肖 川，王 勇，李璐宏，易正金，李素瓊，楊正榮，張鳳昌，胡遷發(fā)，彭 洪，劉翔宇，曹景朝，李 鑫，王樹斌，飛國慶，羅繼元，陳 亮

1.攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川攀枝花 617023；2.四川省涼山彝族自治州會東縣人民醫(yī)院，四川涼山 615200； 3.四川省涼山彝族自治州德昌縣中醫(yī)醫(yī)院，四川涼山 615500；4.四川省攀枝花市鹽邊縣人民醫(yī)院，四川攀枝花 617100

腎盂旁囊腫最常見的手術(shù)方法是腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)，隨著輸尿管軟鏡的發(fā)展，囊腫切開內(nèi)引流術(shù)也得到廣泛應(yīng)用[1-2]。回顧性分析攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院、四川省涼山彝族自治州會東縣人民醫(yī)院、四川省涼山彝族自治州德昌縣中醫(yī)醫(yī)院、四川省攀枝花市鹽邊縣人民醫(yī)院2015年2月至2019年7月共開展輸尿管軟鏡內(nèi)開窗術(shù)治療腎盂旁囊腫32例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院、四川省涼山彝族自治州會東縣人民醫(yī)院、四川省涼山彝族自治州德昌縣中醫(yī)醫(yī)院、四川省攀枝花市鹽邊縣人民醫(yī)院2015年2月至2019年7月共開展輸尿管軟鏡內(nèi)開窗術(shù)治療腎盂旁囊腫32例患者，術(shù)前均行CT、增強(qiáng)CT、核磁共振成像及尿路造影(IVU)檢查以明確診斷，選擇≤2個的靠近腎集合系統(tǒng)的腎盂旁囊腫為入組病例。其中男14例，女18例；年齡48～86歲；囊腫最大徑3.2～6.8 cm；部分腎外型26例，完全腎內(nèi)型6例；合并雙側(cè)腎囊腫9例，合并腎結(jié)石7例，合并高血壓13例，合并感染5例，合并腰痛17例，合并糖尿病3例；合并高血壓、糖尿病及感染者術(shù)前均得以調(diào)整。

1.2手術(shù)設(shè)備 WOLF(F9.8)輸尿管鏡，STORZ(F8.5)纖維輸尿管軟鏡，奧林巴斯纖維輸尿管軟鏡，愛科凱能鈥激光200 μm光纖。

1.3方法 患者均使用全身麻醉，取截石位，消毒鋪巾。直視下置入WOLF(F9.8)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，找到雙側(cè)輸尿管開口，在3F導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，進(jìn)入患者輸尿管開口，到達(dá)腎盂內(nèi)。留置斑馬導(dǎo)絲，退出鏡子。通過斑馬導(dǎo)絲，置入輸尿管鞘(COOK)至腎盂內(nèi)。將輸尿管軟鏡通過輸尿管鞘進(jìn)入腎盂內(nèi)，結(jié)合術(shù)前檢查于腎盂內(nèi)找到相對薄弱處，用鈥激光光纖低能高頻功率下(20 Hz，10 J)將腎盂切開，找到囊腫，將腎盂黏膜與囊腫壁粘連處切開，切至能順利通過輸尿管軟鏡鏡體。將輸尿管支架自帶導(dǎo)絲通過輸尿管軟鏡置入腎盂旁囊腫，退出輸尿管軟鏡。通過導(dǎo)絲，將輸尿管雙J管置入腎盂旁囊腫，退出輸尿管鞘。再次更換為輸尿管鏡，將輸尿管雙J管在膀胱內(nèi)留置合適的長度，結(jié)束手術(shù)，送回病房。

2 結(jié) 果

30例患者成功使用輸尿管軟鏡內(nèi)開窗方法治療腎盂旁囊腫，術(shù)后住院時間2～9 d(平均3.7 d)，無重返手術(shù)，無大出血需輸血及腎動脈造影栓塞的病例；2例患者因術(shù)中囊腫未能定位，中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。

30例患者成功實施腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)開窗術(shù)，部分出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后持續(xù)疼痛3～5 d有8例，術(shù)后出現(xiàn)不同程度血尿15例，輸尿管雙J管移位1例，術(shù)后出現(xiàn)腰痛伴發(fā)熱2例，均得到有效治療并恢復(fù)出院。出院后留置輸尿管雙J管2～4周后在當(dāng)初進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診行膀胱鏡拔除雙J管。術(shù)后3個月復(fù)查雙腎彩超或雙腎CT，29例患者囊腫消失，1例患者囊腫縮小一半；術(shù)后半年復(fù)查雙腎彩超或雙腎CT，30例患者囊腫均消失；最長隨訪兩年，復(fù)查雙腎彩超或雙腎CT，在同一位置未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討 論

