王婷玉，丁 麗，劉芳容，賈 莉

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院門診部，重慶 400030

靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的護理操作之一。據(jù)統(tǒng)計，我國每年靜脈治療 50 億人次，85%的護士用于靜脈治療的工作時間超過75%[1]。靜脈治療在給患者帶來益處的同時，也存在風(fēng)險和安全隱患?？茖W(xué)、規(guī)范地進行靜脈治療對于保障患者安全至關(guān)重要。 2014 年5月1日在全國各級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS/T433-2013[2]，它是原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會第一次發(fā)布的護理操作規(guī)范，對于規(guī)范護理人員的技術(shù)操作、提高靜脈治療護理質(zhì)量起到重要的引領(lǐng)作用。腫瘤醫(yī)院靜脈治療與綜合醫(yī)院相比，有著靜脈治療療程長、化療等強刺激性藥物使用多、患者反復(fù)多次住院等特點。本研究通過對本院各病區(qū)靜脈治療的橫斷面調(diào)查，了解三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院護理人員對于靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 采用便利抽樣，于2019年11月14日9:00-12:00調(diào)查本院18個臨床科室33個病區(qū)靜脈治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)當(dāng)日住院單號床位的靜脈治療患者；(2)知情同意并能配合調(diào)查的患者。

1.2調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的靜脈治療橫斷面調(diào)查表進行調(diào)查。以WS/T433-2013[2]為基礎(chǔ)，經(jīng)查閱文獻和多位護理專家2次探討后設(shè)計完成。問卷由兩部分組成：(1)醫(yī)院整體靜脈治療護理現(xiàn)狀調(diào)查表，包括醫(yī)院床位數(shù)、當(dāng)日在院患者數(shù)、當(dāng)日靜脈治療人數(shù)、靜脈藥物配制環(huán)境、操作規(guī)范制度及職業(yè)防護的制度與落實等。(2)病區(qū)靜脈治療情況調(diào)查表，包括靜脈治療工具的選擇、輸液器及穿刺部位的選擇、藥物輸入種類、各種靜脈治療工具的維護情況、敷料固定、靜脈治療連接器具的使用、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥等。

1.3資料收集方法 抽調(diào)全院當(dāng)天在崗的28名靜脈治療小組成員和部分護士長，進行統(tǒng)一培訓(xùn)后，對全院2019年11月14日9:00-12:00單號床位靜脈治療患者進行普查并拍攝不規(guī)范狀況的照片，進行靜脈治療現(xiàn)狀分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件并進行邏輯檢錯，采用頻數(shù)或百分比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院整體靜脈治療護理現(xiàn)狀調(diào)查 本院為三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，編制床位1 498張。本院2010年成立靜脈治療小組，現(xiàn)有成員30名。自 2011年建立靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)以來，全院靜脈輸注腸外營養(yǎng)、抗腫瘤藥物及其他長期醫(yī)囑的藥物(除抗菌藥物及臨時醫(yī)囑外)100.00%在PIVAS進行配制。調(diào)查當(dāng)日單號床位患者共920例，靜脈治療患者為483例(52.50%)。

2.2靜脈治療工具使用情況 使用鋼針84例(17.39%)，靜脈留置針247例(51.14%)，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)76例(15.73%)，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)43例(8.90%)，靜脈治療港(PORT)33例(6.83%)。84例使用鋼針靜脈治療中，鋼針不合理使用59例(70.24%)，其中靜脈治療時間>4 h 13例，非單次靜脈治療37例，鋼針輸入營養(yǎng)液、血管活性藥物9例。

2.3輸液器選擇使用情況 483例靜脈治療患者中，選擇避光輸液器45例(9.32%)，非避光輸液器438例(90.68%)。PVC輸液器181例(37.47%)，非PVC輸液器302例(62.53%)。精密過濾輸液器190例(39.34%)，普通輸液器293例(60.66%)。

2.4藥物輸入種類 化療藥物61例(12.63%)，靜脈營養(yǎng)制劑108例(22.36%)，中藥制劑59例(12.22%)，血管活性藥物12例(2.48%)，脫水劑20例(4.14%)，血液制品4例(0.83%)，其他刺激性藥物10例(2.07%)，其他藥物209例(43.27%)。

2.5外周靜脈穿刺部位 靜脈治療以外周靜脈為主，共331例，使用率為68.53%。穿刺在關(guān)節(jié)部位44例(13.29%)，前臂100例(30.21%)，手背171例(51.66%)，下肢16例(4.83%)。

