張燕玲，秦姝竹

（中日友好醫(yī)院 北京 100029）

1 乳腺癌微鈣化鉬靶X線的典型表現(xiàn)

1.1 形態(tài)與分型

針對(duì)乳腺癌在鉬靶片中的表現(xiàn)，Le-Gal’s等在過往研究中把乳腺鈣化細(xì)化為如下幾種：①粗顆粒型：鈣化點(diǎn)位點(diǎn)規(guī)格大小0.5mm左右，形態(tài)規(guī)整或無規(guī)則可尋；②蠕蟲樣：鈣化走向或彎曲、或?yàn)橹本€樣，也可能是叉樣，形體整體微小，長度以1mm左右多見，外形和“蟲體”有較高相似度；③泥沙型：內(nèi)徑＜0.5mm，呈現(xiàn)為細(xì)沙樣；④混合型：包括以上≥2種類型；⑤融合型：多個(gè)微鈣化位點(diǎn)互相融合，形成規(guī)格更大的鈣化病灶。

1.2 微鈣化與乳腺癌X線分型

鈣化、腫塊為乳腺癌X片內(nèi)主要的表現(xiàn)，通過判斷是否存在如上兩個(gè)征象，可以把乳腺癌細(xì)化為如下4型：①單純型鈣化：常規(guī)X線表現(xiàn)為腺體內(nèi)未見有明顯腫塊的增生型腺體，觀察期內(nèi)部發(fā)現(xiàn)存有數(shù)目不均等、外形存在明顯區(qū)別的簇狀鈣化，形體偏小，可能儲(chǔ)留于導(dǎo)管或者是小葉內(nèi)，在發(fā)生時(shí)間上，經(jīng)驗(yàn)提前于腫塊，是當(dāng)下臨床上公認(rèn)診斷早期腺癌的特異性影像學(xué)表征。②腫塊合并型鈣化：若于鉬靶片上乳腺癌有腫塊伴鈣化表現(xiàn)時(shí)，當(dāng)下很多臨床醫(yī)生給予該類分型較高關(guān)注，這是該分型病患臨床檢查中遺漏較少的主要原因之一。微鈣化病灶經(jīng)常分布在腫塊內(nèi)部或其周邊，臨床上也不排除鈣化病灶和腫塊持有一定距離的情況，數(shù)目可多可少，該分型對(duì)臨床定性診斷腫塊能起到一定借鑒性作用，尤其是針對(duì)邊界較順滑并且和良性腫瘤鑒別難度較大的惡性腫塊。③單純腫塊。④結(jié)構(gòu)紊亂型。

2 微鈣化主要成分及形成機(jī)制

國內(nèi)外臨床針對(duì)乳腺癌微鈣化主要成分構(gòu)成情況的研究分析并不多，且缺乏深度性。Hoeffken[1]在微鈣化成分分析中報(bào)道，鈣化位點(diǎn)內(nèi)鈣、鎂、碳酸、碳含量依次為25.4%、2.6%、5.8%、13.8%；解讀光譜分析結(jié)果，磷酸最容易和乳腺癌病灶內(nèi)鈣與鎂離子相整合；鈣化位點(diǎn)Ca3（PO4）2、CaCO3、Mg3（PO4）2·H2O、蛋白質(zhì)占比依次為55.0%、9.7%、13.3%、22.0%。還有部分學(xué)者在研究中指出，一些乳腺癌鈣化點(diǎn)中含有少許的草酸鈣。

針對(duì)乳腺癌微鈣化病灶的行程機(jī)制，不同學(xué)者持有的觀點(diǎn)有一定區(qū)別。de-Lafontan等[2]提出如下見解，乳腺癌鈣化屬于營養(yǎng)不良型鈣化，主要是因?yàn)榻M織發(fā)生異常而誘導(dǎo)了鈣鹽的聚沉過程，而非血組分內(nèi)鈣磷含量水平偏高誘導(dǎo)的。Feig[3]通過長期的研究后，指出癌癥病灶內(nèi)局部血供不足，進(jìn)而引起缺血性壞死，細(xì)胞歷經(jīng)裂解反應(yīng)過程而形成磷屑，并且在以上過程中核酸分解并釋放出數(shù)目較多的磷酸根，外加局部位置Ca2+與堿性磷酸酶濃度上升，相互作用而產(chǎn)出； 磷酸鈣，以上是鈣化病灶形成的重要基礎(chǔ)，如上其實(shí)就是壞死細(xì)胞鈣化論的概況性解讀。

