何 偉 胡 勇 佟雅婧

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng)712046）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“神不使”理論揭示了疾病不愈的根本原因及機(jī)制，即機(jī)體因疾病、體質(zhì)及治療等因素作用，使發(fā)揮“神使”的物質(zhì)基礎(chǔ)衰微，全身氣機(jī)及氣化失常，心神不能驅(qū)使精氣營(yíng)血及針?biāo)幹畾?，達(dá)于臟腑組織器官經(jīng)絡(luò)，并作出相應(yīng)的生理及治療反應(yīng)。中晚期惡性腫瘤為病變快速發(fā)展期，患者受到多種復(fù)合病理狀態(tài)影響，表現(xiàn)出多臟腑功能虛衰，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，中西醫(yī)治療效果不理想，即轉(zhuǎn)入神不使?fàn)顟B(tài)，加速導(dǎo)致死亡不良結(jié)局。結(jié)合中晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)病理狀態(tài)，闡發(fā)“神不使”病機(jī)特征，梳理調(diào)神法在惡性腫瘤臨床防治中的應(yīng)用現(xiàn)狀，對(duì)于豐富惡性腫瘤的臨床辨治法則，提高患者的生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生命周期，具有重要的理論指導(dǎo)及臨床實(shí)踐意義。

1 “神不使”理論內(nèi)涵溯源

“神不使”理論出自《素問(wèn)·湯液醪醴論》“帝曰：何謂神不使?岐伯曰：針石，道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收。何也？嗜欲無(wú)窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”。指出營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行布散失常是發(fā)生“神不使”的重要病機(jī)，并主要由兩大原因?qū)е拢海?）軀體性原因。久病臟腑形體衰憊，氣血精微虛敗，傷及生命精元根基，營(yíng)衛(wèi)生化乏源，運(yùn)行失和，失去“神使”的物質(zhì)發(fā)揮基礎(chǔ)。（2）精神性原因。因“精神不進(jìn)，志意不治”，未能最大限度發(fā)揮抗病能動(dòng)性；或未能以患者病證及神機(jī)為本，使得“標(biāo)本不得”“邪氣不服”，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行及交會(huì)失常，軀體不能順應(yīng)神氣策應(yīng)，失去“神使”的功能調(diào)節(jié)基礎(chǔ)。

“神不使”之“神”，多解釋為人神、心神、神氣[1]，定義較為籠統(tǒng)而泛化，未能揭示發(fā)揮神使的關(guān)鍵核心環(huán)節(jié)，而以“神機(jī)”立論“神不使”之“神”，更為符合人體生命活動(dòng)及病理改變的復(fù)雜性調(diào)控機(jī)制?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“根于中者命曰神機(jī)，神去則機(jī)息。根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。”指出神機(jī)所發(fā)始于事物內(nèi)部，為激發(fā)生命活動(dòng)的內(nèi)部動(dòng)力，若神去則生化之機(jī)停止。氣立則根源于事物外部，為維系生命活動(dòng)所需的外部能量，若氣不接續(xù)則生化滅絕。張介賓則從動(dòng)物與植物的種屬之分，血?dú)馀c草木的本體之異，內(nèi)因與外因的動(dòng)力之別，分論生命活動(dòng)的根本機(jī)理，認(rèn)為“凡物之動(dòng)者，血?dú)庵畬僖?，皆生氣根于身之中，以神為生死之主，故曰神機(jī)。物之植者，草木金石之屬，皆生氣根于形之外，以氣為枯榮之主，故曰氣立?！钡蛣?dòng)物而言，其生命活力也有賴于氣立，使飲食及呼吸出入有序，清濁化泄有度，營(yíng)血精氣充盈于內(nèi)，神機(jī)根基牢固。故神機(jī)與氣立，血?dú)庀喔校裥蜗嗾?，?nèi)外相因，密不可分。神機(jī)以生命的主宰及內(nèi)在動(dòng)力為核心內(nèi)涵，涵蓋了腎中精元促進(jìn)生命發(fā)生演化，調(diào)控各臟腑生理功能等作用，以及心中神明調(diào)節(jié)精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，統(tǒng)領(lǐng)五藏神以馭臟腑組織器官活動(dòng)等功能，故“神機(jī)”可簡(jiǎn)指人體發(fā)揮并調(diào)節(jié)生命活動(dòng)的機(jī)要所在。

