★ 邵彎1 梅國強(qiáng)1 閔曉俊2（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院甲狀腺診療中心 武漢 430061）

梅國強(qiáng)執(zhí)教行醫(yī)50 余年，獲評(píng)第三屆國醫(yī)大師，是全國知名的傷寒學(xué)者，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床擅長(zhǎng)以六經(jīng)辨證為主，結(jié)合衛(wèi)氣營血及三焦辨證，靈活運(yùn)用柴胡陷胸湯、四土湯等經(jīng)方驗(yàn)方，在治療心血管、消化系統(tǒng)疾病及其他疑難病癥方面經(jīng)驗(yàn)豐富。柴胡陷胸湯為梅師臨床常用方，組方以小柴胡湯去參、棗、草、姜，小陷胸湯除去原方中法半夏、瓜蔞，喜加用枳實(shí)而成［1］，具有和解開降之效，能泄能開，能降能通，經(jīng)化裁后，有清化痰熱、寬胸開膈、和解少陽之功［2］，常用以治療胃脘脹痛、胸痹心痛等痰熱阻滯所導(dǎo)致的脾胃、心系病癥。對(duì)于汗證、癭瘤及呃逆等病證，梅師亦主張以痰熱為辨證要點(diǎn)，臨床中運(yùn)用柴胡陷胸湯化裁以清化痰熱，和解少陽，待到痰熱已去則少陽氣機(jī)得利，病證自除，靈活運(yùn)用中醫(yī)四診合參，辨證注重追本溯源，筆者有幸拜隨梅師學(xué)習(xí)，特選梅師活用柴胡陷胸湯治療汗證、癭瘤、呃逆驗(yàn)案3 則，以饗同道。

1 汗證案

趙某，男，26 歲，2018 年3 月22 日初診，既往體健，癥見：易汗出，疲勞乏力，怕冷怕熱，頸項(xiàng)強(qiáng)，偶有腹脹、矢氣，納食一般，睡眠正常，大便日1 行，尿頻，舌絳，苔白厚，脈緩。辨證為痰熱內(nèi)阻，病犯少陽，治宜清化痰熱，和解少陽，處以柴胡陷胸湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓30g，枳實(shí)20g，滑石10g，黃連10g，吳茱萸6g，絲瓜絡(luò)10g，荷葉20g，忍冬藤30g，7 劑，水煎服，日3 次，飯后1 小時(shí)服用。

2018 年4 月5 日二診，汗出較前稍緩解，無明顯疲倦感，但情緒易緊張，脅肋部隱痛不適，腹脹消失，舌絳，苔白厚，脈緩。上方加郁金10g，延胡索15g，繼進(jìn)14劑， 水煎服，日3次，飯后1小時(shí)服用。

2018 年4 月19 日三診，諸癥較前明顯緩解，舌紅，苔白略厚，脈緩，守二診方14 劑，水煎服，日3 次，飯后1 小時(shí)服用。

按：梅師曾于《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［3］中指明若出現(xiàn)往來寒熱、少陽經(jīng)所過之處酸脹疼痛不適，結(jié)合舌絳苔白厚，脈緩的舌苔脈象即符合柴胡陷胸湯的適應(yīng)癥。此案中患者初診時(shí)已有少陽之半表半里之邪故見怕冷怕熱，即往來寒熱，少陽樞機(jī)不利，故見頸項(xiàng)強(qiáng)，痰熱內(nèi)蘊(yùn)中焦脾胃，致使水濕不化，氣機(jī)不暢，聚濕成痰，血運(yùn)受阻，痰瘀互結(jié)，郁而化火，迫津外泄，氣隨津脫，故可見汗出、疲勞、乏力等癥；痰熱困脾，運(yùn)化水谷精微功能減退，且脾胃乃氣機(jī)升降之樞，故見腹脹，納食欠佳；痰熱之邪流注下焦膀胱，膀胱氣化失司故見尿頻。歸其病機(jī)：痰熱內(nèi)阻，病犯少陽。治宜清化痰熱，和解少陽，方選柴胡陷胸湯加減，在原方基礎(chǔ)上加茯苓健脾利濕，滑石清熱利濕，絲瓜絡(luò)、荷葉及忍冬藤祛濕通絡(luò)。二診，患者癥狀較前稍緩解，繼予前方，加以郁金、延胡索以行氣解郁，通絡(luò)止痛。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，繼予二診方以鞏固治療。

