丘青中 藍(lán)江滔 李 劍 戚子榮 曾遠(yuǎn)兵 嚴(yán)煒彥

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山528200）

痛風(fēng)以血清尿酸升高、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作、尿酸鹽晶體沉積、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和尿酸鹽腎結(jié)石等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能損害等。目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。而痛風(fēng)導(dǎo)致的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是目前痛風(fēng)最常見的一種表現(xiàn)。筆者曾師從國醫(yī)大師石仰山教授，在其啟發(fā)下，于臨床實(shí)踐中總結(jié)出“一基三分”法辨證論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，獲得較好療效，現(xiàn)闡述心得如下。

1 “一基三分”的含義

“一基”是指以六味中藥（萆薢、土茯苓、生薏苡仁、車前草、蒲公英、山慈菇）為基礎(chǔ)方。

痛風(fēng)的病因與飲酒、食物有關(guān)。痛風(fēng)發(fā)病之初以邪實(shí)為主，感受了風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪，病程短、發(fā)病快、來勢(shì)急，此時(shí)正氣未傷，故以邪實(shí)為主。久病遷延不愈，在寒熱虛實(shí)之間轉(zhuǎn)化，趨向痰、瘀、虛等表現(xiàn)。筆者認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是本病的病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)以祛風(fēng)除濕、清泄蘊(yùn)熱、虛實(shí)并調(diào)為原則。祛風(fēng)為逐人體肌表經(jīng)絡(luò)所受之風(fēng)寒濕邪，除濕泄熱為祛四肢郁久之濕濁熱毒，久病滋補(bǔ)肝腎為實(shí)其臟腑之精血來源，使四肢筋脈屈伸滑利、舒展有度。

“三分”乃分三期（急性發(fā)作期、緩解期、慢性期）、四證（寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證）、四時(shí)（春夏秋冬四季）精準(zhǔn)辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，根據(jù)三期、四證、四時(shí)的發(fā)病特點(diǎn)而靈活化裁?！耙换帧辈粌H能把握痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)及內(nèi)部規(guī)律，還能在特定外部條件和個(gè)體病情差異之間靈活辨證施治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之精準(zhǔn)性。

2 “一基三分”的運(yùn)用

2.1 一基內(nèi)涵 基礎(chǔ)方：萆薢30 g、土茯苓20 g、生薏苡仁20 g、車前草15 g、蒲公英15 g、山慈菇20 g。方中重用味苦性平的萆薢，尤善利濕而分清去濁，并具有祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之功，其藥性平和，寒熱通用，因此成為基礎(chǔ)方中的君藥；土茯苓甘淡滲利，除濕通利關(guān)節(jié)；生薏苡仁淡滲甘補(bǔ)，滲濕舒筋，緩急除痹，兼以實(shí)脾；車前草甘寒性降，善通利水道，助萆薢滲濕利尿；蒲公英消散腫毒；山慈菇解毒消腫、化痰散結(jié)。六藥合用，共奏“祛風(fēng)除濕、清泄蘊(yùn)熱、虛實(shí)并調(diào)”之功。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，萆薢、土茯苓、生薏苡仁具有促進(jìn)尿酸排泄、抗炎、抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛等作用，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可取得較好療效[2-4]。

2.2 三分論治

2.2.1 分證用藥 將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為以下4個(gè)證型以佐加特定藥對(duì)。

（1）寒濕痹阻證：選取桂枝與桑枝配伍。桂枝辛甘溫，取其溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，而桑枝苦平，功善祛風(fēng)濕而達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，兩者配伍相輔相成，以達(dá)除濕通痹、散寒止痛之效。

（2）濕熱痹阻證：可添加藥對(duì)忍冬藤、赤小豆。忍冬藤甘寒，功能清熱通絡(luò)止痛，切合石氏[5]37“藤走里”之原則，治療風(fēng)濕熱痹，癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛及屈伸不利，配伍赤小豆善下行，通利水道，以達(dá)利濕解毒祛濁，兩者配伍，一清一利，引邪達(dá)外，共奏清熱通絡(luò)、利濕祛濁之功。

（3）痰瘀阻絡(luò)證：多運(yùn)用白芥子加桃仁于處方中。白芥子辛散溫通，祛痰通絡(luò)，善除皮里膜外之痰，又能消腫散結(jié)止痛，而桃仁善泄血滯，破血祛瘀之力強(qiáng)，在石氏[5]63痰瘀互化相關(guān)理論中使用了這一經(jīng)典藥對(duì)，兩者配伍既破瘀血又開痰結(jié)，使筋膜內(nèi)外的痰結(jié)瘀血祛除，使痰瘀阻絡(luò)之病得解。

（4）肝腎虧虛證：選取藥對(duì)懷牛膝加桑寄生。兩者均長于補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，而懷牛膝能通血脈利關(guān)節(jié)，且性善下行，引諸藥以達(dá)患處，桑寄生則能祛風(fēng)濕治久痹，兩者配伍，相得益彰，共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋通絡(luò)之效，治療痹證日久，肝腎不足則筋骨無力，可達(dá)事半功倍的效果。

