馮 海，徐 曄

（昆山市第一人民醫(yī)院放射科 江蘇 昆山 215300）

急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥之一，患兒多以突發(fā)腹痛來院就診，典型的急性闌尾炎臨床診斷包括右下腹疼痛或轉移性右下腹疼痛、麥氏點壓痛陽性、實驗室檢查白細胞或中性粒細胞計數(shù)增高，即可確診[1]。然而仍有1/3的患兒癥狀不典型[2]，對于不具有典型臨床表現(xiàn)者，臨床早期診斷尤為重要，CT檢查可以達到明確的診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2012年3月—2017年6月間臨床懷疑急性闌尾炎且臨床資料完整并經手術病理證實的66例小兒患者的影像資料，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、臍周痛，同時伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，其中白細胞計數(shù)不同程度升高（55/66），中性粒細胞升高(55/66)。其中男性46例，女性20例，年齡2～15歲，平均8.35歲。

1.2 設備與方法

采用美國GE公司Lightspeed VCT型64排螺旋CT機，66例患者均行普通平掃，均未口服任何陽性或陰性造影劑。掃描參數(shù)：120kV、60～100mA（或自動mA）、層厚層距3.75-5mm，螺旋掃描，螺距1.375：1?；純涸谄届o呼吸或熟睡狀態(tài)下掃描中下腹部及盆腔部位，范圍自肝下緣至恥骨聯(lián)合水平。將原始數(shù)據(jù)采用0.625mm層厚，0.625mm間隔后處理重建，傳至獨立工作站（版本ADW4.4），進行MPR后處理重建，獲得矢狀面、冠狀面、任意角度斜面MPR闌尾圖像，可以多方位、多角度直觀的顯示闌尾全長及其周圍結構。

2 結果

本組病例中急性單純性闌尾炎1例，表現(xiàn)闌尾呈均勻性增粗，直徑15mm，少量滲出。CT平掃軸位提示可疑闌尾炎，結合MPR考慮單純性闌尾炎。急性化膿性闌尾炎54例，其中34例闌尾呈不均勻性增粗，直徑約9～25mm，19例周圍腹膜滲出及淋巴結反應性增大，MSCT結合MPR診斷急性化膿性闌尾炎，闌尾炎診斷準確率100%，其中20例CT初步診斷為急性單純性闌尾炎，術后病理診斷急性化膿性闌尾炎。化膿性闌尾炎診斷符合率63%(34/54)。本組病例中CT檢查未發(fā)現(xiàn)一例闌尾穿孔，其中19例術后觀察切除闌尾發(fā)現(xiàn)頭端有針尖樣穿孔。闌尾增粗與糞石的關系，有糞石嵌頓者，頭端增粗明顯；無糞石嵌頓者，以根部增粗為主。本組54例化膿性闌尾炎中27例出現(xiàn)闌尾糞石，急性蜂窩織性闌尾炎中11例中7例伴有糞石，糞石的出現(xiàn)不一定會引起炎癥，一旦梗阻，引起闌尾腔壓力增高，易誘發(fā)炎癥。其中22例伴少量盆腔積液。急性蜂窩織性闌尾炎11例，尾部明顯腫脹、增粗，7例伴有糞石，7例伴右側結腸旁溝及盆腔少量積液。闌尾位置與闌尾炎癥無明顯相關關系，但對于小兒外科醫(yī)生而言，術前能確定位置，有助于手術路徑的選擇。因盲腸的位置變異及活動度大小不一，闌尾位置變化較大，腸末端后內側占多數(shù)，本組49例術中有手術記錄闌尾位置者，其中闌尾位于回腸前位13例，回腸后位1例，盲腸前位9例，盲腸后位23例；盲腸外位3例，高位闌尾1例。筆者認為橫斷位平掃結合MPR能夠較好的發(fā)現(xiàn)并確定不同位置的闌尾，盆位闌尾雖然難找，但是結合盆腔右側積液及腸系膜改變亦能幫助發(fā)現(xiàn)闌尾。本組66例病例共發(fā)現(xiàn)36例回盲部周圍淋巴結反應性增生，(占54.55%)，本組各型發(fā)生率蜂窩織性闌尾炎最高（10/11），其次急性化膿性闌尾炎（26/54），在急性單純性闌尾炎發(fā)生率最低（0/1）。采用MSCT結合MPR后處理重建方式，診斷準確性100%。

