朱光建

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430061）

甘愛萍是湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，全國(guó)第五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床及實(shí)驗(yàn)研究工作40余年，臨證中不斷創(chuàng)新，擅長(zhǎng)將消化內(nèi)鏡檢查用于中醫(yī)的微觀辨證。其根據(jù)鏡下黏膜組織形態(tài)，判斷患者氣血盛衰、邪正強(qiáng)弱、寒熱虛實(shí)以及病情輕重，分階段辨證治療多種常見消化道疾病?，F(xiàn)將甘師根據(jù)消化內(nèi)鏡結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)辨治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 反流性食管炎參考內(nèi)鏡結(jié)果之辨治

反流性食管炎是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起炎癥性病變，胃鏡下可見食管黏膜破損，如食管糜爛或食管潰瘍，臨床多見反酸燒心、噯氣、胸骨后疼痛、咽喉異物感等不適，經(jīng)抑酸劑、胃腸動(dòng)力劑、黏膜保護(hù)劑治療后，雖有緩解但癥狀易反復(fù)[1]。反流性食管炎屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”范疇，基本病機(jī)為肝氣犯胃，胃失和降，可分為寒證和熱證[2]。胃鏡下反流性食管炎分為四級(jí)（洛杉磯分級(jí)），其中內(nèi)鏡下見食道黏膜破損局限于一條黏膜皺襞，但無相互融合（A級(jí)或B級(jí)），此為起病階段，病情相對(duì)較輕，可作中醫(yī)之實(shí)熱證辨證，臨床多以蒲公英、魚腥草、黃連清熱解毒，八月札、郁金疏肝理氣，烏賊骨、瓦楞子制酸降逆，石斛、玉竹、沙參養(yǎng)陰和胃，以防熱邪傷津。若鏡下見兩條及以上破損相互融合，甚至為全周性的黏膜破損（C級(jí)或D級(jí)），此為虛實(shí)夾雜階段，為胃氣虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，臨床多用竹茹、法半夏、砂仁、枳實(shí)清熱涼血、降逆化痰，茯苓、白術(shù)、薏苡仁、芡實(shí)健脾利濕，北沙參、太子參益氣養(yǎng)陰，兼以木蝴蝶、蟬蛻、甘草宣肺利咽且固守中氣。另有內(nèi)鏡下無明顯黏膜破損而癥狀反復(fù)者，多屬寒證或郁證，以香砂六君丸合吳茱萸、郁金、合歡花、玫瑰花化裁，并囑舒暢情志，必要時(shí)加抗焦慮藥物。反流性食管炎的發(fā)病基礎(chǔ)是氣機(jī)失調(diào)，“調(diào)氣法”貫穿治療始終，以“宣肺氣、疏肝氣、和胃氣”為總則，用藥切忌過于苦寒，或過于辛熱，以平和為要。臨床患者癥狀減輕、胃鏡下洛杉磯分級(jí)降級(jí)即為有效，直至癥狀消失、食道黏膜呈均勻粉紅色且無破損為治愈。甘師用“調(diào)氣法”治療反流性食管炎50例，與口服奧美拉唑聯(lián)合嗎丁啉治療的50例患者對(duì)照，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及胃鏡下病變程度的改善均優(yōu)于對(duì)照組[3]。

2 胃炎參考內(nèi)鏡結(jié)果之辨治

胃炎指幽門螺桿菌感染、理化因素機(jī)械性損傷、應(yīng)激、急性感染、血管因素等引起胃黏膜呈炎癥性改變的疾病，炎癥可發(fā)生于局部，也可彌漫到整個(gè)胃部。近年來中醫(yī)藥通過神經(jīng)保護(hù)機(jī)制、內(nèi)分泌保護(hù)機(jī)制、免疫保護(hù)機(jī)制、調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白質(zhì)、改善幽門螺旋桿菌環(huán)境等方式進(jìn)而強(qiáng)化、保護(hù)胃黏膜，成為治療胃炎的重要手段[4]。胃炎與中醫(yī)學(xué)“胃痛病”“痞滿”相類似，臨床多見胃痛、胃脹、噯氣、惡心嘔吐、納差等。