“使”主要指“使令”。《說(shuō)文解字》謂：“使，伶也。按，伶者，令也?！薄豆茏印醒云吩疲骸傲钫?，發(fā)號(hào)也。使，從也。”心為中央君主，以令四方，心神通達(dá)光明，發(fā)動(dòng)神機(jī)，達(dá)于各臟腑組織器官而行使號(hào)令。同時(shí)，使令發(fā)出布達(dá)，亦有賴于神氣行使通道的通暢，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，即神機(jī)策動(dòng)神氣，循經(jīng)絡(luò)、三焦及玄府等使道，布達(dá)各臟腑及其體竅，發(fā)揮激發(fā)、調(diào)節(jié)、榮養(yǎng)等作用，使機(jī)體處于形神合一的內(nèi)外和諧狀態(tài)。

總之，“神不使”涉及神機(jī)發(fā)揮的精氣血盛衰與運(yùn)行，及營(yíng)衛(wèi)周流為代表的全身氣機(jī)及氣化。其中，精氣血津液虛竭，神機(jī)失去發(fā)出的物質(zhì)基礎(chǔ)，筋脈肉皮骨虛損，神氣失于行使的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，導(dǎo)致心神不明，神機(jī)不發(fā)或異發(fā)；營(yíng)衛(wèi)不行，氣血瘀滯，使道閉塞不通；不能正常調(diào)節(jié)臟腑生理功能，使之順從各種治療措施而作出相應(yīng)的反應(yīng)，導(dǎo)致治療效果不顯或無(wú)效，病情驟進(jìn)而危厄，甚或生機(jī)滅亡。

2 中晚期惡性腫瘤的“神不使”病機(jī)

中晚期惡性腫瘤處于病變的急性進(jìn)展惡化期，因腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重劫掠機(jī)體氣血精微，侵襲破壞臟腑組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致患者形體骨肉瘦削，精神衰敗頹廢，神機(jī)不能發(fā)用或異發(fā)，并失于清寧內(nèi)守，使得神氣不得行轉(zhuǎn)或摶轉(zhuǎn)失常，終致療效不顯。

2.1 營(yíng)血運(yùn)行遲滯，神機(jī)不發(fā) 心主身之血脈，保障陰血在脈內(nèi)正常循行，使心神通達(dá)光明，寧?kù)o內(nèi)守，并適時(shí)發(fā)動(dòng)神機(jī)，以使人體及天地陰陽(yáng)變化協(xié)調(diào)一致。若血脈不調(diào)，則營(yíng)血凝滯，運(yùn)行遲滯，則神機(jī)開(kāi)闔不利，發(fā)用失常，神氣不行。惡性腫瘤患者普遍存在高凝狀態(tài)，主要由腫瘤細(xì)胞，或手術(shù)、放化療、分子靶向等抗腫瘤治療，損傷血管內(nèi)皮，激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生微循環(huán)障礙、血流變異常、血液凝固性增高等病理變化，是形成血栓、栓塞的根本原因，可明顯降低患者生存質(zhì)量，并危及生命[2]。其與中醫(yī)學(xué)血瘀證候表現(xiàn)極為相似，采用活血化瘀藥物可改善惡性腫瘤的高凝狀態(tài)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，增加放化療敏感性，減低毒副作用及抗耐藥[3]。

2.2 血?dú)馍摻?，神機(jī)不用 《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，指出中焦水谷精氣，奉心之神氣，赤化而生成血液，即心神化氣成形作用促進(jìn)營(yíng)血化生。而《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》進(jìn)一步指出“血者，神氣也”，指出血與神密切聯(lián)系。心神可發(fā)動(dòng)神機(jī)，號(hào)令神氣，激發(fā)脾胃運(yùn)化，納運(yùn)飲食精微，化生血?dú)猓藻εK養(yǎng)神。若臟腑精氣陰血衰微，心神幽暗，神機(jī)不用，神氣不化，血?dú)夥υ炊摻撸K腑體竅攝納無(wú)權(quán)，則日漸虛衰瘦弱，表現(xiàn)出惡病質(zhì)狀態(tài)。惡病質(zhì)狀態(tài)常見(jiàn)于惡性腫瘤晚期階段，以不能被營(yíng)養(yǎng)支持所緩解的進(jìn)行性肌肉萎縮為臨床特點(diǎn)[4]，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，影響治療效果、縮短生存時(shí)間[5]，而從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)論治，可改善生活質(zhì)量，增進(jìn)食欲，增加體量[6]，說(shuō)明調(diào)和營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行交會(huì)，可激發(fā)神機(jī)及神氣運(yùn)轉(zhuǎn)，有助于營(yíng)衛(wèi)生化及正氣來(lái)復(fù)，可在一定程度上延緩惡病質(zhì)發(fā)展。