3 討論

3.1 運用多排螺旋CT（MSCT）對闌尾炎的確診上有重要意義

MSCT的出現(xiàn)給闌尾炎治療帶來了革命性的變化，特別是隨著MSCT的廣泛應用于臨床，MSCT快速不間斷容積掃描，X線輻射低、后處理軟件功能強大而得到臨床廣泛應用，圖像具有各向同性的分辨率的特點，進行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)等多種二維及三維后處理重建方式?？色@得任意平面的闌尾重組圖像，立體顯示闌尾與周圍解剖結構的關系。臨床醫(yī)生對于懷疑急性闌尾炎而癥狀不典型的小兒更趨向于選擇MSCT，作為兒童急腹癥必要的影像學檢查手段之一。對早期小兒急性闌尾炎就能得到快速、準確的診斷，不僅為小兒外科手術提供更加可靠、客觀有力的依據(jù)，使部分可能漏診的病例得到及時救治。

3.2 MSCT對急性闌尾炎術前分型的意義

闌尾管壁的增厚程度、闌尾周圍回盲部腹膜、腸系膜的變化、周圍淋巴結反應性增生、回盲部結腸溝積液是區(qū)分急性單純性、化膿性、蜂織性闌尾炎的重要征象。結合橫斷位掃描圖像的基礎上，通過MPR重建技術，先確定闌尾根部所在，再從不同角度全方位觀察闌尾整體及其周圍毗鄰的情況。做到觀察的的連續(xù)性以及完整性，有助于闌尾炎的診斷[3]，其圖像所示的闌尾走行、位置、粗細長短以及周圍滲出與粘連情況較接近于手術術中所見，這對外科醫(yī)生制定手術方案、手術入路、術中尋找闌尾及處理等提供了可靠的依據(jù)。

3.3 闌尾炎主要征象

（1）闌尾增粗腫脹：通常把闌尾外徑＞6mm，作為急性闌尾炎CT診斷的主要標準之一，單純性闌尾炎，一般增粗比較均勻；化膿性闌尾炎增粗不均勻。（2）闌尾周圍腹膜改變：闌尾周圍脂肪間隙出現(xiàn)索條及條紋征，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內點片狀及條紋狀密度增高影，邊界模糊；周圍腹膜改變可以作為診斷闌尾炎一個重要間接征象，但對診斷急性闌尾炎特異性不高，此征象在回盲部炎癥、回盲部憩室炎、盆腔炎時亦可出現(xiàn)。（3）闌尾腔內糞石：闌尾腔內見類圓形及條狀高密度影，單一糞石臨床意義不大，因為在正常情況下或無臨床癥狀時闌尾腔內也可發(fā)現(xiàn)闌尾結石現(xiàn)象[4]。兒童闌尾管腔相對較小，糞石進入闌尾管腔，容易堵塞，引發(fā)糞石嵌頓、梗阻，而誘發(fā)急性闌尾炎的發(fā)生[5]。當闌尾結石出現(xiàn)嵌頓，并且合并闌尾周圍炎性改變時，即使CT未見到闌尾明顯增粗改變，也能提示或考慮單純性闌尾炎早期改變。闌尾腔內鈣化或結石可單發(fā)或多發(fā)，直徑大小約3～14mm，多位于根部。較大、多發(fā)、位于闌尾根部的糞石對急性化膿性闌尾炎有著重要參考價值，很多糞石梗阻造成的闌尾末端擴張，以致發(fā)炎甚至穿孔，并累及盲腸末端局部腸壁水腫、增厚及粘連，其中在急性化膿性闌尾炎并發(fā)回盲部腸壁水腫、增厚粘連最多。（4）鄰近腸管反射性淤張或水腫，回腸部腸管積液積氣，部分闌尾可見多發(fā)小氣一液平，在穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫病例中發(fā)生率較高。（5）回盲部周圍淋巴結的顯示：表現(xiàn)為回盲部腸系膜上多發(fā)軟組織結節(jié)影，大小約3～10mm，（6）闌尾周圍腹腔游離積氣：表現(xiàn)闌尾周圍小顆粒狀圓形氣泡影，或膿腫中出現(xiàn)小氣液平面（7）盆腔游離積液，表現(xiàn)為盆腔膀胱周圍少許液性低密度影。

綜上，急性闌尾炎仍然是小兒外科非外傷性急腹癥中的常見病。MSCT掃描檢查結合多平面MPR重建技術診斷小兒闌尾炎，具有輻射劑量較平掃+增強明顯減少、檢查速度快，術前診斷準確率高。對于突發(fā)急性腹痛就診的兒童患者，臨床癥狀和體征常不典型，易穿孔，易合并彌漫性腹膜炎，甚至產生嚴重的并發(fā)癥。因此臨床常規(guī)進行采用低劑量非增強MSCT檢查結合多平面MPR重建技術，能起到較高效率的篩查作用，已成為不可取代的檢查手段[6]。對兒童急性闌尾炎及其并發(fā)癥的診斷方面意義重大，MPR不僅可以直觀立體顯示闌尾的位置、形態(tài)，還可以顯示闌尾系膜、回盲部周圍腸系膜內的多種合并癥，還對患者病情程度的評估、預防并發(fā)癥有著重要的參考價值和臨床手術具有較高的指導意義。