陳冰俊 顧植山 陶國水 陸 曙

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院，江蘇無錫214071）

黃堂，字升階，號云臺，清末無錫錫山人。幼年隨父學(xué)習(xí)《靈樞》《素問》《傷寒雜病論》，后為名醫(yī)繆松心之門生，在吳縣、無錫等地行醫(yī)，其名被載入《江蘇歷代醫(yī)人志》，有《三余紀(jì)效》《黃氏紀(jì)效新書》《黃氏醫(yī)案》等著作存世。

《三余紀(jì)效》曾附于《吳中珍本醫(yī)籍四種》[1]中《繆松心醫(yī)案》之后出版，《吳中珍本醫(yī)籍四種》的編者記述該書為繆氏門人錫山黃堂之書，但未明言此書是黃堂抄錄繆氏之醫(yī)案，抑或是其本人之醫(yī)案。陳傳[2]等認(rèn)為此書為繆松心所著，但在無錫市中醫(yī)醫(yī)院圖書館存有徐湘亭抄錄的《三余記效》影印本，書首注有“無錫黃升階醫(yī)案”字樣，上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館、河北中醫(yī)藥大學(xué)圖書館藏《三余記效》手抄本，作者也皆注明為黃升階，書名與本書僅一字之差。而從《黃氏紀(jì)效新書》[3]自序“三余之暇，摘取多方，名曰紀(jì)效”，可見兩書有相同的命名淵源。加之《三余紀(jì)效》與黃堂另兩本著作共用多個相同醫(yī)案，說明《三余紀(jì)效》的作者當(dāng)為黃堂本人。

黃氏三書中患者多為本地過氏、華氏、又氏，其醫(yī)案抄本既來源于同時代名醫(yī)黃壽南，也有近代無錫醫(yī)家徐湘亭、虞山醫(yī)家黃伯謙[4]抄錄，可見黃氏精研本地疾患，醫(yī)術(shù)得到了本地醫(yī)家的普遍認(rèn)可，醫(yī)案地域特色明顯。現(xiàn)分析其醫(yī)案，探討蘇南中醫(yī)藥特色如下。

1 病多濕熱阻滯氣機(jī)，清熱祛濕用藥獨(dú)特

蘇南多雨、水域密布，病濕熱者多，黃氏醫(yī)案中對此證的記述也頗多，其根據(jù)濕熱多阻滯氣機(jī)的特點(diǎn)，用藥注重清熱不失顧護(hù)脾胃，配伍活血藥物及本地盛產(chǎn)的養(yǎng)陰祛濕藥。

1.1 濕熱體質(zhì)妙用石膏 濕熱致病，清熱則脾易傷而濕難去，祛濕則恐助熱，《三余紀(jì)效》中“岳 肺萎”等案使用糖炒過的石膏，這樣既保留石膏清氣分熱之性，又可免寒傷脾胃影響祛濕?！侗静菥V目·石部卷九》石膏條曰：“古法惟打碎如豆大，絹包入湯煮之，近人因其性寒，火煅過用，或糖拌炒過，則不傷脾胃?！薄缎消Z江臨床實(shí)驗(yàn)錄》[5]中將此類苦辛健脾兼具的方法稱為“流氣化濕之法”，認(rèn)為可使熱去而不留濕。《臨證指南醫(yī)案·咳喘案》認(rèn)為在小青龍湯等辛燥藥中加用糖炒石膏可宣通氣分而不壅滯，如：“哮 朱（五一） 宿哮咳喘”“徐（氏） 痰飲上吐”等，可見此法蘇南醫(yī)家常用。

1.2 清熱活血不可偏廢 濕熱日久纏綿瘀滯、如油入面，治療常需配伍活血之藥?！度嗉o(jì)效》“華 血淋”案中提到的虎杖散方及“李瀕湖治柳橋之癥”即為此例，“柳橋”案載《本草綱目·牽牛子》中，為李氏之外甥柳橋因酒色過度，濕熱之邪壅脹精道隧路，醫(yī)用通利藥不效之案，其處方所用藥物以活血導(dǎo)氣為主。

《臨證指南醫(yī)案》分析“虎杖湯”病案時說：“淋屬肝膽，濁屬心腎。據(jù)述病，溺出混濁如膿，病甚則多；或因遺泄后，濁痛皆平；或遺后痛濁轉(zhuǎn)甚。想精關(guān)之間，必有有形敗精凝阻其竅，故藥中清濕熱通腑，及固澀補(bǔ)陰，久餌不效，先議通瘀腐一法?！辈⒎Q“考古方通淋通瘀，用虎杖湯”。黃堂“華案”秉承此意，認(rèn)為若無形之濕熱壅滯腑氣，可取淡滲苦寒；但若有精血之傷，有形敗濁阻于隧道，隨溺而痛，則徒進(jìn)清濕熱利小便無用，需用活血通淋的虎杖散方能取效?？梢娞K南醫(yī)家治療濕熱血淋，在淡滲祛濕的同時，常佐以活血行氣之法。