2.3 升降出入郁滯，神氣不行 《類經(jīng)·湯液醪醴病為本工為標(biāo)》明言：“凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)帲兴幵诤跎駳?。故施治于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也?！奔瓷駲C(jī)所發(fā)號(hào)令，必賴神氣行使，神氣升降出入，無(wú)臟不入，無(wú)器不達(dá)，氣行血隨，氣血調(diào)和，則神志愉悅而體魄健壯。若臟腑衰敗，升降出入郁滯，心神不振，神機(jī)不行，無(wú)力策應(yīng)神氣，則神志抑郁或焦慮。惡性腫瘤患者焦慮發(fā)生率為21.6%，抑郁發(fā)生率為44.2%[7]，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)治療反應(yīng)性下降，與惡性腫瘤的病死率呈正相關(guān)[8]。

2.4 營(yíng)衛(wèi)循行失常，神氣不轉(zhuǎn) 寐寤與氣血盛衰、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行狀態(tài)密切相關(guān)，而神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)神氣，以化生營(yíng)衛(wèi)氣血，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)內(nèi)外周流，使人體處于晝寤夜寐交替狀態(tài)，有利于正氣旺盛，精力充沛，體力強(qiáng)健。若氣血虛衰，肌肉枯槁，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行逆亂，則處于“晝不精，夜不暝”的寐寤失常狀態(tài)。研究顯示高質(zhì)量睡眠對(duì)NK細(xì)胞活性和循環(huán)輔助性T細(xì)胞數(shù)量均有積極影響[9]，故嚴(yán)重失眠不僅影響生活質(zhì)量，也可降低機(jī)體免疫力，尤其是腫瘤相關(guān)性睡眠障礙，亦稱癌因性失眠，與抑郁焦慮狀態(tài)共同作用，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展與轉(zhuǎn)移。而在惡性腫瘤晚期處于惡病質(zhì)狀態(tài)或腦轉(zhuǎn)移階段，精氣營(yíng)血津液大傷，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)出入之機(jī)郁閉，晝夜時(shí)刻不得睡眠，而神氣耗傷殆盡，神機(jī)日漸停息，為油枯燈盡、生機(jī)滅亡之兆。

2.5 正氣異化，神機(jī)異發(fā) 惡性腫瘤多發(fā)于中老年群體，隨著“年四十而陰氣自半也”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），腎精衰減較為明顯，正氣虛損已現(xiàn)，經(jīng)飲食、勞倦、六淫、情志、藥物等因素誘導(dǎo)，觸冒毒邪，使正氣異化，神機(jī)異發(fā)，氣化失度，生命節(jié)律失常。正氣異化即為邪氣，在惡性腫瘤常表現(xiàn)為基因突變狀態(tài)。因惡性腫瘤是一種具備生命力特征及屬性的特殊邪氣，基因突變狀態(tài)既是其產(chǎn)生的主要原因，也是其抵抗神機(jī)使令，逃脫正氣祛殺，躲避針?biāo)幧駳獾闹饕绞剑蚱渚邆渫暾螒B(tài)及獨(dú)特功能，類似于病理性臟器，呈侵襲性占位生長(zhǎng)狀態(tài)，可劫掠臟腑經(jīng)絡(luò)體竅之精氣血肉，使神機(jī)漸衰，生機(jī)漸滅。

2.6 正虛邪擾，神機(jī)不寧 心神喜清靜內(nèi)守，貴在通暢光明，才可使神機(jī)外達(dá)，摶轉(zhuǎn)神氣。若精血津液等正氣之本虧耗，內(nèi)外邪氣頻擾心神，神機(jī)不寧，外應(yīng)天時(shí)失節(jié)，內(nèi)調(diào)臟腑失律，則易使機(jī)體處于免疫低下?tīng)顟B(tài)。尤其是中晚期肺癌，神機(jī)發(fā)用本已虛滯，經(jīng)放射及化學(xué)治療后，往往脾胃氣虛明顯，營(yíng)衛(wèi)生化乏源，加之肺氣陰大傷，無(wú)力宣肅氣機(jī)，不能發(fā)越衛(wèi)陽(yáng)達(dá)于肌表及皮毛，營(yíng)衛(wèi)生會(huì)失和，無(wú)力抗御外邪入侵，稍遇寒溫不調(diào)，即感邪而發(fā)病，促進(jìn)了肺癌病變進(jìn)展。同時(shí)，惡性腫瘤免疫低下?tīng)顟B(tài)，也是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，近端侵襲播散及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的重要原因，對(duì)于判斷患者預(yù)后和抗腫瘤治療療效有一定的意義[10]。

