療措施[27]。由此可見，在穩(wěn)定患者身體生命體征的同時，盡早行手術治療是制止此類出血的有效方法，如條件不允許，可考慮行內鏡下相關治療或介入手術治療。

3.1.2應激性潰瘍出血的治療 應激性潰瘍引起出血的出血量較少，多以保守治療為主，且止血效果較好。輸血、補液、禁食水及胃腸減壓等對癥支持治療可以減少胃張力，促進胃黏膜的血液循環(huán)。同時，應用抑酸藥、胃黏膜保護劑、止血藥等治療后，多數患者可自行緩解[28]。當藥物治療無效時，可考慮行消化內鏡檢查，不僅可以確診應激性潰瘍，還可以進行內鏡下止血治療，如出血局部噴灑止血藥物、注射止血劑、熱凝止血等[29]。應激性潰瘍出血多于脾切斷流術后早期出現，患者身體狀況尚未恢復，慎行手術治療。對藥物和內鏡治療仍不能控制出血的患者，才考慮外科手術治療。

3.1.3PHG出血的治療 對于PHG導致的出血，目前多以藥物治療為主。如β腎上腺素能受體拮抗劑、生長抑素和奧曲肽、血管升壓素和特利加壓素等都取得了良好的臨床效果[30]。對于藥物不能控制的出血，可考慮行內鏡下相關止血治療，如內鏡下熱凝固療法等，能夠快速有效的止血。然而，有學者認為，內鏡治療對于PHG所致出血的治療效果往往不明顯，可能由于PHG所致出血是典型的彌漫性和隱匿性出血，而內鏡治療主要針對單一的主要出血部位進行燒灼或注入硬化劑[31]。若內鏡治療效果不佳，可考慮行近端胃切除術(Phemister術)控制PHG導致的出血[32]。經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和分流手術可通過降低了門靜脈壓力，增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜微循環(huán)，制止PHG出血[33]。術后早期患者身體尚未徹底恢復，TIPS較分流術侵襲性小，更具有優(yōu)勢。對于內鏡治療效果不佳患者，TIPS治療不僅能有效降低門靜脈壓力，還能從根本上解決PHG。

3.2遠期再出血的治療

3.2.1內鏡治療 內鏡治療是術后遠期殘留曲張靜脈破裂出血及重新形成的食管-胃底曲張靜脈破裂出血的主要干預手段之一。及時發(fā)現和了解曲張靜脈破裂出血的進展情況，并采取內鏡下相關治療如內鏡下食管靜脈套扎術(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)、內鏡下硬化治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)。有報道指出，EIS可能并發(fā)食管潰瘍、狹窄或穿孔等，并發(fā)癥死亡率高，故目前多采用EVL[34]。脾切斷流術用于切斷漿膜層靜脈曲張，而EVL可治療食管和胃底黏膜淺表曲張靜脈破裂出血，兩者形成有效的互補治療策略，有效地控制了殘留的曲張靜脈破裂出血。有研究表明，EVL治療不僅能制止術后曲張靜脈再次破裂出血，還可以縮短其他食管-胃底之間曲張靜脈的直徑，減小靜脈曲張的總表面積，減少靜脈曲張表面的摩擦和胃酸腐蝕，并減少再次發(fā)生靜脈曲張破裂出血的次數[35]。也有學者認為，脾切斷流術后定期內鏡檢查對降低肝硬化PH的食管-胃底靜脈曲張再出血率有一定的幫助[36]。

3.2.2經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) TIPS通過降低門靜脈壓力為行脾切斷流術后再發(fā)食管-胃底靜脈曲張破裂出血PH患者提供了有效的干預手段，但該手段也存在不足之處，如影響入肝血流，可能使肝性腦病、急性肝衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。脾切斷流術后，PVST的形成嚴重影響TIPS的成功率等[37]。隨著技術的發(fā)展，上述困難將逐漸被克服。有研究顯示，TIPS不僅能有效地利用血管內技術將門靜脈形成的血栓再通，還可通過建立門靜脈分流解決曲張靜脈破裂出血的癥狀，并防止血栓復發(fā)[38]。臨床實踐表明，脾切斷流術后再發(fā)上消化道出血患者接受TIPS治療后，肝性腦病的發(fā)生率較低，肝功能明顯改善[39]。對于終末期肝硬化等待肝移植的患者，TIPS可能是預防靜脈曲張再出血和改善門靜脈血栓再通的良好替代方案[40]。目前，尚缺乏TIPS對脾切斷流術后再發(fā)曲張靜脈破裂出血治療的大數據研究和長期隨訪隨機對照試驗研究。

3.2.3手術治療 對于經積極非手術治療仍出血的PH患者，需再次手術治療。然而，目前關于手術術式的選擇尚未達成共識，主要以再次斷流術和分流術為主。李光新等[41]采用經胸食管橫斷術(改良Walker′s術)對52例行脾切斷流術后再出血PH患者進行治療的研究顯示，該術式的近期止血可靠，遠期止血效果良好；并認為改良的Walker′s術可以避免脾切斷流術后腹腔粘連和PVST等，適用于所有PH術后再出血患者[42]。然而，經胸食管橫斷術對機體的要求較高，對機體創(chuàng)傷較大，并不適用于合并心、肺功能障礙的患者。有學者提出，再次斷流同時行食管橫斷吻合和近端胃切除能有效控制食管肌層和黏膜下層的曲張靜脈破裂出血[43]。李小琴等[44]對2例術后再出血PH患者進行改良Sugiura手術發(fā)現，其中1例患者出現食管下段瘺，認為脾切斷流術后食管下段與胃底周圍粘連瘢痕化嚴重，再次行斷流術時需慎重；同時還認為，在肝功能控制良好的情況下，行限制性門腔分流術是安全有效的。周光文和關蛟[45]認為，脾靜脈血栓的形成限制了分流手術方式的選擇，無法選擇行近端和遠端脾腎分流術，腸腔靜脈側側分流術可能是唯一的手術方式。此外，分流術對患者肝功能的要求較高，但術后療效還有待商榷。因此，在首次脾切斷流術斷流徹底的情況下，術者應根據患者的Child-Pugh分級和終末期肝病模型評分，合理選擇手術方式。

3.2.4肝移植 肝移植是目前治療脾切斷流術后反復上消化道出血的有效方法，可從根本上解決PH血流動力學紊亂，彌補脾切斷流術的不足。對于藥物、內鏡、介入以及手術治療后仍反復出現上消化道出血的脾切斷術后患者，肝移植可作為最終的治療措施。然而，供體肝源的短缺、昂貴的醫(yī)療費用等因素限制了肝移植的臨床推廣[46]。

4 小 結

我國每年有大量PH患者因食管-胃底靜脈曲張靜脈破裂出血接受脾切斷流術，該術式一直是我國治療PH的主要手術方式之一，取得了良好的臨床效果，但仍有部分患者術后可再次出現上消化道出血的癥狀，嚴重影響患者的生活質量和生命安全。對于術后再次出現嘔血和(或)黑便的患者，應及時行胃鏡檢查，以明確再出血的具體原因，制訂相應的治療方案。同時，應該重視對PH的病因治療，延長患者發(fā)生再次出血的時間，盡可能地減少再次出血的發(fā)生次數。