李 念 郭珊珊 韓雪飄 魏麗彥 石 芳 衛(wèi)靜靜 李京堯 王志坤

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北石家莊050011）

指導(dǎo)：劉啟泉

咽異感癥又稱“癔球癥”“咽神經(jīng)官能癥”，為自覺(jué)咽部有異物樣梗阻感，但臨床檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變的咽部功能性疾病，屬中醫(yī)“梅核氣”“噎膈”等范疇[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變及大氣污染的存在，咽異感癥的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，且本病癥狀頑固，遷延難愈，嚴(yán)重者可影響患者生活、工作質(zhì)量。咽異感癥亦常伴隨慢性胃炎、胃食管反流病出現(xiàn)，臨床中除了表現(xiàn)為胃腸道癥狀外，常伴有咽部異物感、咽干、咽癢等非典型癥狀，檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。西醫(yī)常采用局部對(duì)癥用藥、增強(qiáng)免疫力、心理療法等治療方法，療效欠佳。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，治療本病有明顯優(yōu)勢(shì)。

劉啟泉教授，博士研究生導(dǎo)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療脾胃病，對(duì)內(nèi)科雜癥有獨(dú)到見(jiàn)解。臨證中對(duì)于咽異感癥從脾論治，每收良效，筆者有幸?guī)煆膭⑷淌?，收獲頗豐，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)——脾虛為本，虛實(shí)夾雜

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，非器質(zhì)性疾病、消化系統(tǒng)疾病是咽異感癥的常見(jiàn)病因[2]。消化道炎癥等不良因素刺激大腦皮層時(shí)，通過(guò)丘腦下部，經(jīng)延髓迷走神經(jīng)核或脊髓影響副交感神經(jīng)或交感神經(jīng)，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)引起咽異感癥[3]。中醫(yī)歷代醫(yī)家大多認(rèn)為，其發(fā)病與情志關(guān)系密切，病機(jī)關(guān)鍵為肝氣不疏，氣郁痰凝，常以半夏厚樸湯治之。

劉師認(rèn)為咽異感癥可以是一個(gè)獨(dú)立的疾病，也可以是伴隨其他多種疾病出現(xiàn)的一個(gè)癥狀。其病機(jī)繁雜，不單是氣機(jī)不暢、痰氣郁阻，關(guān)鍵在于脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證?！吨貥怯耔€·諸風(fēng)秘論》曰“咽主地氣屬脾土”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》言：“脾不及則令九竅不通?！毖屎砼c脾經(jīng)絡(luò)相連，生理相關(guān)，病理相互影響。脾虛生濕釀痰，則壅塞咽喉；脾虛不能化生水谷精微上呈咽喉，咽失潤(rùn)養(yǎng)；脾虛氣機(jī)升降失調(diào)，痰氣交阻于咽喉；脾虛營(yíng)衛(wèi)氣血失充，易感外邪，上侵咽喉；脾虛運(yùn)化失司，血脈失充，瘀血阻絡(luò)，咽喉不利。

2 臨證心法

對(duì)于咽異感癥的治療，劉師認(rèn)為因人、因時(shí)之不同，疾病證型也有所變化。臨證從脾論治，以健脾為中心，整體辨證，通過(guò)化濕、升清、理氣、養(yǎng)陰、實(shí)衛(wèi)、活血等方法恢復(fù)脾升胃降之功能，使經(jīng)脈通利，咽部氣血運(yùn)行順暢，改善咽部癥狀。此外，整個(gè)用藥過(guò)程中根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整用藥，不忘時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣。

2.1 健脾除濕，化痰利咽 《重樓玉鑰》曰：“咽主地氣屬脾土，其變動(dòng)為濕，濕則腫而脹?！薄鹅`樞·憂恚無(wú)言》曰：“咽喉者，水谷之道也……”現(xiàn)代人貪涼飲冷，熬夜晚睡，困傷脾胃。脾胃既傷則難以化生精微，津少則難以上承咽喉；且脾為生痰之源，脾虛運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，凝聚為痰，滯于咽喉，則見(jiàn)咽部黏著堵悶感，脘腹脹滿，大便黏膩不爽等癥狀。此時(shí)如能健脾除濕，化痰利咽，則諸癥自除。劉師常用茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾化濕，伴痰多咳嗽者加浙貝母、清半夏、瓜蔞化痰利咽。若濕濁日久，膠著難祛，加石菖蒲、豆蔻、藿香以芳香化濕；痰濕化熱者，加蟬蛻、木蝴蝶清熱利咽開(kāi)音，布渣葉清上焦?jié)駸帷?/p>

