蔣晨露 師瑞瑞 孟慶娥

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210017）指導：許尤琪

研究表明，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。因本病早期無特殊表現，待臨床確診時多數已處于晚期而失去手術機會，目前雖有放化療、靶向治療、生物治療等多種方案，但5年生存率仍不足14%[2]，因而對人群健康和患者生命威脅極大。中醫(yī)學古文獻中并無“肺癌”病名的確切記載，多據其臨床表現將其歸屬于“肺積”“息賁”等，亦可散見于以癥狀為主的如“咳嗽”“咯血”“胸痛”等病證范疇。中醫(yī)藥在漫長的歷史發(fā)展中對本病的診療積累了豐富的經驗。臨床實踐表明，中西醫(yī)結合治療能顯著提高臨床療效，改善生存質量，減少不良反應[3]，已成為晚期肺癌患者提高生存質量，延長生存期的最佳方案。近年來，筆者結合經典文獻記載及自身實踐經驗，提出從“氣陰虧耗、痰瘀膠結”論治晚期肺癌，現將臨證思路探析如下。

1 氣陰虧耗、痰瘀膠結為基本病機

1.1 正氣不足，肺氣虧虛 《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)學認為肺位居華蓋，主氣司呼吸為氣之本，且肺為嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱，易被邪侵。誠如《外證醫(yī)案》所云：“正氣虛則成巖”，《雜病源流犀燭》進一步指出：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊”。說明正氣不足、肺氣虧虛是肺系疾病發(fā)生發(fā)展的內在因素，也是肺癌發(fā)生發(fā)展的首要因素。我們認為，先天不足、久病失養(yǎng)、年高體弱、外邪侵襲等因素極易損耗肺氣，致機體抗病能力減弱而引發(fā)肺系諸癥。此外，若既病之后，復經手術及放化療等更易傷陰耗氣致病情演變。

1.2 內外合邪，痰瘀膠結 肺葉嬌嫩，為清虛之體，開竅于鼻，在體合皮，其華在毛，口鼻、皮毛為外邪侵肺之門徑。肺主治節(jié)朝百脈，統經之氣，無經不達，無臟不轉。六淫邪氣、煙毒熏繞、工業(yè)廢氣、污染空氣、放射物質等外感邪毒，趁虛經口鼻、皮毛侵犯肺臟，致肺氣郁滯，宣降司失，津液布散受阻停聚成飲，凝痰，釀濁，肺朝百脈失司，運血不暢，瘀血停滯肺絡，邪毒、痰濁、瘀血膠阻，搏結日久而形成癌腫。肺主氣，肝主疏泄調暢情志，若七情內傷，情志不遂，氣機郁結，津血運行不暢可致痰濁、瘀血停聚，日久凝結成塊而成癌腫。脾為肺之母，且為后天之本，化生營氣以充養(yǎng)肺之宗氣，脾主運化，若飲食不節(jié)，嗜食煙酒、辛辣、油膩，損傷脾胃，脾氣虧虛，氣虛血運無力，停聚肺脈為瘀血，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濕、瘀血膠結凝聚成塊，化生癌腫。而肺癌患者多數素有如咳嗽、喘息等肺系舊疾，舊病頑疾日久不愈，影響肺、脾、肝、腎生理功能發(fā)揮，耗氣傷陰，形成脾肺氣虛、肺腎虧虛等，導致氣血津液運行失調，釀生痰濁、瘀血，進而結聚癌腫。此外，本病易發(fā)生于年高體弱、勞逸不節(jié)、氣陰耗傷及正氣內虛者，多因客邪乘虛入侵，留滯不去，氣機不暢，血行瘀滯，進而結塊成癌。正如《醫(yī)宗必讀》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?/p>

1.3 遷延難愈，變生諸癥 痰之為物，隨氣升降，無處不到，外而經絡、肌膚、筋骨，內而臟腑，易致各種病變。癌腫可由痰瘀結聚所致，既病之后，阻遏氣機，進一步加劇痰瘀膠結，進而導致癌病遷延難愈，甚至變證叢生。若痰濁內盛，阻滯氣機，可見咳嗽咳痰，量多色白，胸悶，氣喘，脅肋脹痛等；若瘀血停滯征象明顯，則常見胸背、脅肋部刺痛，且痛處固定。此外，癌腫、痰濁、瘀血日久膠著，加劇正氣虧虛，多表現為神疲體倦，聲低氣怯，咳嗽無力，動則喘息，惡風易感冒，納食不馨，小便清長，夜尿頻多等。痰瘀膠結久易化熱，若合并放化療者，更是加劇消灼陰精、津血，導致陰虛火旺，灼傷肺絡，表現如形體消瘦，潮熱盜汗，口咽干燥，刺激性干咳，痰少質黏，咳嗽痰中帶血，甚則咯血，大便干結，小便短赤等。