根據(jù)患者初診癥狀，初看之下，一派氣虛之像，極易辨證為氣虛不固之證，而處以黃芪、白術(shù)、黨參等大補(bǔ)中氣的溫燥之品，但若真為氣虛之證，舌苔脈象應(yīng)為舌淡，脈細(xì)或細(xì)弱的一派虛像，而非舌絳，苔白厚，脈緩的一派實(shí)像，故在臨床實(shí)踐中，切不可形成固定思維，例如汗出就是氣虛，畏寒就是陽虛，一定要將病癥結(jié)合舌苔脈象綜合分析，中醫(yī)學(xué)講究四診合參，望聞問切，均有臨床意義，但并非所有患者的病癥及舌脈都具有一致性，當(dāng)存在矛盾時(shí)，應(yīng)當(dāng)加以辨別分析，舍癥從脈或舍脈從癥。

2 癭瘤案

劉某，女，42 歲，2018 年3 月8 日初診，既往有甲狀腺腫、乳腺增生病史。癥見：頸前腫大，無壓痛，自覺有吞咽梗阻感，精神欠佳，納可，夜寐欠安，多夢(mèng)，大便日1～2 次，成形，月經(jīng)周期提前2～3d，經(jīng)前乳房脹痛，有血塊，4～5d 凈，末次月經(jīng)2 月中旬，脈緩，苔中根白厚，脈緩。辨證為痰熱內(nèi)阻，肝郁氣滯，治宜清化痰熱，疏肝理氣，處以柴胡陷胸湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏15g，陳皮10g，茯苓50g，枳實(shí)20g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，郁金10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，玄胡15g，橘核10g，廣木香10g，砂仁10g，黃藥子10g，土茯苓50g，土貝母10g，共14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。

2018 年3 月22 日二診，患者自覺頸前腫大好轉(zhuǎn)，吞咽梗阻感消失，末次月經(jīng)3 月21 日，經(jīng)前乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)期腹痛，納食欠佳，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌絳，苔白厚，脈緩，上方加焦三仙及雞內(nèi)金各10g，共14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。

2018 年4 月5 日三診，無明顯吞咽梗阻感，納食可，睡眠正常，經(jīng)前乳房脹痛較前明顯減輕，舌紅，苔白略厚，脈緩，守二診方共14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。

按：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及舌脈，依據(jù)梅師《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［3］文中總結(jié)：胸脅疼痛及舌絳，苔白厚，脈緩，即可選用柴胡陷胸湯。根據(jù)患者舌苔脈象綜合分析即可知痰濕偏勝，濕邪困脾，脾運(yùn)化水濕功能失常，聚而成痰，結(jié)聚于頸前故患者自覺頸前腫大，且結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及既往史考慮為甲狀腺腫大，當(dāng)甲狀腺腫大到一定程度時(shí)會(huì)出現(xiàn)臨近器官受壓迫的表現(xiàn)，如吞咽梗阻感等，肝經(jīng)循行經(jīng)過乳房及頸前，肝氣郁滯，故可見經(jīng)前乳房脹痛，氣郁痰濕致血運(yùn)不暢，痰瘀互結(jié)，郁而化火，內(nèi)擾心神，故經(jīng)期血塊，夜寐欠安，處以柴胡陷胸湯清化痰熱，疏肝理氣，配以茯苓、陳皮、廣木香、砂仁健脾燥濕，以助痰濕得解，當(dāng)歸、川芎活血行氣止痛，方中黃藥子軟堅(jiān)散結(jié)，為治療甲狀腺腫常用藥，臨床用藥需謹(jǐn)慎以防損害肝功能。西醫(yī)中甲狀腺與乳腺均為內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要腺體，臨床中常可共同為病，服藥后可見患者頸腫及乳房脹痛均有所改善，二診因納食較前減退，故在前方基礎(chǔ)上加用焦三仙健胃消食，三診諸癥均較前減輕，繼進(jìn)14 劑以鞏固治療。

現(xiàn)今癭瘤（單純性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾?。┮允中g(shù)治療為主，但術(shù)后多伴發(fā)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，患者需長(zhǎng)期乃至終身服藥治療，面對(duì)此形質(zhì)改變?yōu)橹鞯牟“Y，中醫(yī)可以痰濕為辨證切入口，結(jié)合八綱辨證、六經(jīng)辨證而予以化痰祛濕等中草藥治療，輔以健脾利濕，活血行氣之品以助痰濕運(yùn)化，若尚兼有其他六淫之邪，配以相對(duì)應(yīng)藥物即可，如此案中患者兼有火熱之邪，故輔以清熱利濕等藥物。