3 微鈣化表現(xiàn)的良、惡性的鑒別

3.1 微鈣化形態(tài)表現(xiàn)與良、惡性鑒別

泥沙型鈣化位點(diǎn)數(shù)較多、成簇分布、形體微小并且廣泛分布，惡性確診率相對(duì)較高，既往有報(bào)道達(dá)到了94.5%?；旌闲外}化是當(dāng)下臨床上常見的病灶分型，鈣化位點(diǎn)個(gè)數(shù)較多，可單發(fā)，也可以多發(fā)，呈現(xiàn)為簇狀，多伴有腺體結(jié)構(gòu)紊亂，腫塊不明顯，惡性的概率相對(duì)較高。蠕動(dòng)型鈣化較為罕見，若出現(xiàn)則惡性概率較高。既往有學(xué)者在研究中指出，蠕蟲型、線型及分支型鈣化在臨床鑒別診斷良、惡性腫瘤時(shí)表現(xiàn)出較高效能。粗顆粒、融合型鈣化數(shù)目通常較少，內(nèi)徑長度可以達(dá)到10mm，多分布在腫塊內(nèi)部，如上均是臨床診斷良性腫瘤經(jīng)常依托的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.2 微鈣化數(shù)目、分布密度和良惡性

在乳腺癌檢查診斷領(lǐng)域中，“數(shù)目”被定義成腺體內(nèi)存有的微小鈣化點(diǎn)總和，用N表示，分布密度是單位面積（㎝2）內(nèi)鈣化點(diǎn)的數(shù)（N/S）。既往有學(xué)者在研究中指出，在檢查微小鈣化時(shí)，若讀X線片測算出N/S＞5枚/㎝2，則就可以將其看成是簇狀[3]。乳腺癌早期不同患者腺體內(nèi)成簇鈣化數(shù)目多少懸殊偏大，局部表現(xiàn)為片狀。對(duì)于泥沙型鈣化而言，通常N＞30枚或N/S＞20枚/㎝2時(shí)，就可以診斷成惡性；若兩乳腺鈣化稀疏分布并且N/S＜10枚/㎝2，則要考慮為良性。針對(duì)表征微小并且呈針尖樣、分支樣或無規(guī)則形鈣化，大部分研究認(rèn)為單簇＞5個(gè)則就可以將其診斷為惡性。既往有少數(shù)報(bào)道甚至指出鈣化點(diǎn)≥3枚/㎝2時(shí)，就可以考慮發(fā)生乳腺癌[4]。

3.3 鈣化的大小

既往很多學(xué)者探討了乳腺病變鈣化灶大小和良、惡性病變之間的相關(guān)性，Mnrphy等[5]在長期研究中，通過準(zhǔn)確測量后指出，良、惡性顆粒直徑平均值依次為0.42mm、0.38mm，變化區(qū)間分別是0.1～1.0mm、0.2～0.5mm。王壽江[6]在研究中回顧分析了147例早期乳腺癌患者的鉬靶X線表現(xiàn)。結(jié)果表明，97.43%鈣化病灶顆粒直徑長均＜1.0mm。并且多數(shù)＜0.5mm。由此可以斷定那些顆粒直徑＞1.00mm的通常為良性鈣化，而那些顆粒直徑＜0.5mm并且順沿導(dǎo)管走向部署的微小型鈣化，臨床醫(yī)生均應(yīng)予以其較高重視，特殊情況下聯(lián)合進(jìn)行活檢病理檢查，以做出最后診斷。

3.4 其他表征

對(duì)鈣化點(diǎn)密度加以分析，惡性鈣化的密度通常交底且勻稱分布；良性鈣化密度較高并且欠勻稱性。并病灶所處位置進(jìn)行分析，良性鈣化的病所以腫塊或致密型浸潤區(qū)內(nèi)為主；大部分惡性鈣化處于病灶內(nèi)外，有時(shí)會(huì)存有一定間距。