1.3 因地制宜就地取材 中醫(yī)講究對立平衡、消長制約，從地域論之，為疾病與治療藥物的相制相生關(guān)系，蘇南濕熱的環(huán)境，也造就了此處盛產(chǎn)利水而不傷陰之藥。如無錫地區(qū)一直有“清明螺螄頂只鵝”的說法，認(rèn)為螺螄養(yǎng)陰散結(jié)，在《三余紀(jì)效》“魯 白濁”等案中有白螺螄殼入藥，其他醫(yī)案少見。此藥為田螺科動物方形環(huán)棱螺或其同屬動物的陳舊螺殼，于破敗的墻壁內(nèi)及螺殼堆積處，收集年久色白者，洗凈曬干而成。功能化痰散結(jié)、止痛斂瘡，治熱痰咳嗽、反胃、胃痛、吐酸、瘰疬、潰瘍、湯火傷。他如方諸（一種大蚌）等水產(chǎn)亦為養(yǎng)陰利水之要藥，在黃氏醫(yī)案中也多有涉及。

葉天士、王孟英常用的雪羹湯中的主藥荸薺主產(chǎn)區(qū)就在蘇南，黃氏常用雪羹湯代水熬藥，取其養(yǎng)陰化痰的作用，如“華 中風(fēng)”“榮 肝風(fēng)”等案用以化厥陰風(fēng)痰，“錢 結(jié)氣”“劉 中虛”化中焦伏痰，“王 血淋”解痰瘀結(jié)聚等。

2 結(jié)合運(yùn)氣思維診治

五運(yùn)六氣思想多艱澀深奧之處，歷史上多有斷層，蘇南地區(qū)發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)，兼容并包的地域特色及醫(yī)人勇于鉆研的精神，有利于五運(yùn)六氣思想在此傳承。本地醫(yī)家多有運(yùn)用運(yùn)氣思想診治的病案，在黃堂醫(yī)案中也可見一斑。

2.1 注重司天在泉 司天在泉是六氣理論的重要組成部分，黃氏醫(yī)案中多次出現(xiàn)如“今年木運(yùn)，濕土司天，化風(fēng)化火，牙齦痛腫，咽喉窒塞”、“濕土司令，宜顧脾胃”、“值風(fēng)木在泉，上有少陽火亢，食入易吐，木橫之征”等，將運(yùn)氣特點(diǎn)與病情相結(jié)合，指導(dǎo)臨床診斷及治療。

2.2 注重陰陽開闔樞 氣化陰陽的離合過程形成開、闔、樞不同狀態(tài)，黃氏遇病情變化時常用心體察，結(jié)合開闔樞理論細(xì)致分析，如《紀(jì)效新書》中“前從運(yùn)氣司天立方，脹泄均減……少陽為樞，又為游行之部，經(jīng)訓(xùn)昭然”，“諸恙稍減，惟右耳尚鳴，胃知納，仍通太陽之開，兼調(diào)陽明之闔，斯盡善矣”，將開闔樞與疾病從化及治療方法相結(jié)合。

黃氏還從《靈樞·根結(jié)》“合折則氣無所止息而痿疾起矣”出發(fā)，將氣化運(yùn)動開闔樞“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”中陽明合的作用與痿病相聯(lián)系，使“治痿獨(dú)取陽明”落到實(shí)處，運(yùn)用《金匱要略》治療胸痹的枳實(shí)薤白桂枝湯治療痿病，云：“痿躄軟麻，脘痞氣壅，大便不爽，脈弦中陽不運(yùn)，仿胸痹法，亦獨(dú)取陽明之義也?！?/p>

2.3 重視交節(jié)影響 季節(jié)交匯，天地之氣為之轉(zhuǎn)變，人在天地之間，亦有所應(yīng)，病情未解恰逢交節(jié)，黃氏必隨之變化或提前預(yù)防，如：“失血屢發(fā)，發(fā)則盈碗，此沖陽升逆過胃……中乏坐鎮(zhèn)之權(quán)，恐交節(jié)變劇耳”，“今交大節(jié)，人身一小天地，亦隨之而變遷，此所謂開而復(fù)合，合即閉之意也。扶正開痰利竅，以盡人工”，體現(xiàn)了運(yùn)用運(yùn)氣治未病的思想。

2.4 重視亢害承制 運(yùn)氣亢害承制變化對自然界影響較大，人體亦不免受害，黃氏將亢害承制結(jié)合陰陽表里樞轉(zhuǎn)，運(yùn)用于疾病診療，如：“腸風(fēng)之癥，值風(fēng)木在泉之月，少陽火化，經(jīng)所謂亢則害也”，“細(xì)繹病情，起自牙齦腐爛，繼而便血，發(fā)作有時，其為郁勃之火奚疑。經(jīng)旨亢則害也，厥陰與少陽為表里，冀其由樞轉(zhuǎn)陽”

