秦恩杰，孟沙，熊敏涵，成瑩，姚運(yùn)紅，胡新榮

調(diào)查與研究

Twist過表達(dá)與正常宮頸組織向?qū)m頸癌病變發(fā)展關(guān)系的Meta分析

秦恩杰，孟沙，熊敏涵，成瑩，姚運(yùn)紅，胡新榮

523808 東莞，廣東醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球發(fā)病率中僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康[1]。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的演變過程，從宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）發(fā)展到宮頸癌可經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年。因此，通過有效的篩查方法早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可使宮頸癌的發(fā)病率和病死率降低 80%[2]。Twist 是一種堿性的螺旋-環(huán)-螺旋轉(zhuǎn)錄因子，在多種類型腫瘤中過度表達(dá)，并發(fā)揮關(guān)鍵作用，且在乳腺癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌和肝細(xì)胞癌等的侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用[3-4]。

Twist 在 CIN 和宮頸癌中表達(dá)的相關(guān)性分析已有文獻(xiàn)報(bào)道，但尚未見對(duì)其差異表達(dá)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。我們通過檢索和篩選公開發(fā)表的相關(guān)期刊文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了正常宮頸、CIN 和宮頸癌組織中 Twist 表達(dá)的陽性率，以期闡明 Twist 與 CIN 及宮頸癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，為早期診斷 CIN 從而預(yù)測宮頸癌的發(fā)生提供分子標(biāo)志。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 Twist 蛋白檢測方法 采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶免疫組織化學(xué)（SP）法檢測 Twist 蛋白。

1.1.2 研究類型 Twist 蛋白在 CIN 和宮頸癌中表達(dá)差異的病例-對(duì)照研究，對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)需見刊。文種限中文和英文。

1.1.3 研究對(duì)象 ①全部受試者取材前都未經(jīng)特殊治療；②研究方法相似，且為病例-對(duì)照研究；③全部受試者不界定種族和國籍。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無相應(yīng)對(duì)照組；②非 SP 法或非蛋白質(zhì)水平陽性（如以 mRNA 相對(duì)表達(dá)量等判定）；③相同作者相似內(nèi)容重復(fù)報(bào)道。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、CBM、知網(wǎng)、維普及萬方等數(shù)據(jù)庫，時(shí)間范圍為自建庫起，止于 2019 年 7 月。中文檢索詞包括Twist、宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌、病例對(duì)照研究，英文檢索詞包括 Twist、cervical intraepithelial neoplasias、cervical cancer、case-control study。檢索詞的邏輯關(guān)系為“或”和“OR”。根據(jù)論文所附參考文獻(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取

文獻(xiàn)檢索由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，異議之處經(jīng)討論決定或由第三方判定。提取信息包括文題、作者姓名、發(fā)表年限、納入病例年齡范圍、CIN 和宮頸癌中 Twist 表達(dá)陽性例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析，以比值比（odds ratio，OR）及 95% 可信區(qū)間（95% confidence interval，95% CI）為效應(yīng)量表示結(jié)果。< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2檢驗(yàn)對(duì)提取的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（α = 0.1）：當(dāng)≥ 0.1，2 ≤ 50%，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)< 0.1 且2 < 50%，說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，但在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；若< 0.1 且2> 50%，說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，若異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。對(duì)比兩種效應(yīng)模型分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，若結(jié)果一致，表明敏感性可接受。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索 583 篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入 18 篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)（查找到的 5 篇英文文獻(xiàn)，與部分中文文獻(xiàn)為相同作者和相似內(nèi)容，屬重復(fù)報(bào)道，故排除），共含 2359 例受試者，包含正常宮頸 416 例、CIN 946 例和宮頸癌 997 例。篩選流程見圖 1。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

18 篇文獻(xiàn)[5-22]研究報(bào)道了正常宮頸、CIN 和宮頸癌組織中 Twist 的蛋白表達(dá)情況，其中對(duì) Twist 表達(dá)的強(qiáng)弱，多依靠經(jīng)驗(yàn)判定。納入研究相關(guān)信息見表 1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 宮頸癌組與正常宮頸組間比較 18 篇文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸癌組 997 例與正常宮頸組 416 例中 Twist 蛋白表達(dá)情況。森林圖顯示= 23%，= 0.08，符合固定效應(yīng)模型條件，分析 Twist 表達(dá)陽性率顯示，宮頸癌組大于正常宮頸組[OR = 22.22，95% CI（15.68，31.49）]（圖 2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.00001）。

圖 1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程

表 1 納入研究的基本特征分析

2.3.2 宮頸癌組與 CIN 組間比較 18 篇文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸癌組 997 例與 CIN 組 946 例中 Twist 蛋白表達(dá)情況。森林圖顯示2 = 55%，= 0.002，各項(xiàng)研究結(jié)果之間統(tǒng)計(jì)有中度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析 Twist 表達(dá)陽性率顯示，宮頸癌組大于 CIN 組[OR = 4.26，95% CI（3.49，5.19）]（圖 3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.00001）。