綜上所述，肺癌病位在肺，涉及肝、脾、腎，在正氣不足、肺氣虧虛基礎上，內外合邪，臟腑功能失司，氣血津液失調，痰濁、瘀血停聚、膠結，釀成癌腫。痰濁、瘀血相互搏結，耗氣傷陰，加劇病情遷延難愈，甚則變生從證。病性為本虛標實，氣虛、陰虧為本，痰濁、瘀血膠阻為標，氣陰虧耗、痰瘀膠結為其基本病機。

2 益氣養(yǎng)陰、化痰散結為基本治則

基于晚期肺癌氣陰虧耗為本，痰瘀膠結為標的基本病機，我們受國醫(yī)大師周仲瑛教授倡導的“復方立法”思想啟迪，臨證確立了“益氣養(yǎng)陰、化痰散結”的復法論治原則[4]。所謂復法，即是針對疾病的多重復雜病機，組合立法，以提升臨證療效。據此研制“益肺散結方”作為基礎治療?；痉剿幱牲S芪30 g、麥冬15 g、沙參15 g、薏苡仁30 g、杏仁10 g、浙貝母10 g、皂角10 g、莪術15 g、金蕎麥30 g、白花蛇舌草30 g組成。方中黃芪甘溫，主入脾、肺經，量大力專，補虛益氣，意在使正氣充足，加強運血布津，促使瘀去痰消；沙參甘寒，入肺、胃經，養(yǎng)陰生津潤燥、清肺化痰止咳。二藥共為君藥，功專補虛固本而不溫燥傷陰，且可清肺潤燥，止咳化痰。麥冬味甘性偏寒涼，歸肺、胃經，養(yǎng)陰生津、潤肺止咳；生薏苡仁性味甘淡偏寒，入脾、胃、肺經，能升能降，可上清肺熱，使水之上源清凈，下理脾濕，滲利腸胃水濕，用以清熱健脾滲濕；杏仁辛溫，入肺經，降氣平喘，意在使氣降痰消嗽止；浙貝母性味苦寒，入肺經，長于清肺止咳，化痰散結；皂角辛散溫通，功專祛痰散結消腫。諸藥共為臣藥，以潤肺養(yǎng)陰、健脾除濕、降氣平喘、軟堅散結、化痰平喘。莪術性溫，味辛、苦，入肝、脾氣分，被譽為氣中血藥，功專行氣破血，散瘀消積；金蕎麥、白花蛇舌草味苦，性偏寒涼，清熱解毒、散結消癰，多用于肺熱咳喘、癌腫等。諸藥共為佐藥，加強化痰祛瘀、散結抗癌之力。全方補氣養(yǎng)陰以固其本，化痰祛瘀散結以治其標，切合病機，標本兼治?，F代藥理學研究亦證實方中藥物成分如黃芪多糖、麥冬所含的甾體皂苷、北沙參所含的香豆素、薏苡仁甘油三酯、苦杏仁苷、浙貝母堿、皂角刺總黃酮、莪術多糖、金蕎麥Fr4及白花蛇舌草總黃酮等可通過調節(jié)免疫，抑制癌細胞增殖轉移及腫瘤基因表達，下調基質金屬蛋白酶（MMP）-9表達，促進癌細胞凋亡，抑制腫瘤血管形成等途徑共同發(fā)揮抗腫瘤作用[5-14]。前期研究表明，在常規(guī)化療方案基礎上加服益肺散結方，可顯著提高臨床療效，明顯改善咳嗽、咳痰、胸痛等中醫(yī)臨床癥狀，減少化療藥物的毒副反應，保護骨髓功能和提高生存及生活質量[15-16]，而實驗研究則發(fā)現其是通過上調兔抗人單克隆抗體Bax表達、下調B細胞淋巴瘤2（Bcl-2）及MMP-9表達實現對肺癌的抑制作用[17]。

此外，為系統兼顧臨床諸癥，我們對益肺散結方進行了隨證化裁：兼見咳嗽痰黃者加黃芩、魚腥草、膽南星清化痰熱；咳痰色白者加半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意加強除濕化痰止咳；干咳少痰加紫菀、款冬花潤肺化痰止咳；咳痰帶血加白茅根、白及、三七、茜草、仙鶴草清熱涼血、化瘀止血；口咽干燥、渴欲飲水者加生地黃、百合、天花粉生津潤燥；陰虛盜汗者加青蒿、地骨皮、鱉甲養(yǎng)陰清透虛熱；胸脅背部疼痛明顯者加蘇梗、延胡索、片姜黃理氣化瘀止痛；食納欠馨者加焦三仙、炙雞內金健胃消食；惡心干嘔者加竹茹、陳皮和胃降逆；疲倦乏力、氣短懶言者加黨參、太子參、山藥益氣健脾升清；夜寐欠安者加酸棗仁、茯神、首烏藤養(yǎng)肝寧心安神；情緒低落者加柴胡、香附、郁金疏肝理氣解郁；便秘腹脹者加火麻仁、制大黃泄熱潤腸通便；小便短赤者加豬苓、澤瀉、車前子清熱利尿泄熱；畏寒怕冷者加制附片、肉桂溫陽通脈；兼見淋巴結轉移者加貓爪草、夏枯草、土鱉蟲、全蝎、僵蠶化痰祛瘀、軟堅散結。

