楊汪銀 左武琪 王 馨 唐 琳 方志軍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

食管癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，有數(shù)據(jù)顯示，2018年全球食管癌新發(fā)病例57.2 萬(wàn)，死亡病例50.9萬(wàn)[1]，中國(guó)食管癌新發(fā)和死亡病例約占全球的50%[2]。食管癌在病理上分為鱗癌和腺癌，而我國(guó)食管癌一直以食管鱗狀細(xì)胞癌為主，占90%[3]。綜合國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀，手術(shù)和放化療是治療食管鱗癌的首選方案，能夠有效緩解患者癥狀、延緩病情的發(fā)展[4]，然而放療也帶來(lái)了許多嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤以放射性肺炎最為明顯。

一方面，放射性肺炎限制了放療的總量，影響腫瘤的局部控制率；另一方面，它會(huì)降低腫瘤患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[5]。目前，放射性肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，糖皮質(zhì)激素和對(duì)癥治療是西醫(yī)防治放射性肺炎的主要措施，但療效一般，且糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用還會(huì)引起新的并發(fā)癥[6]，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，中醫(yī)藥對(duì)放射性肺炎的研究逐步深入，在治療本病上已取得良好的效果。

徐荷芬教授為江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，躬行腫瘤科研與臨床工作五十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，她在強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了“養(yǎng)陰清肺解毒方”。本方謹(jǐn)守“清熱解毒、益氣養(yǎng)陰”之治法，為中醫(yī)藥防治放射性肺炎的理論創(chuàng)新及臨床應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了新的篇章。現(xiàn)將徐老防治食管鱗癌放射性肺炎的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《增韻》云：“噎，食窒氣不通。”《釋名》云：“隔，塞也?！苯鸫t(yī)家張戴人認(rèn)為，噎膈是一種進(jìn)食哽噎、飲食難下的病證。食管鱗癌主要臨床表現(xiàn)為吞咽不順、飲食難下、胸膈疼痛等，與古病“噎膈”食物吞咽受阻，或食入即吐之癥狀相似，中醫(yī)學(xué)現(xiàn)將其歸為“噎膈”范疇[7]?！耙酢倍嘤蓱n郁忿怒、酒食不節(jié)、過(guò)勞傷形，導(dǎo)致肝郁、脾虛、腎傷，形成氣郁痰凝、血瘀津枯等一系列病理變化所致[8]。病位主要在食道和胃，但是與肺、脾、肝、腎等臟的功能失調(diào)相關(guān)。初期以實(shí)證為主，日久漸成虛證，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。實(shí)者是指氣、痰、瘀搏結(jié)，阻隔于食道、胃脘所致；虛者屬脾腎虧虛，津血日漸枯竭而成。放射性肺炎臨床常表現(xiàn)為低熱、干咳少痰、胸悶喘促、神疲氣短等，屬中醫(yī)學(xué)之“咳嗽”“肺痿”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟，射線為火熱毒邪，熱毒侵?jǐn)_，燥熱傷肺，氣陰兩虛，最易引起神疲乏力、氣短自汗；同時(shí)肺又為貯痰之器，痰熱相搏，瘀阻肺絡(luò)，肺失宣發(fā)，引起咳嗽咳痰和胸悶喘促，瘀阻日久則見(jiàn)發(fā)熱[9]。因此，放射性肺炎的發(fā)生多與熱毒痰瘀、氣陰兩虛有關(guān)，治當(dāng)“益氣養(yǎng)陰以潤(rùn)燥、清熱解毒兼化瘀”。

徐老結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，食管癌經(jīng)手術(shù)、放化療等治療，易熱灼津液，氣陰兩傷，進(jìn)而化火、灼液成痰、血凝成瘀[10]，發(fā)為喘促、胸悶、干咳、發(fā)熱、口渴、痰白或微黃等癥。元·朱丹溪《脈因證治》一書將“噎膈”的治法總結(jié)為“潤(rùn)養(yǎng)津血，降火散結(jié)”。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》關(guān)于“肺痿”主張“養(yǎng)氣、養(yǎng)血、清金、降火”。徐老治療本病結(jié)合中醫(yī)典籍“噎膈”“肺痿”治法之精華，緊扣本病氣陰兩虛之主要病機(jī)，以“清熱解毒，益氣養(yǎng)陰”為主要治法。仔細(xì)揣摩，其學(xué)術(shù)思想在繼承中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，并運(yùn)用于臨床，療效甚佳。

