李旭文，陸良其,巫楠楠

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院放射科 上海 201600）

支氣管內(nèi)膜結(jié)核 (endobronchialtuberculosis,EBTB)是一種特殊類型的肺結(jié)核，主要發(fā)病部位存在于支氣管粘膜及粘膜下層，由于該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)并且痰結(jié)核桿菌檢查陽性率低，因此漏診、誤診情況時有發(fā)生[1]。減少EBTB進(jìn)展至纖維性支氣管腔狹窄、毀損肺階段的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療，本研究通過回顧性分析經(jīng)病理學(xué)手段確診的43例 EBTB患者CT平掃圖像上所表現(xiàn)出的影像征象，總結(jié)EBTB CT平掃影像征象，進(jìn)而達(dá)到借助CT平掃檢查提高EBTB早期診斷能力的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2018年5月—2020年5月43例經(jīng)臨床病理確診的EBTB患者,男性22例，女性21例,年齡23～74歲,平均（49.1±3.8）歲。43例病例中痰結(jié)核桿菌檢查陽性者27例。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽(37例)、咳痰(27例)、咯血(9例)、低熱(31例)、胸痛(11例)。最短病程21天,最長病程約3年,平均病程5.1個月。

1.2 CT檢查方法設(shè)備類型

Philips Ingenuity Core 128層螺旋CT機(jī)。掃描方法：患者取仰臥位、吸氣末屏氣，自肺尖至后肋膈角水平普通平掃。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動曝光控制，準(zhǔn)直器寬度0.6mm，厚層重建層厚、層距5mm，薄層重建層厚0.6mm；觀察肺及縱膈結(jié)構(gòu)時設(shè)置窗寬、窗位為：肺窗（窗寬1500，窗位：500）、縱隔窗(窗寬：400HU,窗位：40HU)。調(diào)肺窗、縱膈窗之中間窗觀察支氣管壁。

1.3 觀察指標(biāo)及圖像評價方法

兩名高年資主治醫(yī)師獨(dú)立分析所選病例的CT平掃圖像，二者意見不同時經(jīng)討論取一致診斷意見，主要觀察指標(biāo)為支氣管壁厚度、支氣管腔通暢程度、肺組織形態(tài)及密度。

2 結(jié)果

2.1 43 例病例中累計發(fā)現(xiàn)病灶76處，發(fā)生于左肺(44處)，發(fā)生于右肺(32處),累及下葉15處,上葉及中葉共61處,同時在多個肺葉發(fā)現(xiàn)病灶者 19 例。

2.2 支氣管病變CT平掃征象

支氣管壁局限性增厚伴支氣管腔偏心性狹窄者6例，均位于葉、段支氣管；局限性支氣管壁增厚伴管腔管型狹窄8例，5例位于葉、段支氣管，3例位于段以下支氣管；長節(jié)段支氣管壁增厚（大于2cm）伴支氣管腔管型狹窄47例，41例位于葉、段支氣管，6例位于段以下支氣管；長節(jié)段支氣管壁增厚（大于2cm）伴支氣管腔表現(xiàn)為錐型狹窄11例，其中位于葉、段支氣管者8例，位于段以下支氣管者3例；支氣管扭曲變形、管腔擴(kuò)張21例，位于葉、段支氣管者4例，位于段以下支氣管17例。

2.3 43 例患者肺內(nèi)均可見到肺結(jié)核CT平掃影像征象

主要征象包括：斑片、磨玻璃、粟粒、條索狀高密度影，空洞。有部分患者可見胸水（11例）、氣胸（3例）、胸膜增厚（9例）、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大（11例）等征象。

3 討論

支氣管內(nèi)膜結(jié)核 (endobronchialtuberculosis,EBTB)是肺結(jié)核的一種特殊類型，主要發(fā)病部位在支氣管及支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨、外膜，其主要感染方式為帶菌痰液感染 、肺內(nèi)結(jié)核灶直接感染、肺內(nèi)結(jié)核淋巴引流感染、腫大淋巴結(jié)感染、血行播散[2]，成人最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接浸入支氣管粘膜，兒童多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。支氣管內(nèi)膜結(jié)核早期病理改變表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、粘膜下淋巴細(xì)胞浸潤,結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫、壞死為病變程度加重后的病理改變，這些因素導(dǎo)致支氣管壁增厚、管腔狹窄[3]。

