潘輝軍，汪春艷

(仙桃市第一人民醫(yī)院急診科，湖北 仙桃 433000)

急性心力衰竭指在原發(fā)性疾病基礎上因部分誘因導致機體血流動力學的急性變化，臨床表現主要為急性心源性休克和急性肺水腫。急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是機體在心臟功能異常基礎上，因各種誘因導致突然起病，并在短時間內惡化的一種疾病。研究指出，ADHF的發(fā)病率約為2.0%，而年齡>65歲患者約占總發(fā)病比例的10%[1]；且因ADHF導致的死亡病例增加了約6倍[2]。ADHF患者主要表現為相關危急臨床癥狀(低血壓、肺水腫等)，而與預后密切相關的一個關鍵為及時有效的治療。臨床治療ADHF的重點是有效糾正血流動力學異常、改善患者臨床癥狀、緩解患者充血癥狀等，以確保機體重要器官組織的正常供血[3]。因此，臨床中的主要治療策略為去除誘因，同時盡早確定誘發(fā)ADHF的病因，并進行對癥治療，待患者急性癥狀改善后，再盡快實施長期的干預治療(控制心肌重構、抑制機體過度激活神經內分泌等)，以改善ADHF患者的預后，降低病死率[4]?，F就ADHF的治療進展予以綜述。

1 治療ADHF的短期臨床目標和主要目的

ADHF的短期臨床治療目標主要為改善患者的相關臨床癥狀，并穩(wěn)定患者的血流動力學指標[5]。而對血流動力學指標進行改善的方式為增加ADHF患者心臟的每搏輸出量和排血量，降低右心房壓力和肺毛細血管楔壓，這些傳統(tǒng)治療可限制或避免心臟受損，對ADHF患者的長期預后十分有益。但通過相關臨床量化體征及癥狀的緩解情況評估ADHF患者的短期受益存在一定困難。雖然ADHF患者的主要癥狀為呼吸困難，但這一癥狀比較主觀，需要使用相關標準的調查問卷及比較客觀的觀察指標進行評估，如對ADHF患者的體重及尿量變化情況進行評估[6]。相關有意義的觀察指標還包括氧飽和度和實驗室指標(肝功能、腎功能及電解質等)。作為ADHF患者的快速臨床診斷方式，對血漿腦鈉鈦水平進行測定，能夠診斷并鑒別呼吸困難(若存在明顯的呼吸困難，但血漿腦鈉鈦水平較低，則基本能夠排除ADHF)。血漿腦鈉鈦水平還可以反映機體血流動力學指標的有效改善，血漿腦鈉鈦水平降低提示患者顯著受益。但存在短期內血流動力學指標改善與患者長期預后之間不一致的結果，因此不能局限于ADHF患者的臨床體征及癥狀改善。ADHF治療的主要受益指標是減少血管活性藥物的持續(xù)使用時間、縮短患者的住院時間(包括患者在重癥監(jiān)護病房內的時間)、降低患者的再住院率等，而治療的主要目的是降低患者的病死率和住院率。

2 ADHF的藥物治療

2.1血管擴張類相關藥物

2.1.1奈西立肽 奈西立肽是重組人腦鈉肽類藥物，其主要作用是對血管平滑肌產生松弛作用以及利尿、利鈉等；奈西立肽可有效地參與心血管系統(tǒng)的整個生理及病理學過程。研究指出，使用奈西立肽治療ADHF，可顯著改善患者的相關臨床癥狀，還可以使血流動力學相關指標得到有效改善[7]。與多巴酚丁胺相比，奈西立肽可有效降低患者惡性心律失常的發(fā)生風險及比例，同時還可減少ADHF患者室性異位節(jié)律的發(fā)生[8]。

2.1.2重組人心鈉肽 機體中的心鈉肽為一種多肽類激素，主要由心房產生并分泌。重組人心鈉肽可有效擴張機體血管，抑制神經內分泌激素，具有利尿的效果。給予ADHF患者重組人心鈉肽治療，心鈉肽進入機體后與血管內皮細胞中的跨膜蛋白受體——鳥苷酸環(huán)化酶受體結合，同時還可與血管內的平滑肌細胞結合，有效增加細胞中的粒-巨噬系祖細胞水平，起到舒張血管平滑肌的作用，使ADHF患者的動脈血管和靜脈血管得到有效擴張[9]。