2 臨證思路

2.1 未病先防，既病防變 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“上工治未病，不治已病?！鼻译S著現(xiàn)代研究的進(jìn)展，中醫(yī)“治未病”的思想也逐漸受到西醫(yī)同道的廣泛關(guān)注。徐老認(rèn)為，對(duì)于食管鱗狀細(xì)胞癌的治療，中藥在放療期間的早期干預(yù)，符合中醫(yī)“治未病”的防治原則，臨床效果顯著。

關(guān)于“治未病”，徐老認(rèn)為第一是“未病先防”，即在食管癌放療前，中醫(yī)藥提前介入治療，從而延緩放療損傷的發(fā)生，降低放射性肺炎的程度；第二是“既病防變”，即對(duì)于患者身上已經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，臨床可以通過(guò)清熱解毒、益氣養(yǎng)陰以及機(jī)體整體調(diào)控等方法，來(lái)增強(qiáng)患者的免疫力，提高其對(duì)抗癌癥的能力，并將被動(dòng)防御轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極治療，從而改善癌癥患者的不適，合理控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[11]，使防治更具有前瞻性。據(jù)相關(guān)研究證明，早期使用中藥干預(yù)產(chǎn)生的積極效應(yīng)，是因?yàn)橹兴幱性鰪?qiáng)免疫力、改善血液流變、加速細(xì)胞凋亡、保護(hù)胃腸功能、抗感染等功效，能獲得扶正抗癌的佳效，具有一定的藥理學(xué)研究支持，從而彰顯出中醫(yī)藥防治放射性肺炎的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[12]。

2.2 創(chuàng)制新方，靈活化裁 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早即有名言“正氣存內(nèi)，邪不可干?！鼻宕t(yī)家余景和《外證醫(yī)編》更明確指出“正氣虛則成巖”。徐老經(jīng)過(guò)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者多“正氣不足，陰液虧虛”，認(rèn)為這是由于惡性腫瘤異常增生，易于擴(kuò)散，耗傷正氣，長(zhǎng)期銷鑠精、血、津、液，導(dǎo)致陰精虧損，最終形成陰陽(yáng)兩虛[13]。食管癌患者本就氣血虧虛，再加上射線火毒熾盛，致肺熱葉焦，胃失和降，津傷血燥，臨床多見(jiàn)食管干澀、吞咽不順、胸骨后灼燒疼痛感、咳嗽少痰、胸悶氣喘、舌質(zhì)紅、少津而干、脈細(xì)數(shù)等一派氣陰兩傷之象。所以，臨證常抓住“熱毒侵襲，氣陰兩虛”這一主要病機(jī)，以漢代張仲景《傷寒雜病論》中的麥門冬湯及清代鄭紀(jì)元《重樓玉鑰》中的養(yǎng)陰清肺湯為底方化裁，創(chuàng)制出“養(yǎng)陰清肺解毒方”，具體組成如下：南北沙參（各）15 g、天麥門冬（各）12 g、炒白術(shù)12 g、生黃芪15 g、仙鶴草15 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、金蕎麥20 g、浙貝母12 g、苦杏仁10 g、淮山藥15 g、炒谷麥芽（各）12 g、急性子3 g、生甘草3 g。方中南北沙參、天麥門冬入肺胃二臟，清養(yǎng)肺胃之陰；白術(shù)、生黃芪健脾潤(rùn)肺，補(bǔ)氣生津；仙鶴草、蒲公英、白花蛇舌草補(bǔ)虛清熱，解毒散結(jié)；金蕎麥、浙貝母、苦杏仁清熱化痰，潤(rùn)燥軟堅(jiān)；淮山藥、炒谷麥芽固護(hù)脾胃，補(bǔ)而不膩；急性子軟堅(jiān)散結(jié)，破血消積；生甘草清補(bǔ)兼施，調(diào)和諸藥[14]。全方遵循“益氣養(yǎng)陰、清熱解毒”之根本治則，兼顧扶正護(hù)胃，生動(dòng)詮釋徐老防治食管癌放射性肺炎之整體觀念。

同時(shí)，在主方不變的前提下，根據(jù)患者的癥狀隨證加減，徐老臨證常從“噎、吐、痛、?！比胧?。進(jìn)食難下者，加人工牛黃、山慈菇、蜂房；嘔吐者，加赭石、姜半夏、蘇梗；疼痛者，加川楝子、白芍、延胡索；哽噎不順者，加天葵子、威靈仙、壁虎等，都取得了較為理想的療效。