通過分析本組43例支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者的胸部CT平掃影像征象，發(fā)現(xiàn)可以將EBTB主要CT平掃影像征象分類為三個方面：支氣管、肺、縱隔及胸膜腔[4-5]。①支氣管病變主要表現(xiàn)為管壁局限性或者長段增厚，伴隨著支氣管壁增厚，支氣管繼發(fā)管形或錐形狹窄，病變終末階段的病理表現(xiàn)為支氣管腔閉塞。本組43例病例中可見葉、段支氣管壁長段增厚伴支氣管腔管型狹窄47處，約占本次研究所見EBTB異常影像征象的61.8%，是表現(xiàn)最多的EBTB CT平掃征象。②EBTB肺內(nèi)表現(xiàn)與原發(fā)或繼發(fā)肺結(jié)核有關(guān)，表現(xiàn)為多形性的滲出、增殖灶，除此之外，罹患內(nèi)膜結(jié)核后支氣管可以進(jìn)展為支氣管腔狹窄、閉塞，繼而引起肺不張、實(shí)變，病變較嚴(yán)重時會導(dǎo)致支氣管腔擴(kuò)張。于本組所選病例的CT平掃圖像中可見21處支氣管腔變形、擴(kuò)張，全部43病例可見肺內(nèi)結(jié)核影像征象，表現(xiàn)為斑片、磨玻璃、粟粒、條索狀高密度影及空洞。③縱隔及胸膜腔方面的病變?yōu)榱馨徒Y(jié)腫大、胸膜增厚、胸腔積液。

近年來，在老年人口中肺部結(jié)核感染發(fā)病率具有上升趨勢，這些結(jié)核絕大多數(shù)為肺內(nèi)存在多年的結(jié)核灶在老年人身體機(jī)能下降情況下重新活動的結(jié)果。由于老年人支氣管舒縮、排痰功能明顯下降，繼發(fā)于肺內(nèi)活動結(jié)核灶的支氣管內(nèi)膜結(jié)核對于老年人健康危險性更大，關(guān)注EBTB的診斷治療對于提高老年人生活質(zhì)量、提高老年人群肺結(jié)核的治療效果具有重要意義。臨床實(shí)踐證明早期診斷、早期治療對于EBTB治療效果的提升作用明顯，經(jīng)早期診斷、規(guī)范治療后感染結(jié)核菌的支氣管黏膜恢復(fù)正常的機(jī)率明顯提高,纖維性支氣管狹窄、毀損肺的發(fā)生率大大減低。雖然借助纖維支氣管鏡檢查可以直視支氣管黏膜在結(jié)核菌作用下的病理改變,能通過細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)活檢手段準(zhǔn)確診斷EBTB并進(jìn)行分型[6-7],但是該檢查因存在操作手段復(fù)雜、痛苦程度高、風(fēng)險大等諸多不足的原因不能做為EBTB篩查手段。多組與纖維支氣管鏡進(jìn)行比較的研究結(jié)果表明，CT平掃具有操作簡單、痛苦小、風(fēng)險低等優(yōu)勢,經(jīng)過技術(shù)升級的高端CT空間分辨率明顯提高，MPR、CPR等后處理技術(shù)的日益成熟，對于氣道異常的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，有研究表明可以高達(dá)93%以上,較其他影像學(xué)方法具有更多優(yōu)勢[8-9]，在 EBTB篩查方面表現(xiàn)出越來越明顯的技術(shù)優(yōu)勢。

本次研究表明CT平掃檢查可以便捷的檢出EBTB所致氣道異常，肺內(nèi)結(jié)核播散病灶、支氣管管壁增厚、支氣管管腔狹窄及支氣管腔變形、擴(kuò)張對于診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核具有重要價值，對于伴有不明原因頑固性咳嗽、咯血、低熱、青少年阻塞性肺炎等可疑患者應(yīng)將EBTB列為疑診疾病譜，早期利用CT平掃進(jìn)行篩查為提高EBTB診斷準(zhǔn)確率有效手段。