2.1.3血管擴張劑使用的注意事項及適應證 血管擴張劑類藥物是臨床治療心功能不全的主要及常用藥物。血管擴張劑的主要作用是幫助患者及時改善自身血管容量，并對靜脈血管產生一定的擴張作用。研究指出，使用血管擴張劑可有效改善符合血管擴張劑治療適應證ADHF患者的臨床癥狀及相關血流動力學指標[10]。反之，就會導致患者重要臟器出現灌注不良，甚至加重患者心腎功能衰竭。血管張力及冠狀動脈血管灌注壓共同調控機體冠狀動脈血管的血流平衡，但ADHF患者失去了這一自我調控能力，完全依靠體循環(huán)血壓維持灌注，若沒有正確應用血管擴張劑，就會導致ADHF患者發(fā)生低血壓及心動過速，破壞冠狀動脈灌注與心肌耗氧量之間的平衡，增加ADHF患者的病死風險及心肌受損[11]。ADHF患者大多合并冠心病，當合并多種并發(fā)癥和相關誘發(fā)心力衰竭的影響因素時，冠心病在心力衰竭惡化過程中可能產生相關影響[12]，但目前臨床中并不能準確衡量，能夠肯定的是大幅度的血壓降低會使患者的心肌損害及灌注加重，對ADHF患者的預后產生嚴重影響。因此，在臨床使用血管擴張劑類藥物前，需對ADHF患者的冠狀動脈情況進行準確的檢查及判斷，以預防大幅度血壓降低發(fā)生。當ADHF患者處于心力衰竭代償期時，血液主要在心臟外部淤積，體循環(huán)及肺循環(huán)的負荷顯著增加，患者的早期死亡風險及病死率增加[13]。ADHF患者心功能的急性失代償主要由心室充盈壓升高導致，但容量超負荷與充血之間并不一致，容量異常時并不一定存在超負荷，發(fā)生容量超負荷時，使用血管擴張劑可顯著改善患者的后負荷功能和容量儲存功能，但如果超負荷不顯著，過度使用血管擴張劑類藥物，尤其是與利尿劑同時使用時，可能會引發(fā)血壓降低，影響患者預后[14]。

2.2利尿劑類相關藥物 由于利尿劑在臨床癥狀方面的益處以及在臨床中的普遍接受程度，因此不需要通過大規(guī)模的試驗對其效果進行評估。與長時間使用利尿劑不同，對于嚴重ADHF患者主要在負荷狀態(tài)正常的情況下使用利尿劑，可在短期內降低神經內分泌活性[15]。尤其對于急性冠狀動脈綜合征患者，應使用小劑量利尿劑進行干預治療，“彈丸”式大劑量注射(>1 mg/kg)會增加反射性血管收縮的發(fā)生風險[16]。臨床應依據患者的實際排尿反應，結合癥狀的改善程度調整利尿劑的使用劑量。

2.2.1袢利尿劑 不同類型利尿劑治療ADHF的作用機制不同，在腎小管不同位置發(fā)生作用，產生排鈉、排水等作用，增加尿量，從而降低血容量和細胞外容量，有效緩解ADHF患者的心臟負荷。但目前臨床中尚無大規(guī)模針對ADHF患者利尿劑治療效果的研究報道，因此臨床應用時一定要慎重。

2.2.2托伐普坦 托伐普坦屬于一種血管升壓素受體拮抗劑，是一種全新的利尿劑。托伐普坦可以對ADHF患者腎小管精氨酸血管升壓素受體產生選擇性的阻斷作用，托伐普坦的作用為不排鈉、排水[17]。研究證實，托伐普坦可有效降低ADHF患者的體重，使患者水腫得到有效緩解，降低心臟前負荷[18]。還有研究指出，應用托伐普坦治療ADHF的短期療效十分顯著，可有效改善患者的水腫及呼吸困難，且安全性較高，不會影響患者的相關生命體征(心率及血壓等)[19]。