2.2.2 分期用藥 以患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病時(shí)間之急緩、癥狀之輕重及證候之特點(diǎn)，將痛風(fēng)分為急性發(fā)作期、緩解期及慢性期，并根據(jù)分期之不同以區(qū)分治療方案及用藥。

（1）急性發(fā)作期：癥狀以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，當(dāng)以先治其標(biāo)，重在通絡(luò)止痛、清熱利濕?？梢允褂梦以褐苿┤S水冰劑（三黃水加入薄荷、冰片、芒硝等）冷敷，關(guān)節(jié)局部熱痛緩解效果明顯。并多用藥對(duì)赤芍加忍冬藤。赤芍善走血分，既能清熱涼血，又能活血止痛，為傷科之良藥；忍冬藤清熱通絡(luò)止痛，功專關(guān)節(jié)紅腫熱痛及屈伸不利。兩藥配伍涼血清熱且利關(guān)節(jié)，以達(dá)治標(biāo)之意。

（2）緩解期：標(biāo)本兼顧，治法以活血化瘀、降濁泄毒為主，輔以健脾益腎之品。加用活血祛瘀降濁之藥，如藥對(duì)乳香加沒藥。乳香、沒藥相須為用，乳香活血，沒藥散血，二藥并用，為宣通臟腑、通經(jīng)絡(luò)之要藥，雖為開通之藥卻不傷氣耗血，功達(dá)散瘀消腫活血定痛。

（3）慢性期：呈虛實(shí)夾雜之勢(shì)，痹邪郁久蘊(yùn)熱化毒，出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，此非蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)之品不能散，但應(yīng)中病即止，并佐以健脾益腎、氣血雙調(diào)之藥護(hù)正氣。多用搜風(fēng)剔絡(luò)的蟲類藥物，如藥對(duì)全蝎加蜈蚣。兩藥功效相似，常以相須為用，全蝎為治風(fēng)要藥，以其善于走竄為故，蜈蚣走竄之力速，內(nèi)至臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝結(jié)之處皆能開之，兩者配伍，搜風(fēng)通絡(luò)止痛之效速。

2.2.3 分時(shí)用藥 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作與自然界四季陰陽消長的氣候變化相順應(yīng)，臨床辨證用藥應(yīng)結(jié)合四時(shí)論治。

春季：陽氣升，春風(fēng)盛起且多伴連綿之雨，此時(shí)風(fēng)濕之邪較盛，治療痛風(fēng)時(shí)應(yīng)加祛風(fēng)利濕之中藥，如羌活加獨(dú)活。羌活主外主上之風(fēng)濕痹證，獨(dú)活主里主下之風(fēng)濕痹證，兩藥并用，里外上下具備，達(dá)祛風(fēng)除濕之效。

夏季：陽氣浮，炎熱而多驟雨，水濕與熏蒸交替，體內(nèi)濕熱引動(dòng)，故加清熱利濕、運(yùn)化脾胃之藥，如藥對(duì)防己加茯苓。防己功善清熱除濕通痹止痛，配伍滲淡平和之茯苓，利水滲濕健脾，二藥相配補(bǔ)瀉同用，而不失其效。

秋季：陽氣降，陰氣升，相對(duì)而言，痛風(fēng)發(fā)作較輕，故重在調(diào)養(yǎng)脾胃，而可加入藥對(duì)白術(shù)加山藥。白術(shù)功善健脾益氣，配合山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，兩藥配伍對(duì)脾氣平補(bǔ)而不膩。

冬季：陽氣沉，陰氣盛極，應(yīng)順應(yīng)冬時(shí)之氣，添以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰藏精，可加入藥對(duì)白芍加桑寄生。白芍味酸收斂，養(yǎng)肝血，斂肝陰，配伍桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨治久痹，肝腎同補(bǔ)之時(shí)兼以強(qiáng)骨除痹。

2.3 茶飲治療 結(jié)合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期虛實(shí)夾雜的病機(jī)，認(rèn)為緩解期適合茶飲調(diào)養(yǎng)，獨(dú)創(chuàng)茶飲方，組成：萆薢8 g、石斛8 g、溪黃草5 g，煮沸片刻即可飲用。茶飲中萆薢性平，清熱利濕，石斛滋陰生津，兩味配伍祛濕不傷津，加上溪黃草清熱利濕之力倍加，其味甘，能調(diào)和諸藥，三藥配伍溫和卻能輕取清熱利濕之功。秋冬之季則可在茶飲中佐加桂枝3 g、懷牛膝3 g。桂枝性溫味辛甘，取其溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，以溫煦陽氣達(dá)四肢之末；牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、通血脈利關(guān)節(jié)，且符合秋冬季收藏所需，瀉中寓補(bǔ)。茶飲方味甘易入口，因此適合痛風(fēng)患者作為日常養(yǎng)生茶飲用。

3 結(jié)語

“一基三分”法辨證論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)因人、因時(shí)制宜，符合中醫(yī)整體觀念，突現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治理念?！耙换帧狈ǖ膫€(gè)體化治療方案，可以更好地服務(wù)于臨床，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于西藥?！耙换帧狈ū孀C用藥體系，其便捷有效，并得到了臨床、科研、實(shí)驗(yàn)等多方面的驗(yàn)證，防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的療效。