2.6導(dǎo)管維護 小夾子未夾閉7例，接頭內(nèi)有血跡7例。

2.7敷料固定與導(dǎo)管維護不規(guī)范 敷料固定與導(dǎo)管維護不規(guī)范126例，其中敷貼卷邊松動29例(23.02%)，敷貼內(nèi)有積血滲液19例(15.08%)，標(biāo)識無日期、簽名24例(19.05%)，敷貼上書寫日期28例(22.22%)，膠布遮蓋穿刺點12例(9.52%)，膠布纏繞過多14例(11.11%)。

2.8靜脈治療連接器具的使用 輸液器直接連接201例(41.61%)，無針連接(正壓接頭)87例(18.01%)，頭皮針連接肝素帽195例(40.37%)。直口輸液器222例(45.96%)，螺口輸液器261例(54.04%)。

2.9靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥 發(fā)生靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥18例，其中局部滲出5例，1級靜脈炎(穿刺部位發(fā)紅)10例，2級靜脈炎2例，堵管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.73%。

3 討 論

3.1鋼針使用有待規(guī)范，中心靜脈治療工具選擇比例有待提高 本次調(diào)查中，使用鋼針靜脈治療患者84例，占靜脈治療患者的17.39%，鋼針使用率低于重慶地區(qū)部分三甲醫(yī)院使用率(49.51%)；靜脈留置針靜脈治療247例(51.14%)，CVC 靜脈治療76例(15.73%)，PICC靜脈治療43例(8.90%)，PORT靜脈治療33例(6.83%)，CVC、PICC、PORT使用率高于重慶地區(qū)部分三甲醫(yī)院使用率[3]，可能與腫瘤為慢性消耗性疾病，靜脈輸入化療藥物，營養(yǎng)制劑等pH值過高或過低，滲透壓>600 mmol/L等相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，輸入化療藥物、靜脈營養(yǎng)制劑、脫水劑及其他刺激性藥物占41.20%；經(jīng)CVC、PICC、PORT靜脈治療占31.47%；部分需經(jīng)中心靜脈輸入的藥物仍從外周靜脈輸入，存在滲漏、靜脈炎等安全隱患。使用鋼針靜脈治療84例患者中，鋼針靜脈治療時間>4 h 13例，占鋼針靜脈治療的15.48%；非單次靜脈治療37例，占鋼針靜脈治療的44.05%，其他不符合鋼針靜脈治療條件9例。在不符合鋼針靜脈治療條件的59例中，鋼針輸入欖香烯、華蟾素、艾迪等中藥制劑25例，輸入10%KCl 10例。10%KCl滲透壓為600 mmol/L，健康人血漿滲透壓為280～320 mmol/L。10%KCl和欖香烯、華蟾素、艾迪等抗腫瘤中藥制劑對血管內(nèi)膜具有較強的刺激性[4]，經(jīng)鋼針靜脈輸入體內(nèi)后，因血流速度慢，不能較快將藥物稀釋，可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損而出現(xiàn)藥物性靜脈炎。鋼針靜脈治療操作簡單，成功率高，但存在活動受限、滲漏率高、不能保留、重復(fù)穿刺使患者痛苦等缺點，增加護理人員的工作量，甚至影響患者對醫(yī)院的信任度，增加護患糾紛，同時增加針刺傷發(fā)生率[5]。WS/T433-2013指出，一次性鋼針宜用于短期或單次給藥[2]。CVC、PICC、PORT因末端置于上腔靜脈中下1/3，上腔靜脈管徑20～30 mm,血流速度2 000～2 500 mL/min[6]，腐蝕性、刺激性的化療藥物、營養(yǎng)制劑等進入上腔靜脈后迅速被稀釋，減輕了對靜脈血管內(nèi)膜的刺激性，降低患者疼痛、靜脈炎、滲漏等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。在臨床靜脈治療前，應(yīng)根據(jù)治療方案、輸入藥物性質(zhì)、患者血管條件、患者意愿合理選擇靜脈治療工具，同時護理管理者應(yīng)采用健康教育專欄、工休會、網(wǎng)絡(luò)等多種形式對護士、患者及家屬進行安全靜脈治療理念、各種靜脈治療工具的優(yōu)勢與風(fēng)險的健康宣教，達到主動、安全靜脈治療。