2.3正性肌力類藥物 不管ADHF患者是否發(fā)生肺水腫，正性肌力藥物均是急性心力衰竭患者外周灌注不足時(低血壓和腎功能減退)對最適劑量利尿劑和血管擴張劑無效時的應用指征。改善ADHF患者的血流動力學指標可能成為臨床治療ADHF的主要目標，在此種情況下，正性肌力類藥物可能會發(fā)生作用，并且可能拯救患者的生命。但是，使用正性肌力類藥物治療ADHF也存在一定的潛在風險，可能引發(fā)心律失常，進一步加重患者的心肌缺血，同時還可能過度消耗患者的能量，使心肌功能進一步惡化，因此使用時一定要權衡利弊[20]。不同類型及種類的正性肌力類藥物的效益-風險比完全不同，通過對β1腎上腺素能受體產生刺激，并增加心肌細胞的胞質鈣離子水平的藥物，可能與正性肌力類藥物的高風險性存在關系[21]。

2.3.1左西孟旦 左西孟旦屬于鈣增敏劑，主要通過與心肌細胞中的肌鈣蛋白C結合，增強患者對鈣離子的敏感程度，使心肌收縮能力顯著增強[22]。左西孟旦既具有正性肌力作用，又可有效擴張血管，且不增加心肌耗氧量。研究指出，左西孟旦可有效改善ADHF患者血流動力學的相關指標，使其相關臨床癥狀得到有效緩解[23]。

2.3.2Istaroxime Istaroxime屬于松弛性正性肌力藥物。Istaroxime可以抑制機體中的鈉-鉀-腺苷三磷酸酶，同時對肌質網鈣泵產生有效的抑制作用，從而對鈣離子產生刺激，并使鈣離子通過心肌缺血的胞質膜交換器流入，提高心肌細胞中鈣離子濃度，增加心肌收縮力[24]。有研究指出，Istaroxime可有效改善ADHF模型的相關血流動力學指標，且不會影響心率，同時不會使心肌耗氧量增加[25]。

3 非藥物治療

3.1機械通氣 無創(chuàng)呼吸輔助機械通氣的類型包括兩種，即雙相正壓通氣和正壓通氣[15]。臨床上，如果給予ADHF患者常規(guī)藥物以及吸氧干預，還不能有效糾正呼吸衰竭，就需要及時使用機械通氣進行輔助治療[16]。機械輔助正壓通氣是ADHF患者發(fā)生心源性低氧血癥及肺水腫時常用的一種一線輔助治療方法。無創(chuàng)機械輔助正壓通氣可顯著降低急性心源性肺水腫患者的有創(chuàng)機械通氣比例，同時還可顯著降低這類患者的病死風險及病死率[26]。與標準氧療相比，無創(chuàng)機械輔助正壓通氣能夠更加快速地緩解患者的呼吸窘迫，同時還可以糾正酸堿代謝失衡，但對患者的短期(7 d及30 d)病死率不會產生顯著影響[27]。

3.2血液凈化 ADHF同時也是全身炎癥反應綜合征的一種臨床表現。通過超濾干預，對于利尿劑治療反應不理想的患者，不僅可以清除患者體內大量的鈉離子及水分，顯著減輕心臟前負荷，還可以有效清除血液循環(huán)過程中的相關炎癥因子(腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6和白細胞介素-1等)，使血尿酸水平顯著降低，緩解患者的全身炎癥反應，進而在一定程度上緩解患者的心力衰竭[28]。血液凈化治療方法主要包括連續(xù)血液凈化、血液透析以及血液濾過等。ADHF患者血液凈化治療的主要指征包括：存在高容量負荷現象(外周組織嚴重水腫及肺水腫等)，同時存在利尿劑抵抗及應用禁忌[29]；存在低鈉血癥，即血鈉<110 mmol/L，同時存在相關的臨床表現及癥狀(如腱反射功能減弱、肌張力減退及神志障礙等)[30]；若患者同時存在上述兩種情況，需要使用單純性血液濾過治療[18]；對于進行性腎功能減退、血肌酐>500 μmol/L或符合臨床其他相關指征患者應用血液透析治療[31]。

4 小 結

ADHF是臨床最常見的急性心力衰竭，隨著醫(yī)療技術的不斷改進，ADHF的臨床治療方式也不斷改變。目前臨床治療ADHF的常用方法為藥物治療，常用藥物主要包括鈣增敏劑、心鈉肽、重組人腦鈉肽以及奈西立肽等。臨床治療ADHF的目的是降低患者的住院率和病死率，但目前仍缺乏明確的循證醫(yī)學證據。未來臨床醫(yī)師需正確認識已有藥物的使用指征，從而提高臨床用藥水平，改善ADHF患者的預后。