李 欣

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610000)

失語癥是腦損傷后口語及文字表達(dá)、領(lǐng)悟力下降所引起的獲得性交往及溝通障礙，已成為卒中后人群的常見并發(fā)癥，占卒中患者21%～42%[1]。作為一種語言溝通障礙，卒中后失語癥患者常面臨失業(yè)、社會孤立、經(jīng)濟及心理障礙等多方面難題[2-3]。雖然在卒中后6個月內(nèi)，無正規(guī)言語治療介入，僅通過常規(guī)藥物治療，語言障礙亦有所改善，但恢復(fù)程度極其有限，如在6個月后仍不接受正規(guī)的語言訓(xùn)練，那么患者語言水平則基本停滯不前[4]。語言功能包括聽理解、口語及文字表達(dá)、閱讀等多個方面，失語癥人群呈現(xiàn)出的言語障礙類型及特點多變，國內(nèi)外常用的言語治療技術(shù)既各有千秋，又相得益彰。

1 失語癥康復(fù)機制

通常認(rèn)為，優(yōu)勢半球病灶周圍組織的功能重塑與失語癥康復(fù)密切相關(guān)[5],這種基于病灶周圍區(qū)假說進行的康復(fù)靶向神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)被Singh[6]和Stockert[7]的研究證實有效。然而，目前對于右腦在失語癥康復(fù)中所起到的代償作用尚未達(dá)成共識，這也衍生出偏側(cè)化轉(zhuǎn)換與去抑制兩個假說。一方面，在優(yōu)勢半球損傷后，對側(cè)半球鏡像區(qū)可代償部分受損的語言功能[8]。另一方面，大腦右半球同源腦區(qū)的過度活躍則阻礙了左半球語言環(huán)路功能的恢復(fù)[9]?？傊?，失語癥語言功能的恢復(fù)可能是由于對側(cè)鏡像語言功能區(qū)的轉(zhuǎn)移，或尚存同側(cè)周圍組織功能的重塑，更復(fù)雜的語言恢復(fù)則需要雙側(cè)半球相關(guān)語言功能區(qū)的重塑和聯(lián)絡(luò)。這種“語言網(wǎng)絡(luò)”的恢復(fù)既是自發(fā)的，也是對行為訓(xùn)練的反應(yīng)，因此，與任務(wù)相關(guān)的語言訓(xùn)練是語言功能恢復(fù)必不可少的途徑。

2 治療方法

近幾年失語癥的康復(fù)訓(xùn)練方法逐漸從依靠專業(yè)的言語康復(fù)治療師發(fā)展到利用計算機軟件技術(shù)和虛擬情境進行訓(xùn)練[10]，從傳統(tǒng)的一對一(1位治療師對1例患者)演變到一對多(1位治療師對多例患者)的訓(xùn)練形式，研究熱點亦以自下而上的外周干預(yù)模式為主發(fā)展到以自上而下的中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)為主，進而實現(xiàn)精準(zhǔn)及靶向康復(fù)。目前國內(nèi)外學(xué)者廣泛研究的失語癥康復(fù)治療方法主要有強制誘導(dǎo)言語訓(xùn)練(constrain-induced aphasia therapy,CIAT)、旋律語調(diào)療法(melodic intonation therapy,MIT)、小組訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等，下面對這些方法分別進行闡述。

2.1 CIAT

CIAT以集中訓(xùn)練、強制誘導(dǎo)、行為相關(guān)作為治療原則，強調(diào)在治療過程中禁止患者使用傳統(tǒng)的補償性溝通策略(手勢、面部表情等)，治療師通過提供支持性環(huán)境及社交互動機會，間接誘導(dǎo)患者進行口語強化練習(xí)以刺激腦皮質(zhì)重組。 國內(nèi)學(xué)者通過Meta分析得出CIAT的治療效果應(yīng)歸結(jié)于該療法的自身特點，而非治療強度的結(jié)論[11]。近年來，在臨床工作中CIAT常與計算機系統(tǒng)相結(jié)合[12]，其衍生出的失語癥強化訓(xùn)練軟件，具有多媒體視聽覺反饋、多種方言選擇、可進行家庭治療以提高患者依從性等多種優(yōu)勢，這可能會成為今后國內(nèi)失語癥患者采用CIAT的發(fā)展方向。

