袁榮金 周天梅

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江杭州310007）

小建中湯是臨床常用經(jīng)典方劑之一，其中飴糖是小建中湯用量最大的一味藥，且為君藥，具有甘溫補虛之效，但目前藥房普遍不能供應(yīng)飴糖，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無法讓小建中湯發(fā)揮功效，因此有必要尋找小建中湯中飴糖的替代品，茲探討如下：

1 小建中湯解析

小建中湯出自張仲景《傷寒雜病論》，“建中”即溫補中焦，王肯堂于《證治準(zhǔn)繩》[1]中曰：“脾居四臟之中，生育榮衛(wèi)，通行津液，一有不調(diào)，則失所育所行矣，必以此湯溫健中臟，故名建中。”

《傷寒雜病論》有多處論及本方，如《傷寒論》第100條、《傷寒論》第102條、《金匱要略·血痹虛勞病》第13條、《金匱要略·婦人雜病》第18條，其中，對小建中湯方證描述最為全面的是《金匱要略·血痹虛勞病》第13條，曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！狈治鲈摋l文可知，小建中湯證為慢性虛損性病證，以形體消瘦、腹痛、心煩悸、手足煩熱、口燥咽干等為主癥，發(fā)生機理為太陰虛寒，津血虧虛，機體失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)心煩、手足煩等虛熱表現(xiàn)，縱觀小建中湯方中諸藥，只有一味芍藥性寒，其余五味皆為溫藥，故經(jīng)典經(jīng)方學(xué)者許家棟先生認(rèn)為小建中湯具有甘溫除熱的作用特點。

2 飴糖的功效

小建中湯原方用“膠飴一升”為君藥，《本草經(jīng)集注》云：“方家用飴糖，乃云膠飴。”故知仲景之膠飴即飴糖，飴糖藥性甘溫，入脾、胃、肺經(jīng)，具有補中益氣，緩急止痛，潤肺止咳的作用[2]。《名醫(yī)別錄》謂其“味甘，微溫，主補虛乏，止渴，止血”。飴糖味甘入脾，由米麥發(fā)酵而成，而米麥之物可助脾胃資生氣血，故飴糖有補虛健脾之功?！秱s病論》中建中類方皆用飴糖，如小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯、內(nèi)補當(dāng)歸建中湯，可見張仲景用飴糖主要取其溫補中焦之功。

3 小建中湯不可去飴糖

因多數(shù)藥房未配備飴糖這味藥，導(dǎo)致很多醫(yī)生使用小建中湯時只能去飴糖。但是小建中湯去飴糖就不再是小建中湯，而是桂枝加芍藥湯。張仲景組方嚴(yán)謹(jǐn)，僅藥量變化，方名及主治即異，如桂枝湯解肌，加二兩桂枝即為桂枝加桂湯降沖，加三兩芍藥即為桂枝加芍藥湯止痛。

桂枝加芍藥湯出自《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！笨梢姽鹬由炙帨C為太陽表虛證（桂枝湯證）同時出現(xiàn)腹痛者，且因芍藥性寒，該方芍藥量最大，故推測桂枝加芍藥湯證中里虛寒證并不明顯。而小建中湯中飴糖用量最大，飴糖甘溫補虛，通過分析對比小建中湯和桂枝加芍藥湯可以發(fā)現(xiàn)，小建中湯溫補作用強于桂枝加芍藥湯，因此辨證使用小建中湯時不可因去飴糖而誤用為桂枝加芍藥湯。

4 飴糖的制備

制備飴糖的原料有糯米、粳米、粟米等谷物，經(jīng)麥芽糖化發(fā)酵后可形成飴糖，即今之麥芽糖。古籍中記載制飴包括蒸米、混合、糖化發(fā)酵、熬糖等幾個步驟[3]，但不同的原料、麥芽添加量的多少、發(fā)酵時間及溫度等因素對麥芽糖的得率有很大的影響，有研究發(fā)現(xiàn)原料以糯米，麥芽與原料比為1∶5，發(fā)酵時間10 h，發(fā)酵溫度55 ℃時麥芽糖得率最高[4]。