坎貝爾泌尿外科學(xué)將來源于腎實質(zhì)的緊鄰腎盂的腎盂旁囊腫命名為腎盂旁囊腫[3]。單純性腎盂旁囊腫自然發(fā)生率為0.5%～5.7%[4]。對于此類疾病，并非均需行手術(shù)治療，但對于合并癥狀或腎積水患者，仍主張手術(shù)糾正[5]。近年來腹腔鏡下囊壁切除或開窗去頂手術(shù)逐步替代了以往的開放手術(shù)方式，但對于位置較深、腎表面無明顯隆起的腎盂旁囊腫，術(shù)中定位往往較為困難，且因囊腫與腎蒂關(guān)系密切，操作難度大，仍有手術(shù)失敗的報道，而且如囊腫突出部分較小時，因開窗范圍有限，無法充分引流時，可導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)[6-7]。而腎盂旁囊腫內(nèi)開窗術(shù)對該類疾病有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)將本組病例在成功開展腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)開窗術(shù)方面的經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1手術(shù)指征 (1)腎盂旁囊腫性質(zhì)：術(shù)前需排除囊腫腎癌、假性尿囊腫及局限性腎積水等；(2)囊腫部位：位于靠近腎集合系統(tǒng)；(3)囊腫數(shù)量：≤2個；(4)輸尿管情況：造影排除輸尿管是否存在狹窄及扭曲；(5)無泌尿道感染；(6)無嚴(yán)重心肺疾病及出血性疾病。

3.2腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)開窗定位技巧 (1)術(shù)前結(jié)合影像學(xué)資料(CT平掃及增強(qiáng)、靜脈腎盂造影、核磁共振成像)定位囊腫的位置；(2)術(shù)中根據(jù)術(shù)前定位，通過輸尿管軟鏡進(jìn)入目標(biāo)盞，仔細(xì)觀察找到腎盂與囊腫之間的最薄弱處；(3)切除過程最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，必要時可先穿刺囊腫，術(shù)中注入亞甲藍(lán)幫助在腎盂內(nèi)尋找囊腫[7-8]。

3.3腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)開窗防止術(shù)后復(fù)發(fā)技巧 (1) 內(nèi)開窗范圍在安全的范圍內(nèi)盡可能地大；(2)囊腫壁多采取放射狀切開方式[9]；(3)術(shù)中將輸尿管雙J管放置入囊腫內(nèi)；(4)術(shù)后留置輸尿管雙J管時間大于1周；(5)術(shù)后患者盡量多地健側(cè)臥休息，促進(jìn)腎囊液的流出。

3.4腎盂旁囊腫內(nèi)開窗手術(shù)的并發(fā)癥及處理

3.4.1出血 術(shù)后15例有不同程度的出血，占50%。出血可分為術(shù)中出血及術(shù)后出血。(1)術(shù)中出血原因考慮為腎盂黏膜毛細(xì)血管出血、囊腫壁血管出血、腎實質(zhì)損傷出血等。根據(jù)出血嚴(yán)重程度，可通過暫停手術(shù)，退出鏡體，置入輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯，通過腎盂內(nèi)壓力作用，壓迫止血；壓迫止血失敗應(yīng)及時終止手術(shù)；如壓迫止血成功后可繼續(xù)手術(shù)或終止手術(shù)，待Ⅱ期再行軟鏡手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；也可通過1 470 nm激光凝血模式將出血點止血。(2)術(shù)后出血多數(shù)為輸尿管雙J管引起，絕大多數(shù)拔除輸尿管雙J管后能自行好轉(zhuǎn)，但拔管時間不宜過早，建議超過1周后可考慮拔除輸尿管雙J管；如拔除輸尿管雙J管后仍有出血，需及時行雙腎CT平掃+增強(qiáng)，如有腎動脈活動性出血，需行經(jīng)皮穿刺腎動脈造影聯(lián)合B超選擇性腎動脈栓塞或再次手術(shù)；嚴(yán)重者需開放腹腔鏡或開放手術(shù)縫合止血。

3.4.2感染 該類患者術(shù)前均不存在感染。2例術(shù)后腰痛伴發(fā)熱患者，分析原因：尿外滲、尿反流或輸尿管支架引起。處理方式：術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素；及時復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；合并腰痛者，可行CT檢查，如提示腎周滲出多，可行腹膜后引流。

3.4.3疼痛 術(shù)后疼痛者有8例，占26.7%，分析原因：腎盂壓力過高、囊腫減小引起腎周神經(jīng)牽涉痛、尿外滲、尿反流、腎周滲出等。針對術(shù)后疼痛，首先保持頭高腳低位，檢查引流通暢情況，再根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)選用鎮(zhèn)痛藥物。對于疼痛持續(xù)存在、不緩解的患者，需行上腹部CT判斷有無腎損傷及尿外滲，嚴(yán)重時需再次手術(shù)。

3.5護(hù)理指導(dǎo) (1)恢復(fù)體位的指導(dǎo)：根據(jù)“水往低處流”的原理，不論囊腫位于上、中、下盞，均建議患者健側(cè)臥休息，腎臟解剖位置發(fā)生改變，即腎盞上位、腎盂位于下方，可促進(jìn)囊液排出。(2)出院宣教：指導(dǎo)恢復(fù)體位，強(qiáng)調(diào)拔管時間，制訂出院回訪及檢查時間。

以上為筆者開展腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)切開手術(shù)的經(jīng)驗分享。近年來隨著輸尿管軟鏡及激光技術(shù)在國內(nèi)的開展，也有其他文獻(xiàn)報道了輸尿管軟鏡下激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫的經(jīng)驗[10-11]，該類手術(shù)進(jìn)一步彌補(bǔ)了開放手術(shù)、穿刺術(shù)、腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)、輸尿管鏡處理腎盂旁囊腫的不足和局限，并且可同時處理雙側(cè)腎囊腫，具有可重復(fù)操作性，能有效節(jié)約醫(yī)療資源[12]。故筆者認(rèn)為腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)開窗術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、恢復(fù)快及療效滿意等特點，值得臨床推廣。