2.2 MIT

作為音樂療法的組成部分，MIT以歌唱形式，通過夸張的旋律、韻律及重音，帶領(lǐng)患者用旋律吟唱的方式從歌唱發(fā)展到語言有效輸出，進而提高語言表達(dá)能力的目的。目前MIT已被廣泛應(yīng)用于非流暢性失語，且治療效果顯著[13-17]，這可能是由于旋律吟唱模式的發(fā)音慢于正常語速，音節(jié)的延長可幫助患者提高語言清晰度，從而可提高語言表達(dá)的流暢性，但其促進語言修復(fù)的機制仍有爭議。左手敲擊的節(jié)奏感和音調(diào)可激發(fā)和調(diào)動右腦的感覺運動網(wǎng)絡(luò)和同源性語言區(qū)域，這樣有助于正確音節(jié)的產(chǎn)生；彌散張量成像亦顯示非流暢性失語患者進行多次MIT治療后右側(cè)弓狀纖維束數(shù)量和體積較治療前明顯增加[18]。MIT作用機制可能在于提高右側(cè)大腦半球的激活程度，以促進優(yōu)勢半球重新激活從而改善受損語言功能。然而腦磁圖描記術(shù)掃描卻得出MIT治療后患者左腦的激活程度增加，而右腦的語言同源區(qū)域的激活程度相應(yīng)減弱的相反結(jié)果[19]。因此，進一步探討研究MIT的作用機制，以更準(zhǔn)確有效地指導(dǎo)治療師判斷MIT的適應(yīng)癥、禁忌癥、最佳介入時間及預(yù)后等變得尤為迫切。

2.3 小組治療

小組治療是治療師將患者按照不同治療目的(心理調(diào)整、社交技能和單純語言治療)分為3類或由治療師、患者及照護者共同組成小組進行訓(xùn)練。其機制是在一個創(chuàng)造出來的社會微環(huán)境下，通過引發(fā)不同的溝通啟動和表達(dá)方式，以達(dá)到提高功能性社交技能，最終實現(xiàn)回歸家庭及社會的最終目標(biāo)[20]。小組治療模式不僅對患者聽理解、語言表達(dá)及溝通技能的改善效果與傳統(tǒng)一對一訓(xùn)練相較無異，對其不良情緒、生活質(zhì)量、社會參與水平亦有改善[21]，并且人力投入較少，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較輕，也可以給患者帶來安全感及被接受感。因此，作為個體治療的延伸，小組治療應(yīng)該在個體治療和真實情境間架起橋梁，以訓(xùn)練社交功能性的、頻繁出現(xiàn)的溝通內(nèi)容為主，努力實現(xiàn)社會過渡的最終目標(biāo)。

2.4 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

以腦網(wǎng)絡(luò)重塑為理論基礎(chǔ)，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)直接或間接地對皮質(zhì)相關(guān)語言功能區(qū)進行興奮、抑制或調(diào)節(jié)，由上及下的改善患者的語言功能。動作觀察療法(action observation therapy,AOT)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是目前研究較多的3項神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，并在腦卒中失語癥早期及恢復(fù)期的康復(fù)中均被證明效果明顯[22]。

2.4.1AOT 個體觀察和執(zhí)行動作時可激活皮質(zhì)中具有“動作觀察—執(zhí)行匹配機制”的神經(jīng)元系統(tǒng)，即鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system,MNS)。以MNS為理論基礎(chǔ)，AOT要求患者在訓(xùn)練時觀察并模仿視頻動作，聆聽并復(fù)述動作名稱[23]。AOT在改善失語商的同時，比傳統(tǒng)訓(xùn)練更有效提高非流暢性失語患者的自發(fā)表達(dá)及復(fù)述能力[24-27]，其機制在于相關(guān)語言功能區(qū)(如Broca區(qū)、顳上溝皮質(zhì)區(qū)、腹側(cè)前運動皮質(zhì)、下頂葉)與負(fù)責(zé)理解和感知、運動計劃和執(zhí)行的MNS分布區(qū)域高度吻合,觀察并執(zhí)行上肢及口唇活動、手勢語、口語均可使MNS激活[28]。然而由于納入人群、篩選條件、觀測指標(biāo)不統(tǒng)一，樣本量不足，結(jié)果亦不盡相同。未來需要更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗以闡明MNS的作用及療效機制。

