王玉輝

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215000）

膽囊結(jié)石包括膽總管結(jié)石，是最常見的膽囊疾病，近年來，隨著人們生活水平提高，高脂飲食，飲食不規(guī)律、久坐膽汁代謝不暢等成為膽囊結(jié)石的高發(fā)因素，發(fā)病率從40歲后隨年齡增長而逐年增高[2]，女性多于男性；在急診外科患者中由于膽囊劇烈收縮，膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或小結(jié)石掉落膽總管導(dǎo)致膽囊增大、急性膽囊炎發(fā)作、腹部劇痛，在引起急腹癥的疾病中僅次于闌尾炎居于第二位。超聲檢查具有無創(chuàng)性、檢查過程中患者痛苦小，可重復(fù)性及價格低成為被患者廣為接受的診斷膽囊結(jié)石的重要手段[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年4月—2020年1月收治的327例膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，其中包括178例女性，149例男性，年齡20～75歲，平均年齡55.5歲，所有患者入院前、后均接受過超聲檢查。

1.2 方法

本次選擇病例檢查過程中所使用的儀器為GE-P9、GE-E8，探頭頻率為3.5MHZ，檢查前準備包括：空腹8～12小時、避免食用易產(chǎn)氣食物、低脂飲食，急診患者不做特殊要求，檢查過程中探頭置于肋下、肋間、劍下等部位對膽囊及膽總管進行多角度實時掃查，對于腹部氣體較多，圖像質(zhì)量不滿意的患者，可囑其深吸氣后屏氣，減少肺部氣體干擾，注意觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、囊內(nèi)透聲情況，膽囊內(nèi)強回聲團（位置、數(shù)量、形狀、聲影等情況）；同時注意仔細掃查膽總管，觀察膽總管是否擴張，擴張的內(nèi)徑達到多少、擴張的范圍及是否有強回聲團。

2 結(jié)果

本次284例膽囊結(jié)石超聲檢查結(jié)果與術(shù)中實際發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理診斷對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲檢查診斷膽囊結(jié)石269例，術(shù)后診斷膽囊結(jié)石284例，其中284例膽囊結(jié)石中超聲檢查漏診15例，診斷準確率為94%；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后診斷43例，術(shù)前超聲膽總管擴張或正常但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石9例，這9例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石，腹部超聲診斷準確率達79%。

2.1 分析

隨著超聲儀器的圖像質(zhì)量提高，超聲診斷膽囊結(jié)石的準確率很高，但受諸多因素影響不可避免的存在漏診誤診的情況，本次選取病例中16例膽囊結(jié)石、9例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石漏診誤診的原因包括：（1）病人過于肥胖，腹部脂肪較厚，超過或達到超聲儀器的穿透厚度極限，圖像質(zhì)量差，膽囊頸部及肝門部結(jié)構(gòu)顯示不充分，膽囊腔顯示不滿意，對于膽囊的掃查帶來很大的難度；（2）膽囊底部或體部褶皺折疊過多，部分患者的結(jié)石嵌頓于褶皺部位，改變體位及轉(zhuǎn)換探頭角度結(jié)石位置不發(fā)生變化、結(jié)石較大和膽囊壁重疊、細小泥沙狀的結(jié)石沉積在褶皺部位，檢查過程中也比較難發(fā)現(xiàn)；（3）單顆大結(jié)石或多個結(jié)石聚集于膽囊底部，膽汁濃稠，結(jié)石移動度小，膽囊腔其他部位沒有結(jié)石，極其容易忽視底部結(jié)石而出現(xiàn)假陰性；（4）膽囊泥沙結(jié)石沉積在膽囊后壁呈細線樣回聲，檢查過程中觀察不夠仔細，沒有讓病人變換體位，容易誤以為是膽囊后壁；（5）造成膽總管結(jié)石漏診的大部分原因是膽囊炎急性發(fā)作，膽囊腫大、張力高，膽囊頸部暴露困難，膽總管不能很好顯示；腹腔大量氣體干擾、肝門部強回聲結(jié)構(gòu)影響膽總管的顯示；單個小結(jié)石落掉膽總管，部分患者膽總無擴張、沒有明顯癥狀，檢查過程中沒有盡可能長的顯示膽總管；膽總管的結(jié)石表現(xiàn)也多種多樣，缺乏經(jīng)驗的檢查醫(yī)生很容易在檢查過程中有把膽囊頸部小結(jié)石，十二指腸內(nèi)的氣體，或者肝門部的手術(shù)疤痕、鈣化物等誤以為是膽總管結(jié)石[1]。