非萎縮性胃炎指不伴有胃黏膜萎縮的胃炎，如淺表性胃炎、糜爛性胃炎、出血性胃炎。淺表性胃炎為胃黏膜上皮層病變，鏡下見黏膜充血水腫、黏膜粗糙、花斑樣改變、紅白相間、紅相為主，多為實(shí)熱證初期，熱勢(shì)綿綿，以丹皮、知母涼血養(yǎng)陰、清解胃熱，蒲公英、蛇舌草涼血消腫，砂仁、百合理氣和胃，固護(hù)陰液。糜爛性胃炎是指固有黏膜炎性壞死，但不超過黏膜肌層，鏡下見黏膜隆起糜爛灶，為濕熱中阻，以白術(shù)、茵陳、茯苓清熱利濕、健脾和胃，蛇舌草、浙貝母清熱消腫，虎杖、郁金涼血活血。若鏡下見隆起凹陷性糜爛灶，中央呈臍樣凹陷，為濕熱傷陰，加天冬、麥冬、石斛、玉竹、南沙參養(yǎng)陰和胃。出血性胃炎鏡下見黏膜內(nèi)點(diǎn)狀、片狀出血，不隆起的紅色、暗紅色出血斑，此為熱入血分，熱勢(shì)正盛，熱迫血行，予茜草、仙鶴草、白及涼血止血，配以丹皮、虎杖止血不留瘀。若為酗酒傷胃，加葛花、枳椇子、白豆蔻、砂仁、白術(shù)、薏苡仁化濕和胃，清熱解酒；胃痛劇烈加白芍、麥冬養(yǎng)陰和胃止痛；亦有長(zhǎng)期情緒不暢引起胃疾諸癥，而胃鏡下胃黏膜無明顯病變，予柴胡疏肝散加玫瑰花、佛手、香櫞皮治之。非萎縮性胃炎治療上以“脾胃為本，斡旋中焦，宣上導(dǎo)下，升降相和”為基本治療方法，急者治其標(biāo)，緩者圖其本，治療與膳食、情緒調(diào)節(jié)相結(jié)合，至運(yùn)納平衡，功能恢復(fù)。臨床胃鏡下見胃黏膜充血水腫程度減輕、糜爛出血灶減少，加之癥狀緩解，即為有效。甘師運(yùn)用黃竹欣胃湯固護(hù)中焦、養(yǎng)陰清熱、升降相和治療糜爛性胃炎，總有效率高于健胃愈瘍片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

萎縮性胃炎即慢性萎縮性胃炎，指胃黏膜上皮層反復(fù)炎癥損傷，致固有腺體萎縮、數(shù)量減少甚至消失、黏膜層薄化、黏膜肌層增厚，可伴有腸上皮化生及異型增生的慢性胃病。鏡下見黏膜呈顆粒狀，皺襞變平坦，白相為主，血管透見，或有灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)，病檢示胃黏膜固有腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生及癌變。此為脾胃虛弱，或夾寒、熱、濕、瘀，治以補(bǔ)中益氣、扶正祛邪，予黃芪、茯苓、白術(shù)、北沙參、靈芝健脾益氣。胃喜濕惡燥，以石斛、玉竹、麥冬、天門冬養(yǎng)陰和胃，浙貝母、蛇舌草、半枝蓮消腫散結(jié)。見四肢不溫、胃中怕冷、脈緊，加吳茱萸、砂仁；若口干口苦、口舌生瘡，加竹葉、黃連、蒲公英清熱育陰；如乏力困重、舌苔厚重，加藿香、佩蘭、白術(shù)、薏苡仁、茵陳化濕和胃；兼胃中刺痛、唇暗、舌紫脈澀，加蒲黃、赤芍、月季花、凌霄花活血定痛。萎縮性胃炎治療上以“健脾養(yǎng)陰，扶正祛邪，調(diào)暢上下，升降有序”為法，結(jié)合體質(zhì)引導(dǎo)膳食，臨床療程相對(duì)較長(zhǎng)，必要時(shí)疏導(dǎo)心理，增加患者信心。臨床患者癥狀減輕，胃鏡下黏膜紅相為主，病檢腺體萎縮、腸化生和異型增生的程度減輕即為有效。甘師用滋陰養(yǎng)胃、健脾益氣法治療慢性萎縮性胃炎48例，改善程度較對(duì)照組效果顯著[6]。