2.3.3 CIN 組與正常宮頸組比較 18 篇文獻(xiàn)報(bào)道了 CIN 組 946 例與正常宮頸組 416 例中 Twist 蛋白表達(dá)情況。森林圖顯示2= 44%，= 0.02，符合固定效應(yīng)模型條件，分析 Twist 表達(dá)陽性率顯示，CIN 組大于正常宮頸組[OR = 4.82，95% CI（3.47，6.69）]（圖 4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（< 0.00001）。

圖 2 宮頸癌組與正常宮頸組 Twist 表達(dá)的比較

圖 3 宮頸癌組與 CIN 組 Twist 表達(dá)的比較

2.3.4 敏感性分析 對(duì)各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)行敏感性分析，對(duì)納入的 18 個(gè)研究進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖未見明顯不對(duì)稱（圖 5），兩種效應(yīng)模型分析結(jié)果均一致，表明敏感性可接受。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國宮頸癌每年的新發(fā)病例約有 13.5 萬，約占世界新發(fā)病例的 1/4，且每年以 2% ~ 3% 的速度增長，近幾年，宮頸癌在歐美發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率出現(xiàn)明顯下降，與宮頸癌有效的早期診斷及治療密切相關(guān)[23]。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變是一組癌前病變，與宮頸浸潤癌密切相關(guān)，反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)性。由此可見，宮頸癌防治的關(guān)鍵在于其早期病變診斷和治療[24]。1995 年國際癌癥研究中心（IARC）專題討論會(huì)明確提出：宮頸癌的主要病因?yàn)?HPV 感染，但 HPV 感染并非宮頸癌發(fā)生的唯一因素。HPV 感染在一定程度上能導(dǎo)致 CIN 的發(fā)生，故是宮頸癌發(fā)生的病因之一[25]。

Twist 是一種轉(zhuǎn)錄因子，由常染色體上基因編碼，其蛋白具有堿性螺旋-環(huán)-螺旋結(jié)構(gòu)。在生理?xiàng)l件下，Twist 能夠調(diào)節(jié)組織重建，細(xì)胞遷移，參與胚胎發(fā)育和新生血管生成。Twist 基因的過度表達(dá)能夠促進(jìn)細(xì)胞惡性表型的轉(zhuǎn)化，在特定的情況下，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增強(qiáng)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和遷移能力，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展和浸潤及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[26]。因此，Twist具有癌基因特點(diǎn)，其在惡性腫瘤中高表達(dá)，通過調(diào)控EMT 促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[27]。

圖 4 CIN 組與正常宮頸組 Twist 表達(dá)的比較

圖 5 18 個(gè)納入研究的漏斗圖分析

本研究分析顯示，與正常宮頸組織相比較，Twist 在 CIN 和宮頸癌組織中表達(dá)均明顯上調(diào)，與前期報(bào)道[6-22]的結(jié)果相符，支持Twist 過表達(dá)可以作為宮頸癌的預(yù)后因素之一。而與 CIN 組織相比較，Twist 在宮頸癌組織中的表達(dá)進(jìn)一步升高，也與多數(shù)報(bào)道[5-7, 9-22]的研究結(jié)果一致，提示 Twist 過表達(dá)可能與正常宮頸組織通過 CIN 向?qū)m頸癌發(fā)展有關(guān)。然而，在以往的相關(guān)報(bào)道中，并非完全支持 Twist 過表達(dá)增加正常宮頸組織向 CIN 發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。常蕾[5]發(fā)現(xiàn)，Twist 在正常宮頸組織中的表達(dá)高于 CIN 組織；范瓊等[8]認(rèn)為，Twist 表達(dá)在 CIN 和宮頸癌組織間無顯著差異。本研究通過 Meta 分析，在較大樣本量的層面上，支持 Twist 蛋白表達(dá)在正常宮頸、CIN 與宮頸癌組織中的表達(dá)逐步升高，兩兩比較均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故支持 Twist 表達(dá)增加與正常宮頸組織通過 CIN 向?qū)m頸癌發(fā)展有關(guān)，且檢測 Twist 的表達(dá)可能有助于癌前病變及宮頸癌的預(yù)測。

本次研究不排除有以下局限性：①只納入了公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，不排除有偏倚和遺漏；②納入的各項(xiàng)研究中使用的組織標(biāo)本處理方法、免疫組化染色操作及評(píng)價(jià)方法、抗體穩(wěn)定性等因素可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的一致性。

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國家自然科學(xué)基金（81572566）

胡新榮，Email：huxinrong @163.com

2019-07-30

10.3969/j.issn.1673-713X.2020.01.015