3 討論

膽囊結(jié)石作為一種外科常見病、多發(fā)病，有的患者幾十年不發(fā)作，或有的僅表現(xiàn)為右上腹的隱痛，消炎利膽的藥物能夠緩解[6]，但是相當一部分患者在進食油膩或者辛辣食物后膽囊劇烈收縮，膽囊結(jié)石嵌頓頸部引起右上腹劇痛；嚴重的甚至引發(fā)膽囊充血水腫造成膽囊穿孔的嚴重并發(fā)癥；

膽總管結(jié)石引起膽管梗阻，患者通常腹部絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部可引起胰腺的急性和慢性炎癥甚至危及患者生命。

對于膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，做出正確的診斷和評估十分重要，單純的結(jié)石最常見的采用腹腔鏡手術(shù)治療[7]，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)方式的方式，取決于膽總管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，膽總管是否合并其他的如狹窄、腫瘤、肝臟情況等問題，在術(shù)前能為臨床醫(yī)生提供完善的診斷依據(jù)采用合理的手術(shù)方式處理膽囊結(jié)石的同時解決膽總管結(jié)石的問題尤為重要，合理的手術(shù)方式能避免因為膽總管結(jié)石漏診誤診給患者增加額外的二次手術(shù)痛苦，減少不必要的醫(yī)患糾紛[5]；超聲是一種重要的檢查手段，起著不可替代的作用，對于觀察膽囊整體情況、結(jié)石的形態(tài)、位置變化有著極大的優(yōu)勢[4]；對于膽總管上段的結(jié)石診斷準確率很高，對于超聲檢查診斷困難的膽囊結(jié)石或者膽總管結(jié)石，超聲根據(jù)間接征象，也能提供有價值的提示，作為臨床醫(yī)師的重要參考，做進一步CT或ERCP檢查。

本院的327例膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例，超聲診斷準確率分別為95%、79%左右，269例膽囊結(jié)石超聲檢查結(jié)果基本與術(shù)后病理結(jié)果符合，其中包括膽囊多發(fā)結(jié)石121例，這些患者大部分膽囊大小正常范圍，膽囊壁厚度正?；蛟龊?，膽囊內(nèi)多發(fā)強回聲光團，后方伴聲影，膽囊結(jié)石在膽囊內(nèi)隨體位改變移動，部分患者由于膽汁粘稠膽結(jié)石移動不明顯；68例大小不等（直徑在5～36mm）的單發(fā)結(jié)石，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)單個強回聲團，因結(jié)石成分不同，后方伴寬大聲影或后方伴淡聲影，小的結(jié)石隨體位改變移動，大的結(jié)石隨體位改變移動不明顯；35例為急性發(fā)作結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，表現(xiàn)為大多數(shù)膽囊增大張力高、膽囊壁明顯增厚水腫，部分患者膽囊內(nèi)可見細點狀或團絮狀弱回聲沉積，結(jié)石在膽囊頸部不隨體位改變移動；23例表現(xiàn)為萎縮性膽囊炎，膽囊失去正常輪廓，膽囊腔內(nèi)膽汁暗區(qū)回聲基本消失，僅表現(xiàn)為膽囊區(qū)萎縮的膽囊內(nèi)由單發(fā)或者多發(fā)的結(jié)石形成一弧形光帶，后方伴或不伴聲影，部分充滿型結(jié)石難以分辨膽囊輪廓、膽囊游離壁及囊內(nèi)結(jié)石情況；20例表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)細小的泥沙樣強回聲沉積在膽囊的最低位置，形成一條強回聲帶，胸膝臥位檢查及側(cè)臥位結(jié)石隨體位改變散開緩慢移動。膽總管結(jié)石在超聲檢查出的34例患者中膽總管上段均有不同程度的擴張（內(nèi)徑在7～11mm之間），膽總管內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的強回聲團，大小一般在3～7mm之間，部分泥沙型結(jié)石堆積，強回聲范圍可更大，強回聲團與管壁之間可見由膽汁形成的細線狀無回聲帶，膽總管擴張明顯的強回聲團可隨體位改變發(fā)生移動，部分患者由于結(jié)石堵塞時間長，可引起膽總管管壁的慢性炎癥，表現(xiàn)為管壁毛糙增厚，管腔內(nèi)膽汁淤積、透聲差，充滿細密點狀回聲。

綜上所述，超聲檢查是膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石合并膽總管的首選檢查，有著較高的準確率，同時檢查者要具備扎實的理論基礎(chǔ)，熟悉膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的各種類型及多種結(jié)石的臨床表現(xiàn)；超聲檢查受患者自身條件影響、結(jié)石形態(tài)部位多樣性的影響，要求檢查者要有足夠的耐心，多角度、多切面細心掃查，辨別多種超聲顯像中的偽像，減少漏診誤診的發(fā)生，將大大提高膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的診斷準確率。