史海霞 蓋 云 鄧海濱

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海201900；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院治未病科，上海200137；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海200032）指導(dǎo)：徐振曄

徐振曄教授為主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，博士研究生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腫瘤專業(yè)委員會副會長，上海市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。徐教授從事惡性腫瘤中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療與研究40余年，對中醫(yī)腫瘤內(nèi)科疾病的研究精深，尤其對肺癌的論治更是獨具匠心，認為正虛癌毒內(nèi)侵是肺癌的基本病因病機，提出“精氣虧虛”的重要論點，研制了分階段治療肺癌的抗瘤減毒方和肺巖寧方，并在臨床取得了顯著療效[1]。針對惡性腫瘤患者化療過程中出現(xiàn)的骨髓抑制，徐教授在國內(nèi)提出了益氣養(yǎng)精、補腎生髓法治療腫瘤化療骨髓抑制的學(xué)術(shù)觀點，研制了雙黃升白顆粒，有效地防治化療引起的中重度骨髓抑制[2]。針對腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛頑疾，徐教授研制的骨痛靈方，以補腎養(yǎng)精、化瘀通絡(luò)為原則，標(biāo)本兼治，臨床聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，療效確切[3]。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將徐教授辨治中晚期惡性腫瘤的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《外證醫(yī)案匯編》言：“正氣虛則成巖?！笨梢?，正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素。徐教授推崇張景岳“精氣”理論，張景岳《類經(jīng)》記載：“蓋精能生氣，氣能生神，營衛(wèi)一身，莫大乎此。故養(yǎng)生者，必寶其精，精盈則氣盛，氣盛則神全，神全則身健，身健則病少?！薄毒霸廊珪しe聚》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！毙旖淌谡J為，惡性腫瘤的病機關(guān)鍵為機體陰陽氣血失衡，臟腑功能紊亂，久而精虧氣虛，邪氣乘虛入內(nèi)，留而不去，出現(xiàn)氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚、熱毒內(nèi)蘊等病理變化，日久終成腫塊。

2 辨證特點

2.1 辨瘤與辨證相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合 中醫(yī)診治疾病的核心是辨證論治，歷代醫(yī)家多強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合。惡性腫瘤具有病變乖戾，傳變迅速，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生命安全等特點，因此徐教授認為辨證當(dāng)與辨瘤相結(jié)合，針對不同臟腑、不同病理類型的腫瘤，選擇有特異性的抗腫瘤中藥。在辨證方面，則認為腫瘤的發(fā)生發(fā)展是全身性疾病的局部表現(xiàn)，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移都與機體的氣血陰陽失衡密切相關(guān)，因此，對于中晚期惡性腫瘤患者，既要注重腫瘤局部的情況，更應(yīng)注重患者的整體狀態(tài)，不能一味專注于局部病灶的攻伐，過于戧伐正氣，導(dǎo)致機體毫無防御之力，反致癌瘤增長與擴散。治療目的應(yīng)以帶瘤生存、延長生存期、改善生存質(zhì)量為目的。治療思路以整體辨治為主，同時做到辨瘤與辨證相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，才能更好地改善患者的生存質(zhì)量，延長生存期。

2.2 重視舌診，辨證精準(zhǔn) 舌診作為中醫(yī)臨床辨證的主要指標(biāo)之一，可謂獨樹一幟?！侗孀C驗舌法》曰：“凡內(nèi)外雜癥，亦無一不呈其形著其色于舌”，遵循“有諸內(nèi)必形于外”的哲學(xué)思想，中醫(yī)學(xué)認為臟腑氣血陰陽可變見于舌，舌象的變化客觀反映人體正氣的盛衰，病位的深淺，可藉此判斷病情的進展及疾病的預(yù)后。徐教授隨國醫(yī)大師劉嘉湘教授臨證日久，深受其重舌苔論治腫瘤經(jīng)驗之啟迪，在臨床實踐中特別重視舌診。徐教授認為，觀舌質(zhì)以察機體之氣血虛實，察舌苔即知其邪之寒熱深淺，看潤燥以論機體津液之盈虧，進而指導(dǎo)臨床用藥。跟師侍診過程中，發(fā)現(xiàn)徐教授會反復(fù)仔細查看舌象，并必問有無口干口苦癥狀，飲水之欲求及量之多少，以根據(jù)舌象，精準(zhǔn)辨證。