3 驗案舉隅

樊某，男，63歲，農民。2018年3月25日初診。

患者于2017年11月開始出現咳嗽伴活動后胸痛，查胸部CT示：（1）左下肺占位性病變，考慮周圍型肺癌可能性大；（2）縱隔多發(fā)淋巴結顯示；（3）左上肺胸膜下結節(jié)。1個月后復查胸部增強CT掃描示：左下肺占位，縱隔多發(fā)淋巴結轉移。同期查腫瘤指標：癌胚抗原（CEA）245 ng/mL，神經元特異性烯醇化酶（NSE）18.37 ng/mL，并經臨床穿刺活檢確診為肺腺磷癌。于2017年12月26日至2018年3月20日先后以紫杉醇酯質體210 mg d1+順鉑40 mg d2-4每3周1次方案化療2周期，后評估獲益為病情穩(wěn)定（縮小21%）。4周期化療結束后體質急劇下降，乏力，胸悶氣短，食欲下降，近1月體重下降2 kg。刻診：患者精神不振，面黃無華，身倦乏力，氣短懶言，咽喉干燥，咳嗽，少量黏痰，胸悶心慌，納食欠佳，饑不欲食，潮熱盜汗，夜寐欠安，二便尚可，舌質暗紅、邊有瘀斑、苔薄少，脈細數無力。中醫(yī)診斷：肺積；辨證屬氣陰虧耗、痰瘀膠結。治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結、祛瘀通絡。處方：

黃芪30 g，太子參15 g，麥冬15 g，南北沙參（各）15 g，薏苡仁30 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，皂角10 g，莪術15 g，丹參12 g，蘇梗10 g，金蕎麥30 g，白花蛇舌草30 g，五味子10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g，炒酸棗仁15 g，焦三仙（各）15 g，陳皮6 g。14劑。日1劑，每日早晚溫服。

4月16日二診：藥后體倦乏力、懶言、胸悶心慌減輕，仍有咳嗽痰黏難咯，食欲不振，寐淺易醒，盜汗，二便尚可，舌脈同前。前方加紫菀10 g、款冬花10 g、烏梅15 g、鱉甲12 g、首烏藤15 g。14劑。服法同前。

4月30日三診：服藥1月，患者自覺癥狀改善，面有光澤，神疲倦怠改善，咳嗽咳痰明顯減輕，無氣短胸悶，納寐改善，二便可，舌暗、苔薄，脈細弦?；颊哒龤饣謴?，體質改善，遂以二診方去烏梅、蘇梗、五味子、青蒿、地骨皮、鱉甲，加山慈菇15 g、貓爪草15 g加強祛瘀散結抗癌。以此為基礎調治半年有余，隨訪至今，期間囑患者復查腫瘤指標及胸腹部CT，均未見胸腔外轉移征象。

按語：患者平素嗜食煙酒，煙毒、酒熱灼肺傷脾，耗氣傷陰，陰虛內熱，虛火灼津煉痰，痰阻氣機，氣滯血瘀，痰瘀膠結釀生癌腫，加之穿刺手術及化療藥物所致“藥邪”傷及氣血，進一步耗損機體正氣、陰津。四診合參，辨證屬氣陰虧耗、痰瘀膠結。氣陰虧耗為本，痰瘀膠結為標。治以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀散結，標本兼治。因首診患者本虛為主，不宜攻伐，故方藥以益肺散結方為基本方輔以調理兼癥。方中以黃芪、太子參、麥冬、南北沙參、薏苡仁、焦三仙、陳皮補肺益氣、生津潤肺、化痰止咳、健脾開胃；杏仁、浙貝母、皂角降氣化痰、軟堅散結；莪術、丹參、蘇梗理氣化瘀通絡；金蕎麥、白花蛇舌草清熱解毒、散結抗癌；針對兼癥伍以青蒿、五味子、地骨皮養(yǎng)陰斂汗透熱，酸棗仁養(yǎng)血安神。經前期系統調理后，機體正氣漸復，體質增強，此時在繼續(xù)固本基礎上，加用山慈菇、貓爪草等攻邪抗癌之品加強治標之力。

4 結語

肺癌作為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，隨著人口老齡化持續(xù)加劇，社會經濟快速發(fā)展，工業(yè)化、城市化進程加快及環(huán)境因素和生活方式的不斷改變，勢必進一步增加肺癌對人民群眾生命健康的威脅。其發(fā)病初期的隱蔽性及病情發(fā)展的快速性是導致其生存率低下的重要原因。多年的臨床實踐顯示中西醫(yī)結合治療已成為晚期肺癌患者的最佳選擇方案?；谕砥诜伟皻怅幪澓臑楸?，痰瘀膠結為標”的基本病機，益肺散結方功具益氣養(yǎng)陰、化痰散結、祛瘀通絡的復合功效，且臨床應用具有顯著的增效減毒效應，值得推廣應用。