覃睿，甘精華，陳曉，農(nóng)文政

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院婦科，南寧 530001)

宮腔鏡是一項具備微創(chuàng)特性的纖維光源內(nèi)鏡新技術(shù)，多用于宮腔病變的檢查、診斷和治療，該治療體系包括腔鏡、能源、光源、成像及灌流等系統(tǒng)，主要通過進入宮腔的鏡體前端光源觀察可疑部位，以直觀、準確地診斷宮內(nèi)病變，為治療提供數(shù)據(jù)和圖像等資料[1-2]。早在1896年，Pantaleoni[3]開始將宮腔鏡用于宮頸管息肉樣贅生物的診斷。20世紀70年代以來，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡在臨床婦科疾病中的應(yīng)用價值逐漸受到重視；1989年，美國食品藥品管理局批準將宮腔電切鏡應(yīng)用于臨床，自此婦科內(nèi)鏡手術(shù)才正式成為一種新的手術(shù)方式(即宮腔鏡手術(shù))[4]。目前，宮腔鏡手術(shù)已成為現(xiàn)代婦科常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，被稱為現(xiàn)代婦科的基本手術(shù)[5]。隨著現(xiàn)代宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也日益拓寬，不僅可用于宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉、黏膜下子宮肌瘤、縱隔子宮等疾病的治療；同時因該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可最大限度地保留患者生育功能等獨特優(yōu)勢，還可作為宮腔內(nèi)惡性病變的首選術(shù)式[6-7]。近年來，宮腔鏡聯(lián)合其他技術(shù)還在子宮內(nèi)膜惡性病變的治療中得到應(yīng)用?，F(xiàn)就宮腔鏡手術(shù)治療宮腔病變的研究進展予以綜述。

1 子宮肌瘤

子宮肌瘤是最常見的女性生殖器良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲，根據(jù)肌壁與肌瘤的關(guān)系分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤[8]。目前，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是治療宮腔內(nèi)肌瘤與黏膜下肌瘤的主要手段，被稱為上述疾病治療的“金標準術(shù)式”[9]。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)并非適用于所有子宮肌瘤，其適應(yīng)證主要包括：①有異常出血或月經(jīng)量過多的內(nèi)突壁間肌瘤、黏膜下子宮肌瘤及宮頸肌瘤，患者瘤體直徑多不足5 cm；②子宮體積不足10孕周，宮腔大小不足12 cm；③漿膜面距Ⅱ型肌瘤>5 mm；④黏膜下肌瘤瘤蒂不足5 cm；⑤年輕未婚或已婚患者，但尚未生育或既往有生育史但仍有強烈生育要求的患者；⑥因局限性疾病或全身性疾病不適合采取經(jīng)腹手術(shù)切除者[10]。此外，還應(yīng)嚴格控制宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的禁忌證，如生殖道急性感染、宮頸瘢痕無法充分擴張宮頸、合并心、肝、腎等重要臟器功能急性衰竭[11]。有研究顯示，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)成功率接近100%，臨床滿意率較高[12]。宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)效果的主要評價標準包括：①治愈，術(shù)后B超及宮腔鏡顯示宮腔內(nèi)無可見黏膜下子宮肌瘤，且患者術(shù)后月經(jīng)完全恢復(fù)正常；②有效，術(shù)后B超及宮腔鏡顯示子宮肌壁間可見少量殘余瘤體，且患者術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，主要癥狀均較治療前明顯緩解；③無效，宮腔鏡下僅切除了部分黏膜下肌瘤，手術(shù)前后月經(jīng)量無明顯改變，術(shù)后B超、宮腔鏡復(fù)查顯示宮腔內(nèi)可見凸出腫物，需要實施經(jīng)陰道或經(jīng)腹全子宮切除術(shù)進一步治療[13-14]。祁青玲[15]對320例在B超監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡肌瘤切除術(shù)治療的不同類型子宮黏膜下肌瘤患者的療效進行回顧性分析顯示，所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后1個月、3個月、6個月的總體治療有效率分別為75.17%(224/298)、92.28%(275/298)、99.33%(296/298)，遠期整體治療有效率接近100%，提示宮腔鏡在子宮肌瘤治療中具有較高的應(yīng)用價值。

2 宮腔粘連

宮腔粘連是宮腔內(nèi)手術(shù)感染與創(chuàng)傷導(dǎo)致基底層內(nèi)膜損傷而引起的子宮肌壁間的部分粘連或完全粘連，此時正常子宮內(nèi)膜被膜性粘連帶、肌性粘連或纖維結(jié)締組織替代，導(dǎo)致子宮生理功能疾病，并使患者失去正常生育功能[16]。經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等均是宮腔粘連的常見癥狀，還可導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥增多、流產(chǎn)風(fēng)險升高等，嚴重影響女性的日常生活與工作，可見宮頸粘連的早期診斷和治療尤為關(guān)鍵。

宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)指在宮腔鏡直視下分離或切除宮腔粘連，以恢復(fù)患者的正常月經(jīng)周期，改善妊娠與分娩結(jié)局[17]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離/切除術(shù)已經(jīng)成為宮腔粘連的首選治療手段，能夠促進受損子宮內(nèi)膜的生長，使新生子宮內(nèi)膜能夠有效覆蓋創(chuàng)面，降低了術(shù)后再次粘連的風(fēng)險，該術(shù)式的療效與宮腔粘連的程度、范圍、性質(zhì)等密切相關(guān)，其中粘連的性質(zhì)被認為是影響宮腔鏡粘連切除治療效果的主要因素[18]。除粘連對手術(shù)效果的影響外，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、應(yīng)用人工周期等也會影響宮腔鏡宮腔粘連切除的效果，可見促進術(shù)后受損子宮內(nèi)膜快速生長并覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防術(shù)后粘連再形成等對提高宮腔粘連患者宮腔鏡手術(shù)的整體獲益具有重要的臨床意義。此外，黃莉等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡粘連分離術(shù)或電切術(shù)的療效還受到宮內(nèi)節(jié)育器的影響。可見，采用宮腔鏡下粘連分離手或電切術(shù)治療時，應(yīng)結(jié)合患者具體情況制定手術(shù)治療方案，以減少各類因素對治療的影響，提高手術(shù)治療的有效率。

3 宮腔異物

宮腔異物指殘留在宮腔內(nèi)的不屬于機體或?qū)m腔內(nèi)的各類物體、材料等，以胚胎組織、胎骨組織、絲線結(jié)頭、宮內(nèi)節(jié)育器碎片等較常見[20]。宮腔鏡下宮腔異物取出術(shù)可全面直觀地判斷宮腔殘留異物的大小、位置、性質(zhì)及形態(tài)，可在直視下取出宮腔異物[21]。但在使用宮腔鏡治療宮腔異物時，還應(yīng)結(jié)合B超動態(tài)監(jiān)測，以確保宮腔鏡下異物取出過程的安全。B超可以清晰觀察宮腔內(nèi)異物的形態(tài)、位置及范圍，指導(dǎo)宮腔鏡手術(shù)的操作，有助于操作醫(yī)師實時掌握切割的方向與深度，減少治療對子宮的損傷，大大減少子宮穿孔發(fā)生的可能[22]。此外，B超引導(dǎo)下宮腔內(nèi)異物取出術(shù)能夠提高部分處于子宮內(nèi)膜下方或嵌頓于子宮壁內(nèi)異物的取出成功率[23]，對降低手術(shù)操作的盲目性、提高手術(shù)操作質(zhì)量與安全性均有重要意義。可見，B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)對宮腔異物的治療更具優(yōu)勢。

4 子宮內(nèi)膜良性病變

子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生癥等是常見的子宮內(nèi)膜良性病變，其中子宮內(nèi)膜增生癥是常見的內(nèi)分泌異常所致的子宮內(nèi)膜病變，主要表現(xiàn)為不孕、不規(guī)則宮腔出血等癥狀，常見治療是宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，該術(shù)式具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、保留子宮、術(shù)后機體功能恢復(fù)快速、對性生活及卵巢血供無影響等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為子宮內(nèi)膜增生癥的首選治療術(shù)式[24]。子宮內(nèi)膜切除術(shù)破壞了部分基底層結(jié)構(gòu)，使子宮內(nèi)膜無法對卵巢激素的表達做出反應(yīng)，患者常出現(xiàn)月經(jīng)量減少或完全閉經(jīng)等，從而達到治療功能失調(diào)性子宮出血的目的。子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的良性病變，患者多伴不同程度的平滑肌增生，主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期疼痛等，對于無生育要求或年長已生育患者，多提倡給予宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療，切除淺表層病灶及大范圍的子宮內(nèi)膜，達到減少經(jīng)量、緩解疼痛、改善閉經(jīng)等目的，手術(shù)效果較滿意。

除上述疾病外，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)還可用于子宮內(nèi)膜息肉的治療。子宮內(nèi)膜息肉指包含厚壁血管纖維化子宮內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜間質(zhì)的突出明顯的子宮內(nèi)膜表面良性腫塊，發(fā)病率較高，宮腔鏡可在直視下切除息肉，對病灶周圍正常組織的損傷或影響較小[25]。宮腔鏡操作創(chuàng)傷小的優(yōu)勢可能與宮腔鏡手術(shù)范圍局限有關(guān)，手術(shù)操作范圍局限，術(shù)中患者出血少，機體恢復(fù)較快。甘揚琴和謝卓見[26]比較宮腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜病變(子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜肌瘤等)的療效顯示，宮腔鏡治療的總有效率高于常規(guī)手術(shù)治療，且宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥(陰道出血、子宮穿孔等)發(fā)生率明顯低于常規(guī)手術(shù)，可見宮腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜良性病變的治療中具有重要的應(yīng)用價值。