3 消化性潰瘍參考內(nèi)鏡結(jié)果之辨治

消化性潰瘍多指發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍，胃鏡是目前診斷消化性潰瘍的可靠手段，鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期、愈合期和瘢痕期。A1期潰瘍深達(dá)黏膜肌層，邊緣齊整，潰瘍表面壞死覆蓋較厚的白或黃白苔，周邊充血水腫，或見少量滲血。消化性潰瘍?cè)贏1階段最為嚴(yán)重，濕熱熏蒸，熱盛肉腐，迫血妄行，治以仙鶴草、白及、茜草、烏賊骨、白茅根涼血止血、收斂生肌，黃連、金銀花、蒲公英、玄參清熱解毒，砂仁、薏苡仁、茯苓、車前草清熱利濕。A2期潰瘍面壞死，白苔變薄，周邊充血水腫。此時(shí)邪正交爭(zhēng)，熱毒尚在，濕濁漸清，主以蒲公英、魚腥草、半枝蓮、知母、丹皮、郁金清熱解毒、涼血消腫，白及、烏賊骨、白芍收斂止血，白豆蔻、砂仁化濕和中。H1期潰瘍表面無壞死，白苔消失，可見糜爛、周圍充血水腫減輕或消失，可見再生的上皮。此階段屬正氣來復(fù)，當(dāng)扶正健脾、收創(chuàng)生肌，藥用太子參、北沙參、茯苓益氣補(bǔ)中，乳香、白及收斂生肌、化瘀定痛，石斛、天花粉以養(yǎng)胃陰。H2期糜爛消失，周邊輕度充血或充血水腫消失，有明顯再生上皮及輕度的黏膜集中。此時(shí)正氣漸復(fù)，邪毒留戀，用藥平和，不可過于苦寒，丹皮、知母清熱涼血，茯苓、白術(shù)健脾益胃，砂仁、佛手、香櫞理氣和中。S1、S2期為潰瘍愈合的終末期，形成紅色斑痕，或白色斑痕，此胃陰虧耗，主養(yǎng)津益胃，石斛、百合、玉竹、麥冬、天冬增液養(yǎng)陰，甘草、茯苓固護(hù)脾土，配伍砂仁、佛手養(yǎng)陰而不滋膩。消化性潰瘍治療上以“收斂生肌，護(hù)胃涼血，防治傳變”為法，囑患者禁辛辣刺激、堅(jiān)硬熱燙食物，防止并發(fā)癥的形成。臨床患者癥狀緩解，內(nèi)鏡下見潰瘍面完全消失或已轉(zhuǎn)為瘢痕，潰瘍病灶面積縮小超過50%即為有效。甘師治療30例老年性消化性潰瘍，8周療程后治療效果優(yōu)于對(duì)照組[7]。如潰瘍?cè)谟拈T附近，因水腫及痙攣而致暫時(shí)性幽門梗阻，加枳殼、青皮破氣導(dǎo)滯。潰瘍?cè)谟蠒r(shí)如果有大量瘢痕組織形成，致持久性幽門梗阻，或侵及較粗的血管引起大量的出血，或穿透肌層及漿膜層引起穿孔，此時(shí)要結(jié)合現(xiàn)代急救措施及手術(shù)治療。

4 膽汁反流性胃炎參考內(nèi)鏡結(jié)果之辨治

膽汁反流性胃炎一般因胃腸道手術(shù)、膽囊疾病、心理因素、幽門螺桿菌感染等導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物流入胃中，引起胃黏膜病變[8]。鏡下見胃黏膜充血水腫、粗糙、脆弱，黏液湖內(nèi)含有大量黃綠色膽汁。此為膽木克胃土，見木之病，知木傳土，當(dāng)先實(shí)土，法則疏木扶土。以茯苓為君健脾化濕；法半夏、竹茹為臣，清熱利膽、化痰和胃；郁金、浙貝母、黃芩、黃連清膽瀉胃，涼血消腫；白術(shù)、炙甘草補(bǔ)中益氣。膽汁反流性胃炎治療上以“利膽通腑，健脾和胃，調(diào)暢樞機(jī)，和解少陽”為法，囑患者舒展情緒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，宜低脂清淡飲食。臨床患者癥狀緩解、胃鏡下見胃黏膜炎癥及膽汁反流改善即為有效。甘師治療40例膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者，8周后總有效率達(dá)87.5%[9]。

