孫 鵬

（清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022）

慢性胃炎是指因各種因素引起的胃黏膜的慢性炎癥，為消化科常見(jiàn)病。本病臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，可有中上腹不適、食欲不振、飽脹、隱痛、燒灼痛及噯氣、反酸、惡心等癥，疼痛無(wú)節(jié)律性，部分患者可無(wú)臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎可歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”范疇。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，就慢性胃炎中醫(yī)治法探析如下。

1 補(bǔ)益脾胃為本，重視運(yùn)脾

中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與外邪犯胃、飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)。《素問(wèn)·刺法論》謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》指出“邪之所湊，其氣必虛”，因而正氣虧虛是慢性胃炎的發(fā)病關(guān)鍵。脾為“后天之本”，氣血生化之源。脾胃同居中州，灌溉四旁，以膜相連，脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃健運(yùn)，則正氣充沛，不易為外邪所侵，即使感邪亦利于鼓邪外出，促進(jìn)疾病向愈。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，則正氣虧虛衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲而發(fā)病。故脾胃虛弱是慢性胃炎的基本病機(jī)，補(bǔ)益脾胃是慢性胃炎的基本治法。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，日久化熱，痰濕或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常，表現(xiàn)為納差、脘腹脹滿、噯氣、惡心、反酸等癥狀，故本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是慢性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)。補(bǔ)益脾胃常用四君子湯合黃芪加減，不可單純施補(bǔ)，且補(bǔ)藥用量不宜過(guò)大，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，黃芪、黨參用量以15～20 g為宜，過(guò)多則易滋膩壅中，升陽(yáng)助火，加重痰、濕、食、熱等實(shí)邪的積聚，或可變生他證。應(yīng)用補(bǔ)法時(shí)應(yīng)酌加運(yùn)脾開(kāi)胃之品，如陳皮、砂仁、雞內(nèi)金等，使補(bǔ)而不滯。運(yùn)脾法實(shí)為一種綜合性的治療法則，即凡能充脾實(shí)體，增強(qiáng)轉(zhuǎn)輸能力，暢通運(yùn)送渠道，祛除中焦病理產(chǎn)物以及能減少其生成的方法[1]，均可歸屬于“運(yùn)脾法”。運(yùn)脾有健運(yùn)中州、行轉(zhuǎn)暢達(dá)之功，能動(dòng)態(tài)使脾胃調(diào)和，能祛脾胃中之邪，且無(wú)損脾胃之氣。

2 胃氣宜降，以和為順

2.1 疏肝和胃 隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈，人們心理以及精神上往往處于高度緊張狀態(tài)，容易出現(xiàn)煩躁易怒或情緒低落、焦慮抑郁等情況，所謂郁怒傷肝，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，出現(xiàn)肝胃不和的表現(xiàn)，如脅肋脘腹脹滿疼痛、惡心、噯腐吞酸等。古今醫(yī)者都非常重視肝與脾胃之間的關(guān)系，疏肝法在調(diào)理脾胃病方面具有重要的地位，如葉天士提出“醒胃必先制肝，培土必先制木”的治療原則。胃主通降，以降為和，故疏肝和胃法作為慢性胃炎的一種常用治法具有充分的理論依據(jù)。筆者認(rèn)為肝胃不和是一個(gè)籠統(tǒng)的說(shuō)法，臨證時(shí)可具體細(xì)分為肝胃氣滯型和肝胃郁熱型，前者以脅肋脘腹脹滿或者疼痛為主要表現(xiàn)，可伴有噯氣、惡心等癥，治療上以疏肝理氣、和胃降逆為法，方選逍遙散或四逆散加減；后者以噯腐吞酸、口干、口苦等為主要表現(xiàn)，治療上以清肝瀉火、和胃降逆為法，方選左金丸加減，常加海螵蛸、煅瓦楞子等制酸之品，以及梔子、黃芩、茵陳等泄肝之品。

2.2 化濕和胃 濕邪有外感和內(nèi)生之分，是慢性胃炎的重要致病因素之一?！稖夭l辨·寒濕》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多。”脾胃同居中焦，互為表里，與五氣之中濕相通，故外感濕邪易犯中焦脾胃。飲食方面，由于生活條件的改善，肥甘、生食、冷飲、乳酪、酒水等成為現(xiàn)代人的經(jīng)常選擇，較之傳統(tǒng)食品更易損傷脾胃而生濕滯；另外，情志不遂、木郁克土或脾胃素虛均可影響脾胃運(yùn)化而生濕。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“中焦生濕”，《素問(wèn)·至真要大論》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”筆者認(rèn)為濕邪既可作為病因，又可作為病理產(chǎn)物存在，是慢性胃炎致病的關(guān)鍵因素。濕邪可隨體質(zhì)不同寒化或熱化，而且可夾雜他邪為患，臨證時(shí)當(dāng)根據(jù)寒熱虛實(shí)及兼夾病邪，施以不同的祛濕之法。

2.2.1 溫中化濕 適用于寒濕中阻者，多由于過(guò)食生冷、冒雨涉水等致外感寒濕之邪客于中焦，影響脾胃運(yùn)化，氣機(jī)升降失常所致。癥見(jiàn)：納差，胃中怕冷，脘腹脹滿、疼痛，便溏，舌淡或見(jiàn)舌體胖大，苔白膩，脈滑。治宜溫中散寒化濕，臨床常用陳皮、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、厚樸、干姜、吳茱萸等，方選平胃散或厚樸溫中湯加減。溫中化濕之品性多辛香溫燥，過(guò)量則易劫傷胃陰，如蒼術(shù)筆者認(rèn)為以6～10 g為宜，吳茱萸一般用2～3 g，最多不超過(guò)5 g。