5 子宮畸形

子宮縱隔是最常見的子宮畸形，可導(dǎo)致女性不孕、自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)等。隨著宮腔鏡在各類婦科疾病治療中的應(yīng)用，宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)已基本完全替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，并成為子宮縱隔治療的標準術(shù)式，宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)的開展能顯著提高患者的生活質(zhì)量，可明顯提高有生育要求患者的臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率[27]。此外，宮腔鏡子宮畸形切除術(shù)已成為目前子宮畸形的主要治療術(shù)式，可明顯改善患者的生殖預(yù)后，提高活產(chǎn)率，降低自然流產(chǎn)率[28]。宮腔鏡下子宮縱隔分離術(shù)或切除術(shù)的手術(shù)方式包括機械剪除、高頻電切、光纖分離等，其中宮腔鏡下機械剪除法適用于各類子宮縱隔，其優(yōu)點是：①操作簡便，手術(shù)用時短，并發(fā)癥少，術(shù)后機體功能恢復(fù)快；②對手術(shù)器械的要求不高，無需軟化宮頸；③手術(shù)操作的難度較小(剪刀進入子宮縱隔凹陷區(qū)域無較大難度)；④無需使用電源，可選用含電解質(zhì)的灌流液，大大降低了患者術(shù)中體液超負荷的風(fēng)險[29-30]；但該術(shù)式存在無法完全切除縱隔肌肉組織、術(shù)后粘連風(fēng)險依然存在、可能形成后天性縱隔等局限性。

高頻電切改善了傳統(tǒng)子宮縱隔切除的局限性，采用混合電流進行手術(shù)，兼具電凝與電切的效果，術(shù)中出血少；自子宮前后壁完全切除縱隔組織，可減少術(shù)后子宮前后壁粘連的發(fā)生[31]；但術(shù)前需要軟化宮頸，手術(shù)操作難度較大。此外，激光光纖分離亦可用于子宮縱隔的治療，具有術(shù)中出血少、操作簡便、可使用其他電解質(zhì)灌流液等優(yōu)點[32]；但治療時間較長、費用較高，且激光對操作者眼睛及患者宮腔鄰近內(nèi)膜組織均有損傷。因此，采用宮腔鏡治療子宮畸形時，應(yīng)綜合考慮患者具體情況，選擇更安全有效的手術(shù)方式。

6 子宮內(nèi)膜惡性病變

目前，宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌前病變及早期子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用已成為微創(chuàng)手術(shù)臨床研究的熱點和難點。宮腔鏡子宮內(nèi)膜定位活檢可提供準確的宮腔內(nèi)病變情況(包括病變大小、位置、表現(xiàn)、病灶血管分布)，并直接實施定位活檢，用于診斷子宮內(nèi)膜癌前病變與早期子宮內(nèi)膜癌的準確率較高，但靈敏度較低，僅接近80%[33-34]，提示不能僅依靠子宮黏膜的形態(tài)學(xué)變化診斷子宮內(nèi)膜惡性病變。有學(xué)者認為，宮腔鏡操作過程以及使用膨?qū)m介質(zhì)等可能會引起子宮內(nèi)膜腫瘤細胞的擴散，腫瘤細胞黏附和再生等[35]，但尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持。此外，宮腔鏡技術(shù)還可用于部分有強烈生育要求的年輕子宮內(nèi)膜癌患者的治療。Ivan等[36]采用宮腔鏡手術(shù)治療有生育要求的子宮內(nèi)膜癌患者，并術(shù)后給予患者孕激素治療的效果顯著，但仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，對患者遠期預(yù)后的影響尚有待進一步的深入探討。由此可見，宮腔鏡手術(shù)對于惡性腫瘤細胞盆腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移擴散以及對患者預(yù)后的影響存在較大爭議，仍需進一步的深入研究。

窄帶成像能夠清晰顯示黏膜淺層結(jié)構(gòu)，近年被用于宮腔鏡的成像。Surico等[37]將窄帶成像用于絕經(jīng)后宮腔病變患者的宮腔鏡手術(shù)的輔助觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，窄帶成像不僅能夠清晰觀察微血管的具體情況，還可辨別可疑部位，證實了宮腔鏡結(jié)合窄帶成像能夠顯著提高對子宮內(nèi)膜癌前病變與子宮內(nèi)膜癌早期識別的準確性。

7 小 結(jié)

宮腔鏡具有微創(chuàng)等特點，患者術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)已被廣泛用于臨床。在宮腔病變的診治過程中，將宮腔鏡檢查與患者病種、病情、臨床表現(xiàn)及其他影像學(xué)技術(shù)檢查結(jié)合制訂治療方案，能夠使患者獲得理想的臨床獲益。宮腔鏡通過天然腔道診斷和治療各類宮腔病變，可更直觀地了解宮腔情況，準確判斷病變位置、范圍，有助于制訂合理的治療方案，提高治療效果。但由于宮腔病變的種類較多，不同疾病的治療方法亦不同，且不適用于所有患者，仍需要進一步明確與改進。隨著宮腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，未來可能完全替代傳統(tǒng)診療或使更多患者獲益。