3 辨治經(jīng)驗

3.1 益氣養(yǎng)精，解毒散結(jié) 《景岳全書·論脾胃》曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。”因此，脾胃與腎精是“后天”與“先天”的關(guān)系，在功能上相互資助，相互促進，在病理上亦常相互影響，互為因果。徐教授在長期的臨床實踐中，博采眾家之長，針對中晚期肺癌患者，立足肺、脾、腎三臟俱虛的病機特點，肺腎同治，同時兼顧健脾。如積長期臨床經(jīng)驗研制的肺巖寧方以益氣養(yǎng)精、解毒散結(jié)為主，肺巖寧2號方以四君子湯加黃芪補益肺脾之氣，而黃芪與黃精、山萸肉、靈芝組合，可滋補腎精，體現(xiàn)了肺腎同治的思想，同時用白術(shù)與黃精組合亦可健脾助運。若患者脾虛甚而大便稀溏或泄瀉者，往往還會加用白扁豆、煨訶子等健脾止瀉之品加強健脾之力。針對局部腫瘤，酌情選用山慈菇、蜂房、七葉一枝花或石見穿、石上柏、蛇六谷、干蟾皮、桃仁等抗腫瘤中藥解毒散結(jié)，共奏益氣養(yǎng)精健脾、解毒散結(jié)之效[4]。

3.2 謹守病機，異病同治 中醫(yī)治療學(xué)的特色為辨證論治、異病同治及同病異治，而究其根本唯辨明病機爾。病機一旦明確，則法隨證立，方從法出，藥至疾瘳。徐教授雖擅長肺癌的診治，治以益氣養(yǎng)精、解毒散結(jié)，扶正固本與抑瘤抗癌標(biāo)本兼顧。同時對機體其他系統(tǒng)的腫瘤治療同樣重視精氣虧虛的理論，治療亦多從益氣養(yǎng)精而獲效。例如對膽囊惡性腫瘤的治療，徐教授博采眾長，認為膽囊癌的治療也可從肝論治。肝與膽在解剖、生理、病理方面有著非常密切而直接的關(guān)系：膽汁的正常排泄和發(fā)揮作用依賴肝的疏泄功能，在病理上，肝與膽亦相互影響，膽病常有肝病征，如脅肋脹痛、噯氣呃逆、口干口苦等肝陰不足、肝胃失和等表現(xiàn)。故治療膽囊癌多從肝論治，以益氣健脾、疏肝理氣為主，兼顧補腎養(yǎng)精、解毒散結(jié)。研制的肝巖舒方由太子參、白術(shù)、茯苓、黃芪、八月札、枳殼、半枝蓮、巖柏、白花蛇舌草、干蟾皮組成。方中太子參、白術(shù)、茯苓取四君之意，加用大劑量生黃芪補氣健脾，生津潤肺；枳殼長于理氣寬胸，行氣消脹，可散留結(jié)胸膈之痰滯；配以八月札，除增強疏肝理氣之功外，尚可抑瘤解毒；半枝蓮、白花蛇舌草、巖柏、干蟾皮消腫止痛、解毒散結(jié)。臨證時徐教授常根據(jù)正虛邪實之輕重，加用黃精、靈芝等補腎填精之品，增強益氣養(yǎng)精之功，遣藥組方，從益氣養(yǎng)精理論，體現(xiàn)了異病同治的思路。