4 分析微鈣化和乳腺癌病理類型間的相關(guān)性

結(jié)合病理類型及生存率指標(biāo)的差異性，可以把乳腺癌細(xì)化為如下幾種類型：一是生存率很高的導(dǎo)管原位癌（DCIS）、I級(jí)浸潤性導(dǎo)管癌；二是低生存率的浸潤性導(dǎo)管癌，其隸屬于Ⅲ級(jí)；三是處于高、低生存率的浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌。當(dāng)乳腺癌病理所屬病理類型不同時(shí)，其在X線表征上也存在差異。比如，針對(duì)單純型鈣化與腫塊合并鈣化，X線表征也有一定區(qū)別，前者多發(fā)生于導(dǎo)管原位癌內(nèi)，和病理切片檢查結(jié)果相比較，提示大多數(shù)鈣化處于癌變導(dǎo)管中。不僅只是出現(xiàn)的導(dǎo)管原位癌鈣化病變內(nèi)，在浸潤性導(dǎo)管癌內(nèi)也會(huì)時(shí)有檢出，特別是當(dāng)鈣化病灶合并腫塊時(shí)，以上也揭示了導(dǎo)管原位癌發(fā)展至浸潤性導(dǎo)管癌的病理過程。因?yàn)閮烧咴诓±韺用嫔媳憩F(xiàn)出的相似度較高，故而于X線表征上有一定相似之處在所難免。當(dāng)下，臨床醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為DCIS順沿單個(gè)導(dǎo)管進(jìn)展的，因病變位置有別，以致鉬靶X片鈣化排布范疇、外部形態(tài)表現(xiàn)出多樣化特征，但其始終處于同個(gè)象限中[7]。

5 微鈣化X線表現(xiàn)和乳腺癌生物學(xué)特性的相關(guān)性分析

針對(duì)基因和乳腺癌病變之間存在的相關(guān)性。比如早在1987年，Slamon等在大量的研究中指出，c-erbB-2基因擴(kuò)增情況是造成乳腺癌患者預(yù)后較差的主要因素之一，在后期數(shù)十年探索中，發(fā)表的90.0%以上研究文獻(xiàn)內(nèi)論述的結(jié)果與研究結(jié)果和Slamon等提出的論點(diǎn)有高度相似性。Kaptain等認(rèn)為，c-erbB-2高度表達(dá)提示腫瘤浸潤、遷徙程度偏高。Karamouzis等[8,9]選擇58例乳腺癌患者為研究對(duì)象，確認(rèn)其鉬靶片上均有鈣化表征，而后個(gè)生物學(xué)指標(biāo)后，發(fā)現(xiàn)ER、PR、C-erbB-2、Bax、Fas、DFF指標(biāo)呈陽性均和乳腺癌微鈣化之間存在一定關(guān)聯(lián)性，僅是在相關(guān)程度上存在差異。鉬靶X線作為臨床上一種非侵入性檢查手段，其能較真切的呈現(xiàn)出和乳腺癌病理改變相關(guān)的蛋白質(zhì)表達(dá)情況，更為科學(xué)的引導(dǎo)部分內(nèi)分泌疾病臨床診療、預(yù)估病患預(yù)后過程。

6 乳腺癌篩查中采用微鈣化的必要性

近些年，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)、設(shè)備均有很大發(fā)展進(jìn)步，彩超、CT、MRI等在乳腺疾病檢查領(lǐng)域中均有較廣泛應(yīng)用。雖然以上檢查手段在密度、分辨力、呈現(xiàn)解剖關(guān)系等方面占據(jù)優(yōu)勢，但因?qū)ξ⑩}化病灶呈現(xiàn)時(shí)敏感度不足、操作流程較為繁瑣及部分患者承擔(dān)較沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，故而當(dāng)下鉬靶X線依然是乳腺疾病臨床檢查、篩查的首選手段。有文獻(xiàn)資料記載，大概有90.0%導(dǎo)管原位癌是在X線普查中被察覺發(fā)現(xiàn)的，其只表現(xiàn)出乳腺組織內(nèi)部微鈣化。Dershaw等[10]主觀認(rèn)為，目前臨床根據(jù)鉬靶X線片上的鈣化表象而準(zhǔn)確的檢出六成的非浸潤性導(dǎo)管癌，近些年導(dǎo)管內(nèi)癌篩查、普查檢出率上升至10.0～15.0%，是沒有開展普查階段的3～4倍，這也提示鉬靶影像片在檢出乳腺癌方面表現(xiàn)出良好效能。