★ 張瑩 賈英杰* 張瀟瀟（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381；.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617）

賈英杰教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，從醫(yī)30余載，精習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《溫病條辨》等中醫(yī)經(jīng)典著作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，運(yùn)用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤及并發(fā)癥，取得了滿意的療效。筆者有幸侍診，獲益良多，故將賈教授運(yùn)用大黃治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)中并無“惡性腫瘤”“癌癥”等病名，一般認(rèn)為腫瘤可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”等范疇?！鹅`樞·百病始生》中云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！薄峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之?！闭f明腫瘤的形成與體內(nèi)的痰凝、瘀血、氣滯、熱毒等實(shí)邪有關(guān)。因此，攻逐痰飲、蕩滌實(shí)邪對腫瘤的治療至關(guān)重要。

早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中便有關(guān)于大黃的記載，認(rèn)為其“味苦，寒，主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食”，而后世醫(yī)家常常認(rèn)為大黃善蕩滌積滯、走而不守，可斬關(guān)奪門，性如將軍。在《傷寒論》中，大黃與不同藥物配伍則還可以發(fā)揮瀉熱散結(jié)、利膽退黃、解毒消癰、和胃開痞等不同的作用［1]。

許多腫瘤患者因其病灶位于腹腔或經(jīng)手術(shù)及化療后，往往伴有便秘、腹脹、腹痛等癥狀。須知六腑以通為用，有形之邪積聚于內(nèi)，則致使六腑氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，進(jìn)一步加重病情。而適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用大黃則能夠蕩滌積滯、攻伐癌毒，同時通利臟腑、調(diào)和腸胃，使六腑氣機(jī)恢復(fù)正常。

此外，隨著現(xiàn)代藥理研究的深入，人們漸漸發(fā)現(xiàn)大黃中的一些有效成分，如大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素等對于肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤均有一定作用，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移［2]。說明大黃不僅可以緩解腫瘤帶來的腹脹、便秘、嘔吐等消化道癥狀，還可以抑制腫瘤進(jìn)展，可謂一舉兩得。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 瀉下通腑、蕩滌實(shí)邪許多消化道腫瘤、或伴有消化道轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，常常有便秘、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，而手術(shù)、放化療后，或者服用阿片類藥物后也可能伴有一些消化道反應(yīng)。一方面，實(shí)邪內(nèi)阻于腸腑，使其通降失司，氣機(jī)失調(diào)，升降失常；而另一方面，腫瘤患者多因正虛于內(nèi)而發(fā)病，正氣虧虛則臟腑功能亦受損傷，脾胃虛弱則失其健運(yùn)，肺氣虛弱則不能肅降，肝氣失常則失于疏泄，腎氣受損則其主司二便的功能也被影響?！秲?nèi)經(jīng)》云“魄門亦為五臟使”，五臟功能失常，都可能表現(xiàn)出大便不通等癥狀。張子和在《儒門事親》中指出“大黃苦寒，通九竅，利大小便”，賈教授在治療惡性腫瘤的過程中，尤重患者二便情況，二便正常則六腑氣機(jī)升降有序，再施攻補(bǔ)則補(bǔ)而不易致壅塞，攻而使邪有出路。臨床中配以枳殼、厚樸、萊菔子等理氣消導(dǎo)之品，更能加強(qiáng)大黃通腑之功。