2.4.2tDCS tDCS是一種非侵入性、副作用小、操作簡單的腦刺激技術(shù)。近年來聯(lián)合常規(guī)語言訓(xùn)練，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。其在工作時通過微弱電流(1～2mA)調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性(陽極興奮，陰極抑制)，進而調(diào)控神經(jīng)活動以達(dá)到治療目的。已有文獻分別從檢索詞匯障礙、構(gòu)音障礙及溝通障礙3方面分析tDCS對失語癥的改善情況，認(rèn)為tDCS的療效(興奮或抑制)與相關(guān)功能區(qū)白質(zhì)纖維束的聯(lián)絡(luò)是否完整相關(guān)[29]。利用tDCS治療可使未進行訓(xùn)練的語言能力同樣得到改善[30-32]，這種對療效普遍性的相關(guān)機制研究較少，尚需進一步探討。同時在進行tDCS治療時借助功能性磁共振成像(fMRI)明確刺激靶點或根據(jù)語言評估結(jié)果明確語言加工模塊對應(yīng)的治療區(qū)域可使患者語言能力恢復(fù)效率最大化[33]，這符合卒中后失語癥精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)康復(fù)的理念。

2.4.3TMS TMS作用于大腦皮層，利用脈沖磁場改變神經(jīng)細(xì)胞膜電位，從而產(chǎn)生刺激或阻斷腦組織的感應(yīng)電流，起到興奮(高頻TMS)或抑制(低頻TMS)大腦皮層的作用，因其生物學(xué)效應(yīng)顯著，可影響局部和遠(yuǎn)隔的皮質(zhì)功能，并且在作用時間上具有延長效應(yīng)，已成為研究皮質(zhì)可塑性和功能重組的良好工具。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeat transcranial magnetic stimulation,rTMS)聯(lián)合常規(guī)言語訓(xùn)練的治療方式目前已廣泛應(yīng)用于臨床，且方案多集中在低頻rTMS抑制非優(yōu)勢半球語言鏡像區(qū)[34-35]，然而對于早期患者使用rTMS治療及在高頻和低頻的選擇上仍存在爭議，因此利用腦網(wǎng)絡(luò)研究技術(shù)考察rTMS對不同類型不同時期的失語癥影響的研究可能會成為未來的發(fā)展方向。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，現(xiàn)階段對于失語癥治療方法的選擇和研究已不再局限于傳統(tǒng)的針對單項語言障礙的治療模式，而是逐步向以神經(jīng)語言學(xué)和認(rèn)知語言學(xué)為基礎(chǔ)，綜合運用fMRI及事件相關(guān)電位(ERP)等技術(shù)精準(zhǔn)定位語言受損區(qū)域以實現(xiàn)精準(zhǔn)、靶向康復(fù)的方向發(fā)展。雖然目前對于失語癥的語言功能恢復(fù)機制，不同治療方式如何影響皮質(zhì)不同區(qū)域的激活仍存在很大爭議，但神經(jīng)電生理學(xué)、功能影像學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、腦功能重組等領(lǐng)域的快速發(fā)展，大腦相關(guān)語言功能區(qū)的分布將逐漸被探索和驗證，失語癥患者的康復(fù)方向亦將逐漸清晰。下一步，治療師可通過功能性語言評估(打電話，訂餐)，完善語言康復(fù)治療效果的判定方法，并且在語言治療過程中兼顧不同語種的共性與個性，使當(dāng)今國際的主流研究成果為我們所用，綜合考量不同訓(xùn)練手段的優(yōu)缺點來為失語癥患者尋找一條行之有效的康復(fù)之路。