5 潰瘍性結(jié)腸炎參考內(nèi)鏡結(jié)果之辨治

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是指限于累及結(jié)腸黏膜及黏膜下層的炎癥，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)[10]，目前只能控制發(fā)作，維持緩解，減少病情復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了明確效果[11]。內(nèi)鏡下UC可分為急性期與慢性期。急性期病變輕度表現(xiàn)為黏膜充血水腫，有分泌物，有密集的小出血點(diǎn)及散在滲血。手陽明大腸經(jīng)為氣血俱盛之腑，急性輕度為陽明熱盛，熱迫血行，需丹皮、生地、紅藤?zèng)鲅⒀?，知母、黃芩、蒲公英、敗醬草清熱解毒，涼血消腫。中度可見黏膜分泌物增多，充血水腫明顯，表面呈顆粒狀，腸壁易接觸出血，細(xì)小淺表潰瘍。熱邪熏蒸，濕熱并作，耗液傷津，予紅藤、椿根皮、茜草、地榆、槐花涼血止血，馬齒莧、茵陳、薏苡仁、冬瓜仁清熱利濕、化濁止瀉，天花粉、白及、玉竹斂瘡生肌、固護(hù)陰液。重度時(shí)黏膜出血水腫顯著，粗細(xì)不等的顆粒狀及假性息肉，有假膜或黏膜膿血性滲出，抑或見島狀或假息肉樣黏膜增生，視野內(nèi)幾乎無正常黏膜，潰瘍明顯增多并融合成片，有黏膜橋形成，結(jié)腸自發(fā)出血。此時(shí)熱盛肉腐，濁毒內(nèi)生，濕、熱、毒相互影響。以白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、木槿花清熱解毒，涼血止痢；蛇舌草、半枝蓮、馬齒莧消腫散結(jié)，清熱敗毒；地榆、槐花、側(cè)柏炭、仙鶴草涼血止血。配以裸花紫珠片加強(qiáng)止血之效。慢性病變靜止期鏡下示腸壁僵硬，腸腔為狹窄管狀，有多數(shù)假息肉形成，黏膜正常結(jié)構(gòu)消失，炎癥輕，蒼白、出血少，干燥粗糙。此階段為氣陰兩虛證，以黃芪、太子參、北沙參益氣養(yǎng)陰，紅藤、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血，玄參、麥冬、石斛、玉竹滋陰潤(rùn)腸。慢性活動(dòng)期內(nèi)鏡可見黏膜正常結(jié)構(gòu)變型，分泌物增多，有充血、水腫或滲血，有炎性息肉或潰瘍，腸腔狹窄，腸壁僵硬。此為內(nèi)外相引，虛實(shí)夾雜，陰虛火旺，以黃柏、知母滋陰降火，生地、玄參、丹皮、郁金、浙貝母、蒲公英清熱養(yǎng)陰、涼血消腫，馬齒莧、蛇舌草、秦皮清熱解毒。潰瘍性結(jié)腸炎在治療上以“清解熱毒，調(diào)和氣血，化濕利濁”為法，囑患者注意飲食調(diào)控，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，充分做到未病先防，已病防變，減少?gòu)?fù)發(fā)。臨床患者癥狀減輕、根據(jù)Baron內(nèi)鏡評(píng)分結(jié)腸鏡下見黏潰瘍及出血減輕即為有效。甘師治療潰瘍性結(jié)腸炎患者，隨訪觀察均有不同程度改善，起效時(shí)間為14～105 d[12]。

6 胃腸息肉參考內(nèi)鏡結(jié)果之辨治

胃腸息肉是癌前期病變，少數(shù)有惡變傾向，目前多采用高頻電凝切除術(shù)，療效確切，價(jià)格低廉。但術(shù)后有并發(fā)癥及一定的復(fù)發(fā)率[13]，采用中醫(yī)特色護(hù)理有助于加速創(chuàng)面愈合，緩解疼痛[14]。胃腸息肉內(nèi)鏡下見黏膜表面類圓形隆起樣病變，有蒂或無，直徑多在0.5～1.0 cm，或少數(shù)大于2 cm，增生性息肉顏色較淺，腺瘤性息肉偏紅。息肉為痰結(jié)血瘀之留邪，法當(dāng)浙貝母、法半夏、瓜蔞子、僵蠶祛痰散結(jié)，蛇舌草、半枝蓮清熱解毒、消腫散結(jié)，蒲黃、月季花、凌霄花、玫瑰花行氣活血。鏡下息肉術(shù)后，相當(dāng)于人為制造了細(xì)小潰瘍面，予白及、茜草化瘀止血，黃芪、茯苓益氣健脾，浙貝母、郁金、枳實(shí)行氣散結(jié)，百合、砂仁養(yǎng)陰和胃，石斛、麥冬、甘草固護(hù)中土。若胃腸息肉伴有胃脹便秘配白術(shù)、佛手、香櫞皮、郁李仁、火麻仁行氣導(dǎo)滯通便，若伴腹瀉則加薏苡仁、桔梗、白豆蔻、防風(fēng)、升麻祛風(fēng)勝濕止瀉。胃腸息肉治療上以“祛痰化濁、健脾益氣、通調(diào)腸腑”為法，治病求因，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，囑患者治療期間宜清淡飲食，減少息肉復(fù)發(fā)。臨床患者癥狀減輕，內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)目減少及體積縮小為有效。甘師治療50例大腸炎癥性息肉患者，90 d后治愈率高于對(duì)照組，12個(gè)月后復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低[15]。