2.2 健脾升清，調(diào)理氣機(jī) 《靈樞·憂恚無(wú)言》云：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅?！逼⒅魃澹钢鹘禎?，脾升胃降功能正常，則頭面諸竅得以滋養(yǎng)，神清氣爽，耳聰目明。一旦脾虛，無(wú)法運(yùn)化水谷精微，清陽(yáng)不升，濁陰必然上僭，壅結(jié)咽喉，則咽如有物阻，吐之不出，咽之不下。此時(shí)，當(dāng)健脾升清，調(diào)理氣機(jī)。劉師常于健脾藥中加入葛根、升麻、白芷等風(fēng)藥，既可升發(fā)清陽(yáng)助脾健運(yùn)，又可宣暢肺氣助胃和降[4]；以炒萊菔子、枳實(shí)、厚樸降濁化痰。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾升胃降功能正常發(fā)揮，方中加入香櫞、白梅花等疏肝理氣之品。

2.3 健脾養(yǎng)陰，益胃生津 《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》曰：“咽喉者，諸陰之所集，而干燥則陰不足矣?！薄堆C論·臟腑病機(jī)論》言：“脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化。譬如釜中無(wú)水，不能熟物也……不能生血，血虛火旺，發(fā)熱盜汗。”慢性脾胃病，尤其是中、重度萎縮性胃炎，日久損傷脾胃，胃陰虧耗，脾失運(yùn)化，津液無(wú)以化生，咽喉失于濡養(yǎng)?？梢?jiàn)咽喉干燥，口渴不欲飲，胃脘嘈雜，似饑不欲食，惡心、疲乏等。當(dāng)治以健脾養(yǎng)陰，益胃生津。劉師常用黨參、太子參、山藥健脾養(yǎng)陰；芍藥、甘草，酸甘化陰，取甘守津回之義；石斛、麥冬清肺胃之熱，養(yǎng)肺胃之陰；陰虛化熱明顯者，加玄參滋陰清熱，涼血利咽。

2.4 健脾實(shí)衛(wèi)，防邪外侵 《醫(yī)碥》言：“飲食入胃，脾為營(yíng)運(yùn)其精英之氣，……肺先受其益，是為脾土生肺金。”脾為后天之本，通過(guò)運(yùn)化作用，將精微物質(zhì)上輸于肺，在肺內(nèi)與清氣結(jié)合，形成宗氣散布周身。脾與肺共同保護(hù)人體免受外邪的侵襲。脾氣虛弱，母病及子，肺氣失充，衛(wèi)外不固，易遭外邪。又咽喉為肺之門戶，外邪入侵，咽喉首當(dāng)其沖。因炎癥反復(fù)刺激咽喉，加之缺乏津液濡養(yǎng)，患者疾病后期常留有咽異感后遺癥。治療當(dāng)兼顧脾肺，既要補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，又要考慮到時(shí)邪留戀。劉師常用黃芪補(bǔ)脾益肺、益氣固表，黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，脾旺則土能生金，使肺氣更加充足。加入防風(fēng)祛風(fēng)解表，防邪留戀；紫蘇葉宣肺利氣，載藥上行，助肺布散精微。