3.3 結(jié)合藥理，提升療效 現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪能提高免疫功能，同時有抑癌作用，可抑制腫瘤細胞增生，促進腫瘤細胞凋亡；黃芪在抗腫瘤免疫中可通過刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)提高宿主對癌細胞特異性免疫反應(yīng)[5]。黃精味甘，性平，歸肺、脾、腎經(jīng)，功能補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺益腎?，F(xiàn)代藥理研究提示，黃精多糖具有顯著的抗腫瘤作用[6]。靈芝性溫，味淡，無毒，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功能滋補強壯，治諸虛不足，益氣血，安心神，止咳平喘，抗腫瘤?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，靈芝具有抗腫瘤、抗炎、保肝、降低血清膽固醇、降血糖、抗輻射、增強免疫等功能。靈芝多糖能增加小鼠樹突狀細胞（dendrtic cells，DCs）表達分化簇蛋白86（CD86）、CD40以及主要組織兼容性復(fù)合體-Ⅱ（MHC-Ⅱ），促進DC表型成熟，同時下調(diào)DC內(nèi)的酸性磷酸酶活性，白細胞介素-12（IL-12）生成也顯著增加。同時，靈芝多糖可以上調(diào)細胞毒性T細胞活性，提高CD8+T細胞數(shù)量，使荷瘤小鼠免疫能力處于增強狀態(tài)，從而激活和提高特異性殺傷腫瘤細胞的功能[7]。

基于徐教授研制的院內(nèi)制劑雙黃升白顆粒主要有效成分為黃芪多糖、黃精多糖，本研究團隊研究發(fā)現(xiàn)，芪精多糖片對改善化療骨髓抑制，升高白細胞數(shù)目有效，相關(guān)機制為刺激造血干細胞因子（stem cell factor，SCF）的基因表達，通過提高無翅基因（Wnt）的表達，激活Wnt信號通路及影響骨髓造血微環(huán)境等多靶點作用[8]。此外，芪精多糖還可通過對表皮生長因子受 體（epidermal growth factor receptor，EGFR）信號通路的調(diào)控，升高骨髓抑制小鼠骨髓組織中表皮生長因子的信使核糖核酸（EGF mRNA）、EGFR mRNA及原癌基因（K-ras）蛋白和mRNA表達，刺激小鼠外周血白細胞升高[9]；通過調(diào)控編碼細胞表面受體的基因Notch信號通路受體Notch1、Notch2 mRNA表達，促進骨髓造血干細胞增殖而升高小鼠外周血白細胞[10]。以上實驗研究應(yīng)用現(xiàn)代化的科學(xué)手段為臨床療效提供了有力的科學(xué)支持。

徐教授臨證常根據(jù)患者邪正虛實的多少靈活運用生黃芪、黃精、靈芝，以此三味藥作為益氣養(yǎng)精、抗瘤增效之主藥，且常加大黃芪用量至30～60 g，黃精30 g，靈芝15～30 g，并與其他抗腫瘤中藥合用，體現(xiàn)了益氣養(yǎng)精、扶正祛邪的學(xué)術(shù)思想。

4 病案舉隅

杜某，女，57歲。2012年6月15日初診。

患者7個月前因脅肋部疼痛，向右側(cè)背部放射，就診于山東省某三甲醫(yī)院，腹部CT檢查示：膽總管占位并膽系擴張，考慮膽管腫瘤。遂于2011年11月17日行膽管腫瘤切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)，術(shù)后病理：膽管中分化腺癌，浸透外膜，浸潤神經(jīng)束。術(shù)后化療6次，末次化療時間2012年4月16日（健擇+順鉑）?？滔拢好{肋部不適，脹感明顯，納差，時口干，腰痠腿軟，目糊，大便暢，睡眠可。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦細。治擬益氣養(yǎng)精，疏肝清熱，解毒散結(jié)。予肝巖舒方加減。處方：

黃芪30 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，八月札15 g，枳殼12 g，半枝蓮30 g，巖柏30 g，白花蛇舌草30 g，干蟾皮6 g，黃精30 g，淫羊藿15 g，七葉一枝花9 g，靈芝15 g，炒谷麥芽（各）15 g，雞內(nèi)金12 g，枸杞子15 g，綠萼梅9 g，七葉膽15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

2012年12月5日二診：患者癥情基本平穩(wěn)，脅肋部脹痛感減輕，輕度怕冷，偶有口干，大便偏稀薄，納可眠安。復(fù)查腹部B超示：膽囊切除術(shù)后，膽管腫瘤切除術(shù)后；肝脾胰未見明顯占位；雙腎及腎上腺未見明顯占位。血清腫瘤標(biāo)志物：CEA 2.06 ng/mL，AFP 2.86 ng/mL，CA508.03 U/mL，CA15316.92 U/mL，CA19997.8 U/mL。舌質(zhì)淡紅、苔薄白微膩，脈弦細。前方減綠萼梅，加制首烏15 g、女貞子15 g、白扁豆15 g、淮山藥15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