5 飴糖替代藥物探尋

既然藥房不能提供飴糖，而飴糖又是小建中湯中不可或缺的一味藥，因此探尋飴糖的替代藥物勢在必行。替代藥物應(yīng)從兩個方面考慮。第一，飴糖為淀粉糖化發(fā)酵而來，故可選擇淀粉含量較高的藥物經(jīng)過麥芽的發(fā)酵而形成麥芽糖；第二，中藥的療效不僅僅受其化學(xué)成分的影響，還包括藥物的四氣五味，故替代藥物淀粉含量高的同時必須與飴糖的性味相似。5.1 麥芽的選擇 α-淀粉酶是麥芽主要的水解酶[5]，溫度在70 ℃左右時酶活性最大，但即使溫度低于70 ℃，其酶活性仍相對較高[6]，因此，常溫情況下，麥芽同樣可發(fā)揮其水解淀粉作用，而溫度過高會破壞淀粉酶，臨床常用的麥芽包括生麥芽、炒麥芽、焦麥芽，三者的功效不盡相同，生麥芽偏于疏肝健脾，消食通乳；炒麥芽偏于回乳汁，下積滯；焦麥芽偏于健胃消食[7]。因選取麥芽重點在于其α-淀粉酶活性，炒麥芽、焦麥芽因為在炮制過程中溫度過高，可導(dǎo)致淀粉酶含量較低，因此飴糖替代藥物中麥芽應(yīng)選取生麥芽。

5.2 高淀粉藥物選擇 淀粉含量高且臨床常用的藥物有秫米、薏苡仁、小麥、粳米、山藥等。以上諸藥功效不盡相同，如秫米，《名醫(yī)別錄》謂其“味甘，微寒，止寒熱，利大腸，治漆瘡”；薏苡仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“甘，微寒，主筋急，攣急不可屈伸……”小麥，《名醫(yī)別錄》謂其“甘，微寒，主除熱，止煩渴咽干……”秫米、薏米、小麥性寒與飴糖甘溫不符，且無補中之功，故不宜替代飴糖；粳米，葉天士謂其“甘苦平，主益氣，止煩止泄”，張仲景《傷寒雜病論》中附子粳米湯、桃花湯等多方使用粳米以補中和胃，但粳米在藥房中亦少有存?zhèn)?；山藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“甘溫，主傷中，補虛羸，補中益氣力，長肌肉”，與飴糖味甘溫、補虛乏之功最為相近，且符合小建中湯“建中”之功，故可將山藥與麥芽合用可替代飴糖發(fā)揮其溫補中焦之功。

6 替代藥物煎煮方法探尋

煎煮方法對藥物療效極為關(guān)鍵，綜合韓妮娜等[4]和何艷克等[6]的研究結(jié)果，筆者以為，先將山藥煮熟，再同麥芽混合放置10小時左右，溫度控制在40 ℃～70 ℃。最后將山藥與麥芽發(fā)酵的糖液與他藥同煎，如此仿古法制飴，在飴糖缺乏的情況下，替代飴糖而發(fā)揮溫補中臟之效。

7 小結(jié)

小建中湯是臨床常用方，具有溫補中臟、緩急止痛等功效，方中飴糖為君藥，但多數(shù)藥房缺乏此藥，通過分析飴糖制法及其傳統(tǒng)性味功效，發(fā)現(xiàn)山藥與麥芽同用可糖化發(fā)酵成麥芽糖，并代替飴糖行使其溫補中臟之功效。因山藥與麥芽混合得糖率尚不明確，故下一步可通過設(shè)計相關(guān)試驗，探尋得糖率高且操作簡便可行的煎煮方法。