3 呃逆案

吳某，女，76 歲，2018 年5 月3 日初診，既往有十二指腸炎、糜爛性胃炎、胃體息肉及腔隙性腦梗死病史。癥見：胃脹，噯氣，胃脘部灼熱感，口干，腰部酸脹不適，頸項(xiàng)僵硬，頭痛，納食一般，大便2 日1 行，脈緩，苔白厚質(zhì)絳。辨證為痰熱中阻，病犯少陽，治宜清化痰熱，開胸散結(jié)，和解少陽，處以柴胡陷胸湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實(shí)25g，吳茱萸6g，烏賊骨15g，玄胡15g，郁金10g，炒川楝10g，片姜黃10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，土鱉10g，蘇木10g，全蝎10g，蜈蚣2 條，半枝蓮30g，蛇舌草30g，7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時(shí)溫服。

2018年5月17日二診，癥見：胃脹，噯氣，腸鳴，口干，頸項(xiàng)僵硬較前減輕，納食一般，大便2 日1 行，成形，脈緩，苔白厚。上方加劉寄奴25g，徐長(zhǎng)卿25g，7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時(shí)溫服。

2018 年5 月24 日三診，胃脹較前減輕，噯氣，胃脘嘈雜，大便2 日1 行，夜尿1 次，脈弦數(shù)，苔中根白厚，前半部苔少質(zhì)絳，前方加煅瓦楞子20g，北沙參20g，7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時(shí)溫服。

2018 年5 月31 日四診，胃脹較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胃脘嘈雜感，大便2 日1 行，成形，脈緩，苔中根白厚，守二診方14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時(shí)溫服。

按：初診患者胃脘不適，頸項(xiàng)僵硬，脈緩，苔白厚質(zhì)絳，辨證為痰熱中阻，病犯少陽，脾喜燥惡濕，濕邪困脾，則脾運(yùn)化功能減退，且脾胃為氣機(jī)升降之樞，故可見胃脹、噯氣、納食一般；脾無法正常運(yùn)化水濕，水濕上泛則見苔白厚，水濕聚而成痰，阻礙氣機(jī)，氣滯則血行不暢，故見舌絳，胃喜潤惡燥，津液運(yùn)行不暢，胃得不到津液的濡養(yǎng)，且血行不暢而成瘀，日久郁而化熱，灼傷胃陰，故可見胃脘部灼熱感、口干。柴胡陷胸湯為梅師經(jīng)驗(yàn)方，結(jié)合梅師《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［3］一文中總結(jié)的臨床運(yùn)用柴胡陷胸湯的適用條件，即處以柴胡陷胸湯加減，配以玄胡、郁金、炒川楝及片姜黃行氣解郁，疏肝泄熱；當(dāng)歸、川芎、土鱉及蘇木活血化瘀止痛；結(jié)合患者既往有糜爛性胃炎及胃體息肉病史，予以烏賊骨收澀斂酸，半枝蓮及蛇舌草消腫散結(jié)。二診加劉寄奴及徐長(zhǎng)卿以增強(qiáng)祛濕、活血之功。三診察舌象可知患者濕熱與陰傷并存，但究其根本為痰熱所致，故以清化痰熱為主，養(yǎng)陰次之，故在上方中加入沙參以防陰傷更甚，加入煅瓦楞子與烏賊骨共同發(fā)揮收澀斂酸，抑制胃酸之功。四診患者諸癥較前明顯改善，故去煅瓦楞子及沙參，以防收澀、滋膩太過，斂邪更甚。

在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，臨床表現(xiàn)及舌脈往往不是一成不變的，一則隨著疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，反之若出現(xiàn)了兼證、甚至違背原有病因病機(jī)的癥狀，需要加以鑒別分析，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，追溯其根本病因，而不是遇之則臨證換方，如此案中患者后期出現(xiàn)苔少舌絳，梅師以為痰熱日久，郁而化熱，進(jìn)而耗氣傷陰，究其根本仍在痰熱，只是兼有津傷，故而梅師僅在原方之基礎(chǔ)上加入了沙參以養(yǎng)陰，而未曾將基礎(chǔ)方柴胡陷胸湯改為養(yǎng)陰生津之類方。

4 小結(jié)

綜上所述，梅師認(rèn)為現(xiàn)今環(huán)境氣候多變，人們生活水平提高，且工作壓力增大，致使病證的病因病機(jī)也隨之發(fā)生著改變，臨床中越來越多的患者為痰熱之實(shí)邪所侵?jǐn)_，故梅師在臨床實(shí)踐中多以痰熱為切入點(diǎn)，運(yùn)用柴胡陷胸湯治療痰熱為患的脾胃、心系病癥，并靈活掌握“同病異治，異病同治”的理論，對(duì)于痰熱內(nèi)阻所致的汗證、癭瘤等雜病亦可選用柴胡陷胸湯治療，同時(shí)常配伍茯苓等健脾利濕，當(dāng)歸、川芎等活血化瘀，郁金、延胡索等疏肝理氣，以求氣血運(yùn)行通暢，以助清化痰熱，在梅師多年的行醫(yī)生涯中取得了較好的療效。