另：雙黃升白顆粒1包，3次/d，餐后口服。

2014年12月10日復(fù)診：近期口干顯著減輕，視物模糊，少心煩，納可眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。復(fù)查B超，肝脾胰基本正常，腫瘤標(biāo)志物：CEA 1.25 ng/mL，AFP 2.37 ng/mL，CA507.53 U/mL，CA15317.2 U/mL，CA19937.72 U/mL?；颊叱霈F(xiàn)肝腎陰虧癥狀。治以滋水涵木，益氣養(yǎng)精，扶正解毒。在二診方的基礎(chǔ)上，減八月札、枳殼、制首烏、女貞子，加山萸肉15 g、川石斛15 g、丹參15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

患者守方治療迄今，隨訪近7年，體力充沛，精神矍鑠，生活自理，活動自如，目前仍在繼續(xù)接受治療及隨訪中。

按：由于膽囊獨特的生理解剖特點，膽囊癌具有早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情發(fā)展迅速，直接侵犯肝臟，且常常發(fā)生淋巴結(jié)及血道轉(zhuǎn)移等特點，臨床具有一定的難治性。20世紀(jì)70年代，龍華醫(yī)院朱培庭教授提出膽病從肝論治的理論，徐教授深以為然。因此，在膽囊癌的診治中，徐教授往往在益氣養(yǎng)精的基礎(chǔ)上從肝論治。該患者首診時，胃脘作脹，兩脅作痛，為肝胃不和之征。中醫(yī)認為肝屬木，脾屬土，肝氣宜疏，脾運宜健，且有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的指導(dǎo)原則，故本病治療以理氣健脾為根本，組方以四君子健脾益氣，綠萼梅、枳殼理氣疏肝，半枝蓮、巖柏、干蟾皮、七葉一枝花、七葉膽、靈芝抑癌解毒，其中半枝蓮、巖柏、七葉一枝花、七葉膽是徐教授常用于肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的組藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究業(yè)已證實半枝蓮總黃酮及多糖可通過不同途徑抑制腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移[11]；巖柏草總黃酮對四氯化碳（CCl4）所致大鼠肝損傷具有保護作用，其作用機理可能與降酶、抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、清除自由基、抑制一氧化氮（NO）過量生成，降低前列腺素E2（PGE2）含量等有關(guān)[12]；干蟾皮則具有廣譜抗腫瘤作用，其主要有效成分華蟾素對人體多種腫瘤細胞均有不同程度的抑制和殺傷作用；七葉一枝花具有抑制腫瘤生長、減輕疼痛、提高免疫力、殺菌消炎、止血等多重作用，對肝癌、胃癌、白血病等多種癌癥具有良好療效[13]；七葉膽含有絞股藍皂苷、人參二醇、絞股藍多糖等多種抗腫瘤成分，通過增強機體免疫機能、抗誘變及干擾細胞周期等作用發(fā)揮抗腫瘤作用；靈芝所含多糖成分可以通過調(diào)節(jié)機體免疫功能增強抗腫瘤作用。此類組方均體現(xiàn)了徐教授選藥往往一舉多得的思路[4]。黃芪、黃精、淫羊藿益氣養(yǎng)精；雞內(nèi)金、炒谷麥芽和胃以助運化。二診時患者剛結(jié)束一次化療，出現(xiàn)骨髓抑制，故加用制首烏、女貞子及雙黃升白顆粒滋補肝腎，養(yǎng)精生髓，糾正骨髓抑制。制首烏、女貞子是徐教授臨證常用藥對，對糾正貧血及改善放化療引起的骨髓抑制有顯著的療效。隨訪2年后復(fù)診時患者肝脾胰基本正常，腫瘤標(biāo)志物基本正常，唯覺視物模糊，查體見舌紅少苔、脈細數(shù)，提示仍有肝腎陰虛之象。遂調(diào)方加用山萸肉、川石斛補腎滋陰，同時根據(jù)“久病入血”的理論，加用丹參活血化瘀，改善循環(huán)。因藥證合拍，患者堅持服用，故該患者隨訪至今，病情穩(wěn)定，至今已7年有余，生活自如。