2.5 健脾補(bǔ)氣，活血散結(jié) 《臨證指南醫(yī)案·積聚》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”《脾胃論》謂：“夫脾胃不足，皆為血病?！敝薪共蛔悖瑲庋υ?，則血脈不充；脾氣虧虛，無(wú)力運(yùn)血，則血行乏力而滯；氣虛日久，損傷陽(yáng)氣，虛寒內(nèi)生，則血脈滯澀。咽喉為血絡(luò)豐富之所，脾虛血脈失充，血行不暢，病久則咽喉脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)咽干、刺痛，咽后壁濾泡增生，黏膜充血色暗等。治當(dāng)健脾補(bǔ)氣，活血散結(jié)。劉師常用香砂六君子湯補(bǔ)氣、行氣；加川芎、赤芍、當(dāng)歸、徐長(zhǎng)卿活血化瘀；血瘀較重者，酌加三棱、莪術(shù)、僵蠶、水紅花子；瘀熱互結(jié)者，加入石見(jiàn)穿、冬凌草、連翹活血化瘀，清熱解毒。

3 典型病例

李某，女，51歲。2018年5月19日初診。

主訴“咽部堵悶5年，加重1月”就診?；颊?年前因家人病逝，過(guò)度悲傷后出現(xiàn)咽部堵悶，如有物阻，吐之不出，咽之不下，每因外感、情志不暢或飲食過(guò)飽加重。當(dāng)?shù)卦\所給予局部用藥及抗生素治療（具體藥物不詳）效果不明顯，后未予重視。1月前，咽部堵悶感加重，伴胃脹、隱痛。當(dāng)?shù)卦\所給予口服抑酸、利咽藥，服后咽堵加重，伴咽干、口干?？淘\：咽堵、咽干，偶有咽痛，無(wú)吞咽困難，伴胃脹、隱痛，納差，寐差，大便每日2～3次，不成形，舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈沉澀。咽部檢查：咽后壁少量淋巴濾泡，色暗紅，喉部未見(jiàn)明顯異常。查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：咽異感癥，慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：梅核氣；病機(jī)為脾虛氣滯，瘀血阻絡(luò)；治以健脾行氣，活血化瘀。處方：

茯苓20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，清半夏6 g，厚樸9 g，紫蘇葉6 g，醋香附20 g，延胡索15 g，當(dāng)歸12 g，玄參15 g，炒僵蠶12 g，浙貝母12 g，冬凌草12 g，石斛15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

二診（5月26日）：患者訴咽堵有所好轉(zhuǎn)，仍咽干，不敢多食，食后胃脹、隱痛，大便依舊。原方去黨參，加炒萊菔子10 g、莪術(shù)5 g、石見(jiàn)穿15 g。7劑。

三診（6月1日）：咽部堵悶、胃脹、胃痛均減輕，納增，大便未有改善。舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈沉。上方改茯苓為30 g，加山藥15 g、葛根10 g。14劑。

患者連續(xù)服藥3個(gè)月（期間隨癥調(diào)方）。12月1日，隨訪患者，自訴無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：患者初因過(guò)度悲傷引起咽有物阻之感，因“悲則氣消”，過(guò)度悲傷導(dǎo)致肺氣郁閉及肺氣耗傷，肺虛則津虧，金充則水至，此階段當(dāng)開(kāi)宣肺氣，同時(shí)補(bǔ)益脾土，培土生金，使氣行、水充，則咽部不適可得緩解。然患者失治誤治，未對(duì)病情加以重視，導(dǎo)致氣郁日久，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，出現(xiàn)咽部癥狀加重，伴胃脹、隱痛。且患者大便次數(shù)偏多，不成形，結(jié)合舌脈，實(shí)乃脾虛之證。脾虛失于健運(yùn)，一則化源不足，津不上呈；二則母病及子，土不生金。綜合患者就診時(shí)癥狀、舌脈，當(dāng)治以健脾行氣、活血化瘀。方中茯苓、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；厚樸、半夏行氣消積，紫蘇葉行氣兼引藥上行；香附、當(dāng)歸、延胡索活血行氣止痛；玄參、僵蠶、浙貝母散結(jié)通絡(luò)；石斛益胃養(yǎng)陰。二診時(shí)，患者咽部癥狀稍有好轉(zhuǎn)，脾胃癥狀明顯，方中加入萊菔子理氣消脹，莪術(shù)、石見(jiàn)穿活血化瘀，清熱散結(jié)。三診時(shí)，諸癥得減，但大便不成形，脾虛尤著，故加重健脾用藥。全方補(bǔ)而不滯、通不傷正、通補(bǔ)兼施，則諸癥得減。