進(jìn)一步將五行生克乘與診療相結(jié)合，吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中注解《金匱要略》首篇“十七句”時曾言，“亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二隔三之治”。黃氏在《紀(jì)效新書》朱某小便艱澀案中，根據(jù)“水虧火炎，水火未得既濟(jì)之功……人身則金能生水，水生則肝火制，而胃有資矣”，運(yùn)用丹溪隔二之治，使金水相生，而不以通利為念，深得“亢則害承乃制”個中三昧。

3 傳承先賢

蘇南自古為交通樞紐，人口往來頻繁，有利于各種醫(yī)學(xué)思想的傳播，黃氏醫(yī)案中多有參照傷寒、溫病、脾胃論、仲淳法、丹溪法、錢仲陽法等前賢思路之處，在各家理論為我所用，針對不同病癥融會貫通的基礎(chǔ)上，也為藥物及醫(yī)學(xué)名詞考證提供了依據(jù)，有利于前賢思想的傳承。

3.1 考證新絳來源 新絳此藥最早見于《金匱要略》“肝著”旋覆花湯，有研究者根據(jù)陶弘景“新絳即今染絳茜草也”，認(rèn)為“新絳”與“茜草”是一物異名，新絳者新刈之茜草也。但從《黃氏紀(jì)效新書》中“唐 痛經(jīng)不調(diào)”案中新絳與茜草同時出現(xiàn)于一方，可知其非茜草別名。

新絳收錄于本草，起于陳藏器《本草拾遺》，《本經(jīng)疏證》云：“諸本草皆不載此味，惟《本草拾遺》于蟲魚部下品附有故緋帛、緋綿等味，所主大率多瘡腫諸患。蓋取其出自蠶，故入蟲部；而染緋必以紅藍(lán)花，故能入血；合而繹之，則通絡(luò)之物也。新絳之義應(yīng)不外此?！闭J(rèn)為是緋帛，即大紅色蠶絲織品，清代江南藥局確以紅花染帽帷者作新絳用。另有鄭金生[6]認(rèn)為“新絳”當(dāng)指茜草初染，尚未經(jīng)洗滌使用之絲織物，用于煎劑中可能賴茜草汁及染色配料的共同作用。

蘇南歷來是蠶絲產(chǎn)區(qū)，紡織業(yè)發(fā)達(dá)的同時，蠶絲入藥也由來已久，《紀(jì)效新書》中有“劉 尿脬下脫”案用黃絲絹，即未經(jīng)染色的天然黃絲所織絹升清降濁治療膀胱脫垂?！侗窘?jīng)逢原》認(rèn)為：“自然黃絲絹煮汁服，止消渴及產(chǎn)婦胞損，為補(bǔ)膀胱要藥?！睂O思邈曾在《備急千金要方·卷九·發(fā)汗吐下后第九》感慨“江南諸師秘仲景要方不傳”，《金匱要略》“俞橋本”、“徐镕本”等長期收藏于江浙一帶，蘇南醫(yī)家喜用此藥，對此藥的記載有相當(dāng)?shù)目尚哦取Ｒ虼诵陆{當(dāng)為新染之紅色絲織品，其染色主料為紅花或茜草。

3.2 闡釋避年本意 “避年”，現(xiàn)代多解釋為：身體無病，而月經(jīng)定期一年一行者[7]，但其最初是指初潮后停經(jīng)一年者。晉·王叔和《脈經(jīng)·卷九·平帶下絕產(chǎn)無子亡血居經(jīng)證第四》載：“師曰：有一婦人將一女子，年十五所來診，言女子年十四時經(jīng)水自下，今經(jīng)反斷，其母言恐。師曰：此女為是夫人親女，非耶？若親者，當(dāng)相為說之。婦人因答言：自是女爾。師曰：所以問者無他，夫人年十四時，亦以經(jīng)水下？所以斷，此為避年，勿怪，后當(dāng)自下?！痹凇饵S氏紀(jì)效新書》中的“楊 經(jīng)來復(fù)斷”案保留了此種理解，可見當(dāng)時江南醫(yī)家對王叔和的醫(yī)學(xué)思想認(rèn)識較深，也為現(xiàn)代了解“避年”本意提供了醫(yī)案參考。

4 小結(jié)

蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的社會環(huán)境條件使得本區(qū)域名醫(yī)輩出，但目前對此的研究多從個人學(xué)術(shù)思想入手，而其中多數(shù)醫(yī)家長期多地行醫(yī)，不利于地域疾病的研究。黃堂長期在本地行醫(yī)，對黃氏醫(yī)案的研究有利于了解地域醫(yī)學(xué)特色，從而傳承中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想。