3.2外周靜脈穿刺部位選擇存在較大風(fēng)險 本次調(diào)查中外周靜脈穿刺部位位于關(guān)節(jié)部位44例，占外周靜脈穿刺的13.29%；位于下肢16例，占外周靜脈穿刺的4.83%。本次調(diào)查的18例靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥中，有7例穿刺點在關(guān)節(jié)和下肢，占38.89%，其中滲出3例，穿刺點發(fā)紅4例。在關(guān)節(jié)部位穿刺既影響患者活動，也不便于固定，容易發(fā)生液體滲漏、腫脹、機械性靜脈炎等并發(fā)癥，還需要夾板等固定裝置或膠帶反復(fù)纏繞，影響護士對穿刺點有無滲液、發(fā)紅、感染、靜脈炎等并發(fā)癥的觀察，而且會因影響活動而降低患者對靜脈治療的依從性。反復(fù)在下肢進行穿刺易損傷血管內(nèi)膜，中晚期腫瘤患者體質(zhì)量下降明顯，長時間臥床使下肢血流速度減慢，發(fā)生血栓性靜脈炎和下肢靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險增大。護士在選擇外周靜脈穿刺部位時應(yīng)綜合評估患者病情、年齡、治療方案、靜脈治療持續(xù)時間、血管條件、穿刺部位局部情況，避開局部神經(jīng)、已損傷部位及新穿刺過的靜脈的下部位、關(guān)節(jié)部位，成人避免在下肢反復(fù)靜脈穿刺。有上腔靜脈壓迫綜合征、雙上肢血管手術(shù)史、雙乳腺癌根治術(shù)史等的患者可行大腿大隱靜脈超聲引導(dǎo)下PICC置管。此外，應(yīng)加大對護士穿刺部位選擇的培訓(xùn)和質(zhì)量檢查、督查力度。

3.3深靜脈導(dǎo)管維護、留置針固定有待改進 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敷貼卷邊松動29例，敷貼內(nèi)有積血滲液19例，標(biāo)識無日期、簽名24例，在敷貼上書寫日期28例，膠布遮蓋穿刺點12例，膠布纏繞過多14例，占靜脈治療總例數(shù)的26.09%(126/483)。導(dǎo)管維護對于保證導(dǎo)管局部的無菌狀態(tài)、減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、延長導(dǎo)管使用時間具有重要意義。按照WS/T433-2013要求，固定穿刺針的敷料外應(yīng)注明維護者姓名、日期，若穿刺部位發(fā)生滲血或滲液時應(yīng)立即更換敷料，穿刺部位敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換，肝素帽或無針接頭內(nèi)有血跡殘留應(yīng)立即更換[2]。本調(diào)查結(jié)果說明本院臨床實際深靜脈導(dǎo)管維護現(xiàn)狀與國家規(guī)范還有一定差距。本次調(diào)查中，小夾子未夾閉7例，接頭內(nèi)有血跡7例。有文獻報道，將留置針延長管夾子夾在延長管起始部位，能降低留置針堵管發(fā)生率[7]。WS/T433-2013規(guī)定，延長管U行固定能減少回血，降低留置針堵管的發(fā)生，膠布纏繞過多不利于護理人員觀察穿刺點局部情況，殘膠過多也影響清潔、消毒和美觀[2]。臨床工作中應(yīng)注重細(xì)節(jié)管理，提升靜脈治療安全性。

3.4靜脈治療并發(fā)癥以靜脈炎發(fā)生率最高 2016年美國靜脈治療護理學(xué)會將穿刺部位發(fā)紅歸為1級靜脈炎。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)的靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥中，靜脈炎(1級靜脈炎及2級靜脈炎)發(fā)生率占66.67%，靜脈炎中以1級靜脈炎發(fā)生率最高。靜脈炎的發(fā)生可能與腫瘤患者治療療程長、反復(fù)使用化療藥致血管條件差、食欲差、進食少需反復(fù)輸注靜脈高營養(yǎng)藥物等有關(guān)外，還可能與靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管型號不當(dāng)、導(dǎo)管留置時間過長、導(dǎo)管維護不當(dāng)、消毒液未干等因素有關(guān)[8]。因此，應(yīng)于穿刺前評估治療方案、血管條件、患者配合程度和經(jīng)濟狀況選擇穿刺工具，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生原則，提高穿刺技術(shù)，妥善固定，及時進行健康教育；根據(jù)藥物性質(zhì)和靜脈治療時間、頻率、用量等選擇穿刺部位，使用中密切觀察穿刺部位及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，并及時處理，避免靜脈炎加重。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)資料顯示，按照WS/T433-2013要求，本院還存在鋼針使用不規(guī)范、部分刺激性藥物仍使用留置針輸入、外周靜脈穿刺部位不合理、中心靜脈導(dǎo)管維護不規(guī)范等情況，有待持續(xù)改進。本院靜脈治療小組成員作為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)隊伍，需對全體護理人員進行腫瘤藥物治療及腫瘤患者血管特點、靜脈治療工具、部位選擇及使用、管理規(guī)范等進行培訓(xùn)，全方位、多角度開展靜脈治療安全理念的宣教工作、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥、靜脈治療相關(guān)產(chǎn)品的宣傳[9]，從而推動靜脈治療安全理念的推廣，加強以上環(huán)節(jié)醫(yī)護一體化的質(zhì)量控制，落實患者健康教育，加大督查力度，持續(xù)改進，提升靜脈治療質(zhì)量，確保患者靜脈治療安全。