2.3 調(diào)暢情志，身心同治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”，最早指出積極的心態(tài)可預(yù)防腫瘤的發(fā)生。腫瘤患者由于情緒焦慮、癌痛、抗腫瘤治療及其不良反應(yīng)導(dǎo)致軀體不適及缺乏社會(huì)支持，具有一定程度上的精神心理障礙[15]。放射性肺炎的西醫(yī)防治療效又有限，患者容易產(chǎn)生恐懼、悲觀、絕望之心理。情志不暢，氣機(jī)郁滯，久則傷陰，氣陰兩虛，正虛邪盛，病情加重。所以，臨證徐老不但重視藥物作用，還十分注重心理療法。一方面，給病人心理上的安慰和鼓勵(lì)，加強(qiáng)其克服癌病的信心和勇氣；另一方面，予以中醫(yī)藥干預(yù)調(diào)理，臨證處方常加理氣安神、調(diào)暢情志之品，如煅龍骨、煅牡蠣、夜交藤、郁金、香附等，使氣陰平衡，樞機(jī)得利。

3 典型病案

李某，男，70歲。2018年5月5日初診。

主訴：食管鱗癌術(shù)后放療后2年。2016年4月10日患者因出現(xiàn)“進(jìn)食梗阻”至南京某醫(yī)院就診，查胃鏡病理示：食管鱗狀細(xì)胞癌。2016年5月行“食管癌”根治術(shù)，術(shù)后病理示：非角化型鱗狀細(xì)胞癌，大小5 cm×4 cm×3 cm，浸潤(rùn)至食管全層，切緣（-），淋巴結(jié)3/21見(jiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)后分期：T3N1Mo IIIA期。術(shù)后行局部放療同步化療（用藥方案：紫杉醇+奈達(dá)鉑），放療后患者反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，吞咽困難，咳嗽咳痰。2018年3月由江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科收住入院，查胸部CT示：右上肺牽拉性支擴(kuò)合并肺感染（考慮放射性肺炎可能）?？淘\：進(jìn)食困難，咳嗽咳痰、痰色白，口燥咽干，低熱耳鳴，胸悶氣促，活動(dòng)后加重，疲乏無(wú)力，納寐一般，二便正常，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證屬津虧熱結(jié)、氣陰兩虛。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱解毒，兼以補(bǔ)益肺腎。處方：

南北沙參（各）15 g，天麥門冬（各）12 g，生黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，仙鶴草15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，金蕎麥20 g，浙貝母12 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，淮山藥15 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，紅景天12 g，炒谷麥芽（各）12 g，生甘草3 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

5月19日二診：服藥后精神有所改善，胸悶氣促、疲乏無(wú)力較前減輕，耳鳴不著，現(xiàn)仍感進(jìn)食梗阻，咳嗽少痰，低熱，舌淡、苔白而干，脈虛細(xì)。此乃肺腎雙虧，熱毒侵襲，氣陰不足所致。上方加郁金10 g、陳皮10 g、紫菀10 g、蘇梗10 g、川石斛12 g、急性子3 g，去懷牛膝、枸杞子。14劑，煎服如前法。

6月2日三診：服上方后進(jìn)食順暢，余癥較前改善，納寐可，二便可，舌淡紅、苔白，脈細(xì)。二診方繼服14劑，煎服如前法。囑患者堅(jiān)持以初診方加減調(diào)治，保持心情愉悅，定期復(fù)查。隨訪至今，患者癥狀好轉(zhuǎn)，情志順暢，病情穩(wěn)定。

按：食管鱗癌患者手術(shù)加放療后，多正氣虛弱，氣痰瘀搏結(jié)，日久傷肺，出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣促、低熱之癥。故采用扶正祛邪之法，南北沙參、天麥門冬、生黃芪等氣陰雙補(bǔ)；蒲公英、白花蛇舌草、仙鶴草等清熱解毒；法半夏、陳皮、白術(shù)、蘇?；瞪⒔Y(jié)；懷牛膝、枸杞子、紅景天補(bǔ)腎益陰，以奏金水相生之效；酌加炒谷麥芽、淮山藥，一為扶助正氣、奮起抗邪，二來(lái)以防攻逐之品再傷胃氣。徐老此方立足肺腎，扶正祛邪，再配合心理疏導(dǎo)，堅(jiān)持身心同治，終使疾病得以好轉(zhuǎn)和控制。