7 病案舉隅

葉某，男，53歲。2018年5月16日初診。

主訴：上腹不適2年余?；颊?年余來飲食不慎則出現(xiàn)上腹部食后不適，伴燒心，平素大便不成形，每日1次，色黃，欠通暢，無解不盡感，食欲欠佳，難入睡，易醒多夢(mèng)。舌尖紅苔薄白，脈弦細(xì)。消化道內(nèi)鏡下見胃竇蠕動(dòng)好，黏膜紅白相間，凹凸不平，局部以白相為主，可見散在糜爛及陳舊性出血灶，取活檢，前壁可見一黃斑瘤。內(nèi)鏡診斷：（1）萎縮性胃炎；（2）胃黃斑瘤。病檢示：胃竇黏膜組織中度慢性炎，輕度活動(dòng)度伴糜爛及輕度腸上皮化生，輕度萎縮。證屬脾胃虛弱、陰虛火旺。治以補(bǔ)中益氣、清熱養(yǎng)陰。處方：

靈芝10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，枳實(shí)10 g，白及15 g，郁金10 g，浙貝母15 g，百合15 g，砂仁10 g（后下），蒲公英15 g，魚腥草10 g，合歡花10 g，玫瑰花10 g，茯神15 g，丹皮15 g，知母10 g，石斛15 g，麥冬15 g。14劑。水煎服，日1劑，分2次溫服，每次200 mL。

二診（5月30日）：患者訴胃脘不適較前好轉(zhuǎn)，燒心好轉(zhuǎn)，大便不成形，每日1次，通暢，睡眠好轉(zhuǎn)。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。

后守方化裁3月余，至9月5日復(fù)查胃鏡：胃竇黏膜充血水腫，紅白相間，花斑樣改變，以紅相為主，可見散在隆起糜爛灶，活檢2塊，質(zhì)軟。病檢示：胃竇黏膜組織慢性炎癥。繼予上方化裁鞏固治療。

按語：《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“有所勞倦，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！被颊唛L(zhǎng)期飲食不節(jié)，暴飲暴食，內(nèi)傷中氣，脾胃虛弱，新谷難消，故食后不適，食欲欠佳，脾虛生濕而大便不成形。燒心為胃中陰火翻騰所致，火熱上炎，上擾心神，則睡眠難安。舌尖紅苔薄白，脈弦細(xì)，為脾胃虛弱，陰火上擾。加之內(nèi)鏡下見黏膜局部白相為主，粗糙不平，并有糜爛灶，虛中夾熱明矣。方中靈芝為君，益氣養(yǎng)心安神；臣藥茯苓、白術(shù)健脾益氣、固護(hù)中焦，浙貝母、郁金、蒲公英、魚腥草、知母、丹皮、白及清熱涼血，石斛、麥冬、百合養(yǎng)陰和胃、內(nèi)清虛火；佐使枳實(shí)、砂仁行氣導(dǎo)滯，以防滋膩太過而氣機(jī)壅滯，合歡花、玫瑰花、茯神養(yǎng)心安神。二診則胃脘不適、燒心改善，大便較前暢通，夜寐安，此為中氣恢復(fù)，陰火漸消之狀。效即守方，以固護(hù)脾胃、內(nèi)消陰火貫徹始終。

8 結(jié)語

甘師通過多年摸索，將反流性食管炎、胃炎、消化性潰瘍、膽汁反流、潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸息肉等消化道疾病內(nèi)鏡檢查結(jié)果用于辨證，思路獨(dú)特，經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)代輔助檢查在提高中醫(yī)辨證的精準(zhǔn)性同時(shí)，將辨證微觀化，為中西結(jié)合治療提供了新的思路，但對(duì)于功能性疾病，應(yīng)多采用動(dòng)態(tài)觀察方法，才能精準(zhǔn)判斷。