2.2.2 清熱化濕 適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦者，多由于嗜食辛辣、肥甘厚膩而生，或長(zhǎng)夏高溫多雨外感濕熱邪氣所致，癥見(jiàn)：胃中灼熱，反酸，口干苦，食欲不振，便秘或黏滯不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等，治宜清熱與化濕并舉，方選黃連溫膽湯或三仁湯或?yàn)a心湯加減。清熱藥大多具有苦寒之性，為避免苦寒傷胃，用量不宜過(guò)大，如黃連以5～10 g為宜。對(duì)于大便不通者，可酌情使用大黃、決明子等瀉熱通便藥，但要注意中病即止，以免瀉下傷陰。

2.2.3 健脾化濕 適用于脾虛濕蘊(yùn)者，多由于藥食或情志因素引起脾胃功能受損，或素體脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停為患，癥見(jiàn)：食少納呆，脘腹脹滿，嘔惡，疲勞乏力，大便溏，舌淡，苔白，脈弱等。本證多是脾虛和濕邪并重，故治療上應(yīng)二者并舉。臨床常用六君子湯或參苓白術(shù)散加減。需要注意的是，若患者素體陽(yáng)熱亢盛或濕蘊(yùn)日久皆可化熱，而見(jiàn)脾虛濕熱的證候表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)健脾和清熱化濕并用，可予升陽(yáng)益胃湯加減。

3 “久病入絡(luò)”，從瘀論治

慢性胃炎因受外邪侵襲（如幽門(mén)螺桿菌感染），胃絡(luò)受損，或出血之后形成離經(jīng)之血等諸多因素影響，脾胃氣機(jī)升降失常，血液運(yùn)行不暢，日久而成瘀，葉天士則指出“病久痛久則入血絡(luò)”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病入絡(luò)，凡病程較長(zhǎng)者均應(yīng)考慮血瘀。其癥見(jiàn)：胃脘疼痛，特點(diǎn)為刺痛，疼痛拒按，夜間尤甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治療上可予丹參飲合失笑散加減，常加用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、三七等。需要注意的是，血瘀和濕熱等邪類(lèi)似，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，臨床上多與濕熱等邪相合為病，且瘀血阻絡(luò)影響氣機(jī)運(yùn)行而成氣滯，故臨床上化瘀之法常與化濕、清熱、理氣等相兼為用，具體處方用藥如前所述。

4 宏觀與微觀辨證相結(jié)合

傳統(tǒng)中醫(yī)是從宏觀上搜集舌、脈、癥的信息，四診合參，確定證治，本質(zhì)上是“司外揣內(nèi)”；現(xiàn)代胃鏡技術(shù)的發(fā)展，使我們能很好地從微觀層次認(rèn)識(shí)胃的病理改變，所謂“有諸內(nèi)者，必形諸外”。故臨床上應(yīng)將宏觀和微觀辨證結(jié)合起來(lái)。臨床上主要根據(jù)胃黏膜的色澤、形態(tài)及胃黏液色澤、形態(tài)、潤(rùn)燥狀況等辨證。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基礎(chǔ)，如《素問(wèn)·寶命全形論》謂“人生有形，不離陰陽(yáng)”，可根據(jù)胃鏡表象的陰陽(yáng)屬性對(duì)其進(jìn)行微觀辨證。正常胃黏膜為淡紅色或橘紅色，黏膜光滑，黏膜下血管不顯露，皺襞規(guī)則。病理狀態(tài)辨證如下：（1）胃熱型。胃黏膜呈櫻桃紅或絳紅色，充血水腫明顯，黏膜粗亂，多伴糜爛或疣狀增生，血管紋紫紅，呈網(wǎng)狀顯露，黏液多混黃色。提示胃黏膜炎癥較重，臨證常加黃連、蒲公英、白茅根、炒梔子等。（2）胃寒型。黏膜色澤蒼白，充血區(qū)域呈斑片樣，黏膜下血管紋灰藍(lán)，黏液稀薄而清。多責(zé)之于脾胃虛寒，胃黏膜失養(yǎng)所致，臨證常加黨參、黃芪、炒白術(shù)、干姜等。（3）瘀滯胃絡(luò)型。黏膜暗紅色，彌漫性充血，可見(jiàn)散在出血點(diǎn)及瘀斑，黏膜較薄，可呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生，血管網(wǎng)色紫暗，呈樹(shù)枝樣顯露，黏液灰白。另外，胃鏡病理提示的腸上皮化生和異型增生可按中醫(yī)“血瘀”論治，常用丹參、三七、桃仁、紅花等。（4）濕阻型。辨證要點(diǎn)是胃黏液分泌量多，常加陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸等。（5）胃陰不足型。黏膜紅色，輕度充血，欠光澤，胃黏液分泌量少，胃黏膜呈龜裂狀改變，常用沙參、麥冬、生地、石斛等。總之，臨床上應(yīng)以宏觀辨證為主，適當(dāng)結(jié)合微觀，根據(jù)胃鏡表現(xiàn)的寒熱虛實(shí)特點(diǎn)酌情加減用藥。目前已公認(rèn)慢性胃炎的主要病因是幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染，世界上約95%以上的慢性胃炎患者感染Hp[2]。目前通用的三聯(lián)及四聯(lián)療法存在如耐藥、副作用大、根除不徹底等諸多問(wèn)題，應(yīng)用受到一定的限制。中醫(yī)藥在治療Hp方面有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，日益受到學(xué)界重視。Hp作為一種致病菌，屬于中醫(yī)外邪范疇，可見(jiàn)于各種證型的慢性胃炎患者。有研究表明，Hp感染以脾胃濕熱型感染率最高，故在辨證的基礎(chǔ)上酌加清熱化濕藥有助于幽門(mén)螺桿菌的清除，減輕慢性胃炎的病理?yè)p害[3-4]。