3 中晚期惡性腫瘤“神不使”的臨床治療

“神不使”對(duì)現(xiàn)代多種身心性疑難雜癥的診斷及防治，具有重要的理論指導(dǎo)價(jià)值，尤其在惡性腫瘤的辨治過(guò)程中，維系“神使”狀態(tài)或逆轉(zhuǎn)“神不使”狀態(tài)，是中醫(yī)藥治療惡性腫瘤取得良好療效的關(guān)鍵，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)克服腫瘤治療耐藥性，促進(jìn)基因靶向藥物療效穩(wěn)定持續(xù)的重要方法。

基于目前惡性腫瘤治療重形輕神的時(shí)弊，眾多中醫(yī)藥學(xué)者紛紛提出“神傷”貫穿于惡性腫瘤的發(fā)病全程，而“調(diào)神”是防治惡性腫瘤的關(guān)鍵，并擬定了系列調(diào)神治療方法，如楊永等[11]強(qiáng)調(diào)心神之變是癌毒發(fā)生的始動(dòng)和促進(jìn)因素，元神之變、異常情志與過(guò)度欲望均與癌毒有關(guān)。殷東風(fēng)[12]運(yùn)用形神醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腫瘤的診治，認(rèn)為中晚期惡性腫瘤，形存減少，神傷隨之加重，故以減少神傷的程度和速度為治療重點(diǎn)，以達(dá)到形神相對(duì)統(tǒng)一。李蕊等[13]則采用回顧性研究方法，驗(yàn)證了食管癌患者從腫瘤根治期到臨終關(guān)懷期，“神”的治療隨著疾病的進(jìn)展越來(lái)越多。劉海濤等[14]提煉出守神以調(diào)神、順?biāo)臅r(shí)以調(diào)神、針刺調(diào)神、藥石調(diào)神、導(dǎo)引調(diào)神、音樂(lè)調(diào)神、推拿療法、認(rèn)知行為干預(yù)等調(diào)神防治癌癥八法，以期完善現(xiàn)有的癌癥綜合防治體系，促進(jìn)惡性腫瘤整體防控效果的提高。陳熠[15]注重采用避其毒氣、舒暢情志、呼吸精氣、保精御神、飲食調(diào)理、血?dú)怵B(yǎng)神、調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、疏通經(jīng)氣等調(diào)神九法，使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，以延長(zhǎng)壽命。其針對(duì)膀胱癌濕熱下注、腎陰虧虛的病機(jī)特點(diǎn)，主以調(diào)神解郁、滋陰清熱，以解郁方合六味地黃湯加減治療，對(duì)控制膀胱癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)效果顯著[16]。

通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“神不使”的經(jīng)義探討，尤其是對(duì)“神不使”之“神”的內(nèi)涵闡發(fā)，可以發(fā)現(xiàn)目前防治惡性腫瘤的調(diào)神諸法，多限于心神、情志、心理等狹義之神范疇，未就“神使”發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)、功能特點(diǎn)、病理狀態(tài)而施治。因此，中晚期惡性腫瘤“神不使”狀態(tài)的治療，應(yīng)緊緊圍繞“神不使”發(fā)生的基本病因病機(jī)，同時(shí)注重糾正或改善患者所處的不同病理狀態(tài)，以促進(jìn)“神不使”狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)。針對(duì)氣血精肉衰敗之惡病質(zhì)狀態(tài)，當(dāng)助其后天生化之源泉；營(yíng)血運(yùn)行遲滯之高凝狀態(tài)，當(dāng)和其津血運(yùn)行之使道；氣機(jī)郁滯之抑郁焦慮狀態(tài)，當(dāng)暢其上下內(nèi)外之滯氣；營(yíng)衛(wèi)循行失常之失眠狀態(tài)，當(dāng)復(fù)其內(nèi)外循行之常序；正氣異化之基因突變狀態(tài)，當(dāng)固其調(diào)節(jié)形神之穩(wěn)態(tài)；正虛邪擾之免疫低下?tīng)顟B(tài)，當(dāng)扶其日漸虛衰之正氣。保證神機(jī)開(kāi)闔發(fā)令有度，神氣運(yùn)轉(zhuǎn)周流如常，使機(jī)體對(duì)體內(nèi)外治療刺激做出療效性策動(dòng)反應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

縱觀“神不使”研究的整體情況，數(shù)量偏少，內(nèi)容單一，十分缺乏圍繞“神使”及“神不使”機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，以及多病種“神不使”臨床證治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，亟須大樣本的“調(diào)神”法逆轉(zhuǎn)“神不使”狀態(tài)的臨床試驗(yàn)研究，以夯實(shí)“神不使”理論基礎(chǔ)，拓展其臨床應(yīng)用范疇。