馬笑梅

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

膽囊疾病是一種常見疾病，包括膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽囊癌等。其中最常見的是膽結石，發(fā)病率達10%～15%，膽囊息肉患者約占世界人口的5%，而膽囊癌的發(fā)病率約為每10萬人中2人[1]。雖然膽囊癌的發(fā)病率不高，但由于診斷較晚，預后通常很差，只有10%的患者早期發(fā)現可以進行根治性切除[2]。

內鏡超聲（Endoscopic ultrasound，EUS）探頭更接近感興趣區(qū)域，可進行病變的實時成像，可通過對比增強評估血管的情況，可結合細針穿刺進行組織獲取，這些優(yōu)勢使其在胰膽管疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。EUS在膽囊病變診斷中的作用已被許多研究所證實，本文就EUS在膽囊病變診斷中的作用作一綜述。

1 經腹超聲與內鏡超聲對膽囊病變的診斷價值

經腹超聲（Endoscopic ultrasound，TUS）是肝膽疾病的主要檢查方式。由于受腹腔氣體的影響，TUS在識別特別小的膽囊病變和微小結石方面仍然存在一些困難。EUS被認為比TUS更適合于膽道系統的成像，因為它比傳統超聲（5～12MHz和2～5MHz）更接近感興趣區(qū)，能提供更高分辨率的圖像。在小于2cm息肉樣病變的診斷中EUS更有優(yōu)勢[3-4]，與TUS（敏感性54.2%，特異性53.8%）相比，EUS的診斷敏感性提高到91.7%，特異性提高到87.7%[3]。在一項回顧性研究中，在診斷腫瘤性病變方面顯示出較高的特異性和與TUS相當的敏感性[4]。

EUS優(yōu)于TUS在微小結石的診斷中得到了最好的證明。使用EUS，52.4%～94.2%的TUS陰性結果的病例可以檢測到膽囊泥或小結石[5-7]。EUS顯示診斷膽囊微結石的敏感性為92.6～100%，特異性為55.6～91%。

2 膽囊息肉樣病變與膽囊壁增厚的鑒別診斷

膽囊壁由四層組成：粘膜層、固有層、固有肌層和漿膜層。膽囊息肉樣病變被定義為膽囊粘膜病變，包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變。膽囊壁增厚被定義為膽囊壁厚度超過3mm，可能是各種病變過程的結果[8]。由于這些病變通常是在腹部檢查中偶然發(fā)現的，所以鑒別良性病變如膽固醇息肉和早期膽囊癌是至關重要的。

超聲內鏡可以顯示膽囊壁的分層結構，并能提供高分辨率圖像。Akatsu等人[9]描述了超聲內鏡在膽囊病變鑒別診斷中的作用。在他們的研究中，高回聲點和多個微囊的存在是非腫瘤性病變的一個重要指標。相反，在一項回顧性研究中，低回聲灶的存在與腫瘤性病變有明顯的相關性[10]。因此，在缺乏這些征象的情況下，應懷疑腫瘤性病變[4]。

為了輔助診斷，EUS評分系統被提出來用于良性和惡性膽囊息肉的鑒別。Choi等人[11]將膽囊的壁層次完整性、回聲模式、息肉邊緣光滑度、蒂的存在和息肉的數量等聲像圖特征參數作為評分指標，來鑒別診斷5～15mm大小的膽囊病變。以6分作為臨界值，評分＞6分的息肉為惡性的可能性顯著高于6分以下的膽囊息肉，其敏感性為81%，特異性為86%。

造影增強EUS能提高診斷準確性，不同病理過程中病變的血供不同。然而，許多使用增強EUS成像的研究都集中在胰腺病變上，而在膽囊息肉或膽囊壁增厚的鑒別診斷中，對比增強EUS的研究有限[12-13]。

在Choi的EUS造影研究中，灌注模式分為彌漫性增強、灌注缺損和無增強，血管分為規(guī)則點狀型、不規(guī)則型或無血管[12]。在這項研究中，不規(guī)則的血管形態(tài)和灌注缺損提示惡性病變。Park等人[13]的另一項研究將灌注模式分為均勻強化（如膽囊腺瘤）和非均勻強化（如膽固醇息肉），并將其與病變的大小結合，膽囊腺瘤與膽固醇息肉鑒別診斷的敏感性和特異性分別為75.0%和66.6%[13]。

關于EUS用于鑒別膽囊壁增厚病變的研究有限。膽囊壁增厚并失去正常層次表明膽囊癌可能，而良性膽囊壁增厚膽囊壁層次完整[14]。在本研究中，EUS顯示膽囊壁層的能力優(yōu)于TUS、CT或MRI。在Kim等人的研究中，膽囊壁增厚＞10mm并且呈低回聲是腫瘤性膽囊壁增厚的預測因素[15]。有學者利用經腹超聲造影研究發(fā)現膽囊內壁或外壁連續(xù)性中斷，膽囊壁不均勻增強對膽囊壁增厚良惡性病變具有鑒別診斷價值[16]。但增強EUS相對于增強TUS的益處目前尚不清楚。

3 膽囊癌分期

EUS已被用于膽囊癌的分期，因為它能夠清楚地顯示膽囊壁的各層結構，并有助于評估區(qū)域淋巴結受累情況[17-18]。Fujita[18]等人根據膽囊腫瘤的回聲特點及其與膽囊壁之間的關系將膽囊癌分為4種類型：A型,對應Tis期(原位癌)；B型,對應T1～T2期；C型,對應T2期；D型,對應T3～T4期。根據Sadamoto的研究報告，EUS分類和T分期的準確性分別為100%、75.6%、85.3% 和 92.7%[17]。

EUS細針抽吸（EUS-FNA）或細針活檢（EUS-FNB）診斷膽囊病變。

EUS-FNA和EUS-FNB在各種病變的組織取樣中發(fā)揮越來越重要的作用，尤其是在胰腺腫瘤的診斷中應用廣泛。盡管EUS-FNA在膽囊病變中的應用已有十多年的報道，但大多數是病例報道。有研究顯示，EUS-FNA對膽管癌的診斷特異性、敏感性分別為100%、86%[19]。無直接并發(fā)癥或腫瘤種植的報告。

綜上，EUS在膽囊疾病的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。與傳統的TUS相比，EUS提供更高分辨率的膽囊病變圖像，更接近感興趣區(qū)域。造影增強EUS的研究有限。此外，EUS-FNA可對膽囊腫瘤和膽囊增厚提供組織學診斷。