2.2 祛瘀解毒、破癥消積腫瘤的形成多與瘀血、濕熱、氣滯等實(shí)邪有關(guān)，有形之邪積聚日久則化生癌毒，而癌毒內(nèi)阻則更易導(dǎo)致氣血不暢、升降失調(diào)。因此攻邪在腫瘤的治療中也具有至關(guān)重要的作用，只有三焦氣機(jī)升降有序，方可使邪有出路，使補(bǔ)而不滯。大黃味苦性寒，可清熱攻下，并且能祛瘀解毒、涼血通經(jīng)，《本草經(jīng)集注》中記載其可“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。平胃下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿”，而后世亦有醫(yī)家認(rèn)為大黃抑陽養(yǎng)陰，能夠清積熱而存陰液，整肅中土，清除陳垢。古代著名藥物炮制學(xué)家雷敩認(rèn)為“瘀血停于經(jīng)絡(luò)，必得大黃以豁之，則肝脾通暢”，尤其大黃經(jīng)酒制、蒸制之后，增其逐瘀通經(jīng)之效，而緩其攻下瀉熱之力。賈教授認(rèn)為大黃本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)，并認(rèn)為熱、毒、瘀、痰、濕、濁等有形無形之邪均可隨之由魄門一掃而去，此實(shí)乃“隨其所得而攻之”的具體運(yùn)用。臨證時，賈教授常一味大黃，單刀直入，出奇制勝。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，男，62歲，初診時間2018年6月5日?，F(xiàn)病史：患者2016年因“反復(fù)咳嗽”就診于天津市人民醫(yī)院，查胸部CT示肺部結(jié)節(jié)影，未予重視。2017年10月因痰中帶血至天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院查支氣管鏡取病理確診為右肺低分化鱗癌。2017年10月23日于天津市腫瘤醫(yī)院行右肺癌根治術(shù)。術(shù)后行紫杉醇加卡鉑化療2周期，末次化療時間2017年12月25日，后行右側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)和隆突下等部位放療，總劑量45Gy，末次放療時間2018年3月18日?？桃姡荷裰厩逦氲》α?，少氣懶言，咳嗽咳痰，痰黃質(zhì)稠，口咽干燥，牙齦腫痛，納差，大便干結(jié)，小溲短赤，舌絳苔黃厚，可見裂紋，脈沉細(xì)數(shù)。診斷：肺癌?。怅巸商摷鏌岫咀C）。治法：通腑瀉肺、泄熱解毒。處方：大黃30g后下、厚樸30g、枳殼10g、檳榔15g、蘇子15g、葶藶子15g、桑白皮15g、瓜蔞30g、郁金10g、姜黃10g、白花蛇舌草15g、預(yù)知子15g、杏仁15g、射干15g、（川）貝母10g、前胡15g、炙麻黃10g。共7劑，水煎服，日1劑。二診時訴咳嗽、牙齦腫痛緩解，咳痰減少，但仍食少納呆，其脈切之無力，考慮其中焦虛弱，不可過用攻伐，故去厚樸、枳殼、檳榔、炙麻黃加入雞內(nèi)金15g，繼予7劑。后患者訴癥狀大減，間斷服藥至今，定期復(fù)查胸部和腹部CT檢查，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，考慮病情控制尚可。

4 討論

大黃本為瀉下通便藥，但其功用遠(yuǎn)不止瀉下一項(xiàng)，更兼有清熱、涼血、解毒、逐瘀等作用。然大黃雖功用甚廣，但因其藥性峻猛，常常為醫(yī)家所畏，不能使之藥盡其用。賈英杰教授在治療腫瘤及其并發(fā)癥、放化療不良反應(yīng)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，尤善活用大黃，根據(jù)病人不同癥狀、舌脈，靈活辨證，隨癥加減，有熱者清其熱，有瘀者逐其瘀，有毒邪者瀉其毒邪，最終使得三焦通暢，氣機(jī)宣通。本案中患者為肺癌術(shù)后，放化療后，正氣耗損，肺氣宣降失常，肺與脾母子相及，子氣不足，常波及其母，使其亦受牽連。肺脾一虛，則中焦運(yùn)化失常，一則氣血生化乏源，故氣虛神疲、少氣懶言；二則腑氣壅滯不通，郁久則化生內(nèi)熱，灼傷津液，水涸則舟停。另一方面，肺與大腸相表里，腸腑不通，氣機(jī)壅塞，則肺氣宣降之職亦受影響，肺失宣降則外不能排出痰濁，內(nèi)不能布散津液。痰濁、癌毒等實(shí)邪內(nèi)蘊(yùn)，更耗傷正氣，使人體不能抵御毒邪。故初診時以通腑瀉肺、清熱解毒為主，重用大黃蕩滌積滯，并配合厚樸、枳殼、檳榔、蘇子等藥下氣消脹，增加大黃通腑消導(dǎo)之功，另外葶藶子、桑白皮、瓜蔞、杏仁、麻黃等藥升降結(jié)合，宣通肺氣，肺氣一通則氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、津液布散，郁熱得清、毒邪得解。而大黃解毒逐瘀、開痞散結(jié)之功亦使實(shí)邪得以清除，三焦通利則脾胃運(yùn)化恢復(fù)正常，進(jìn)而納食漸佳，水谷精微布散、氣血化生有度則正氣漸復(fù)，更可驅(qū)邪于外。

大黃素與人參、熟地黃、附子有“藥中四維”之稱，其中大黃、附子為藥中良將，人參、熟地黃為藥中之良相，足見大黃之重要性。賈教授通過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)腫瘤患者往往具有癌毒與熱邪、瘀血等有形實(shí)邪相互搏結(jié)、互為依存的特點(diǎn)，而大黃能夠清邪熱、下瘀血、逐癌毒，故而在臨證時常以大黃斬關(guān)奪門，往往收效甚佳。此外，大黃不僅苦寒瀉下，亦能“安和五臟、補(bǔ)虛調(diào)氣”，正如《儒門事親》中所云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉?！辟Z教授常用少量大黃以醒脾胃、消谷氣、安五臟、除腹脹，并且與黃芪配伍，二者一甘一苦，溫寒合用，升降并投，攻補(bǔ)結(jié)合，能夠祛邪不傷正，扶正不留邪。